Nomor : FR-PK3-RM-05-04

Revisi : 0
CHECKLIST AUDIT INTERNAL SMK3 Tanggal : 124-12-2023
Halaman : 1 dari 42

Tanggal: 24 Desember 2023 Lead Auditor: Christian Frist Gordon (Kelompok 3)

Cakupan tempat audit: PT. SAROHA TRANSPORT ABADI Anggota Auditor : Novarina Sihombing, Yogi, Beriman P. Harefa, Masvita, Budi
Corrective Action &
Laporan Audit
Preventif Action
(Finding Report/ NCR)
(CAPA)
Kategori
Manual &
No. Kriteria Kriteria/ Standar Rekaman Lokasi

Obs.
Satisfy

Major

Minor
Prosedur
Temuan Kesesuaian & Ketidaksesuaian
(Conformity & Non Conformance Findings)

1. 1.3.1 Tinjauan terhadap penerapan SMK3 Manual Daftar PT. Saroha Prosedur-prosedur yang ada telah dilengkapi 
meliputi kebijakan, perencanaan, SMK3 Dok. Manual Transport pemenuhan persyaratan K3 dan persyaratan
pelaksanaan, pemantauan dan No: SMK3L Abadi lain termasuk peraturan, standar, pedoman
evaluasi telah dilakukan, dicatat dan STA/K3L/M dan teknis dll.
didokumentasikan AN/01. Prosedur
K3L
SOP
Peraturan
dan
Perundanga
n dan
Persyaratan
Lain, Dok.
No.
SAT/HSE/SO
P/10

2. 1.4.1 Keterlibatan dan penjadwalan Manual Daftar PT. Saroha Tidak ditemukan penjadwalan dan dokumentasi 
konsultasi tenaga kerja dengan wakil SMK3 Dok. Manual Transport konsultasi tenaga kerja dengan wakil
perusahaan didokumentasikan dan No: SMK3L Abadi perusahaan, meskipun hal tersebut sudah
disebarluaskan keseluruh tenaga kerja STA/K3L/M dan tertuang di Manual SMK3 Dok. No:
AN/01. Prosedur STA/K3L/MAN/01.
SOP K3L SOP SAT/HSE/SOP /14 Komunikasi, Pasrtisipasi
SAT/HSE/SO dan Konsultasi K3L
 P /14

Laporan Audit
(Finding Report/ NCR)
Kategori
Manual &

Obs.
No. Kriteria Kriteria/ Standar Rekaman Lokasi

Satisfy

Major

Minor
Prosedur Temuan Kesesuaian & Ketidaksesuaian
(Conformity & Non Conformance Findings)
Corrective Action
& Preventif Action
(CAPA)
1. 1.3.1 Tinjauan terhadap penerapan SMK3 Manual Daftar PT. Prosedur-prosedur yang ada telah dilengkapi 
meliputi kebijakan, perencanaan, SMK3 Dok. Manual Saroha pemenuhan persyaratan K3 dan persyaratan
pelaksanaan, pemantauan dan No: SMK3L Transport lain termasuk peraturan, standar, pedoman
evaluasi telah dilakukan, dicatat dan STA/K3L/M dan Abadi teknis dll.
didokumentasikan AN/01. Prosedur
K3L
SOP
Peraturan
dan
Perundanga
n dan
Persyaratan
Lain, Dok.
No.
SAT/HSE/SO
P/10

3. 1.4.3 Perusahaan telah membentuk P2K3 Manual Bagan PT. P2K3 sudah terorganisir dengan baik 
sesuai dengan peraturan SMK3 Dok. Organisas Saroha sebagaimana terdapat dalam Bagan Organisasi
No: i Transport Bagian/Seksi K3
STA/K3L/M Bagian/S Abadi
AN/01 e ksi K3
SOP
SAT/HSE/SO
P /07

No. Kriteria Kriteria/ Standar Manual & Rekaman Lokasi Laporan Audit Corrective Action
Prosedur (Finding Report/ NCR) & Preventif Action
Temuan Kesesuaian & Ketidaksesuaian Kategori (CAPA)
 Obs.
Satisfy

Major

Minor
(Conformity & Non Conformance Findings)

1. 1.3.1 Tinjauan terhadap penerapan SMK3 Manual Daftar PT. Prosedur-prosedur yang ada telah dilengkapi 
meliputi kebijakan, perencanaan, SMK3 Dok. Manual Saroha pemenuhan persyaratan K3 dan persyaratan
pelaksanaan, pemantauan dan No: SMK3L Transport lain termasuk peraturan, standar, pedoman
evaluasi telah dilakukan, dicatat dan STA/K3L/M dan Abadi teknis dll.
didokumentasikan AN/01. Prosedur
K3L
SOP
Peraturan
dan
Perundanga
n dan
Persyaratan
Lain, Dok.
No.
SAT/HSE/SO
P/10

4. 6.1.3 Terdapat prosedur atau petunjuk Manual IBPR- PT. Identifikasi, Penilaian dan pengfendalian resiko 
kerja yang terdokumentasi untuk SMK3 Dok. HIRAC Saroha sudah tertuang di HIRARC
mengendalikan risiko yang No: Transport
teridentifikasi dan dibuat atas dasar STA/K3L/M Abadi
masukan dari personil yang kompeten AN/01
serta tenaga kerja yang terkait dan SOP
disahkan oleh orang yang berwenang Identifikasi
di perusahaan. Bahaya,
Penilaian
dan
Pengendali
a n Resiko
SAT/HSE/SO

No. Kriteria Kriteria/ Standar Manual & Rekaman Lokasi Laporan Audit Corrective Action
Prosedur (Finding Report/ NCR) & Preventif Action
Temuan Kesesuaian & Ketidaksesuaian Kategori (CAPA)
 Obs.
Satisfy

Major

Minor
(Conformity & Non Conformance Findings)