No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 1 dari 9
Informasi Bahaya (Hazard)
Lengkapi hal berikut untuk setiap
langkah tugas (task step):
Tandai semua
Tulis potensi bahaya
Pekerja yang langkah kerja yang
Bagaimana anggota team kerja dapat mengalami Pekerja yang dianggap kritis
cedera serius atau fatal saat melakukan langkah bertanggung
Langkah-langkah Tugas (Task ini? bertanggung jawab dimana Pekerjaan
Safeguard/Mitigasi jawab untuk HARUS dihentikan
steps) sesuai urutan Dapatkah bahaya terkait langkah ini untuk pelaksanaan
verifikasi jika pelaksanaannya
mengakibatkan kerusakan aset? Bagaimana? safeguard
Dapatkah bahaya terkait langkah ini
safeguard tidak sesuai dengan
mengakibatkan tumpahan (loss of containment)? rencana.
Bagaimana?
Tuliskan potensi benda jatuh terkait dengan
langkah ini.
1. Melakukan pengukuran 1.1 Gravitasi 1.1.1 Meletakkan stopper dan
dan marking pada pipa Material jatuh, menggelinding memastikan material tidak
mudah bergeser ketika
diukur dan diberi tanda
1.1.2 Meletakkan material pada
tempat yang rata Crew PM CoW
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 2 dari 9
2.3 Kimia 2.3.1 Melakukan pemeriksaan
Kebocoran tabung O2 atau tabung sebelum memulai
acetylene pekerjaan
2.3.2 Menempatkan tabung pada
posisi tegak dan terikat
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 4 dari 9
6. Membersihkan hasil 6.1 Mekanika 6.1.1 Menggunakan mesin
pengelasan Batu gerinda pecah gerinda yang dilengkapi
menggunakan wire dengan cover
brush/gerinda 6.1.2 Memastikan peralatan
kerja yang digunakan lolos
inspeksi
6.1.3 Pastikan RPM gerinda
lebih kecil daripada batu
gerinda
6.1.4 Gunakan PPE yang sesuai
dengan pekerjaan
Crew PM CoW
6.2 Listrik 6.2.1 Lakukan pemeriksaan
Terkena arus listrik peratalatan sebelum
melakukan pekerjaan
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 5 dari 9
Diskusikan dan tuliskan potensi kejadian dan kondisi yang memicu dilakukannya Stop Work Authority.
Diskusikan dan tuliskan faktor yang mempengaruhi kinerja yang dapat berdampak pada penyelesian pekerjaan dengan selamat.
(seperti modus kinerja/performance mode, keadaan mental/mental state, jebakan kesalahan/error traps, dll.)
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 6 dari 9
Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA
Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:
Dalam hal Person Managing Control of Work berganti, Person Managing Control of
Work yang baru harus menandatangani JSA ini:
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 7 dari 9
Diskusi Penyelesaian Pekerjaan & Lesson Learn
Diskusikan dan tuliskan hal berikut:
Apa saja hal-hal yang telah berjalan dengan baik?
Apa saja peluang perbaikan (seperti penggunaan prosedur tambahan, langkah kerja yang terlewatkan, bahaya yang terlewatkan, persetujuan yang terlupakan, dll.)?
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 8 dari 9
Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA
Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 9 dari 9