ANALISA KESELAMATAN KERJA/ JOB SAFETY ANALYSIS

WORK ACTIVITY (JOB):
WORK TEAM:
CRITICAL QUESTIONS:
Persiapan Tanah Dasar (sub grade) dan Provoling test JSA No. HSE/ JSA/ XXX/X/XXXX
JSA PREPARED BY:
SEM
Everyone Ready/Capable To Work?  Potential Spill/Gas Release Addressed?  Worst Case Discussed? 

Informasi Bahaya (Hazard)

Lengkapi hal berikut untuk setiap langkah
tugas (task step): Tandai semua
 Tulis potensi bahaya langkah kerja
 Bagaimana anggota team kerja dapat yang dianggap
Pekerja yang
mengalami cedera serius atau fatal saat Pekerja yang kritis dimana
bertanggung
melakukan langkah ini? bertanggung Pekerjaan
Langkah-langkah Tugas jawab untuk
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini Safeguard/ Mitigasi jawab untuk HARUS
(Task steps) sesuai urutan pelaksanaan
mengakibatkan kerusakan aset? verifikasi dihentikan jika
safeguard/
Bagaimana? safeguard pelaksanaannya
Mitigasi
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini tidak sesuai
mengakibatkan tumpahan (loss of dengan
containment)? Bagaimana? rencana.
 Tuliskan potensi benda jatuh terkait
dengan langkah ini.
Langkah 1:
(PRE-TRIP INSPECTION) - Kerusakan pada komponen alat yang - Lakukan pemeriksaan alat sebelum di - Pemimpin/ - Pemimpin/
Persiapan Area kerja, dan digunakan. operasikan dengan benar (pre-trip Pelaksana Pelaksana
Peralatan yang - Menggunakan alat yang rusak dapat inspection). Kerja Kerja
dibutuhkan. menyebabkan - Jika ada kerusakan segera laporkan ke Lapangan. Lapangan.
terbalik/menabrak/terperosok dan pimpinan kerja di lapangan/HSE dan - Petugas
mencederai operator dan orang lain. Mekanik untuk perbaikan. HSE.
- Dapat menyebabkan kerusakan alat - Jangan operasikan alat selama dalam
menjadi parah. kondisi rusak/ masih dalam perbaikan.
Ingat!! Kerusakan kecil dapat menjadi
kerusakan besar dan fatal jika di abaikan.

Halaman 7 dari 7
Langkah 2:
A. Pembentukan - Semua pekerja yang terlibat dalam
persiapan tanah dasar - Pekerja tertabrak alat berat atau pekerjaan harus mendapat briefing
(sub grade) kendaraan di sekitar area sub grade. keselamatan kerja dan penjelasan
- Gangguan pernafasan ketika kondisi rencana kerja - Pemimpin / - Pemimpin/
lapangan berdebu. - Semua pekerja yang terlibat dalam Pelaksana Pelaksana
A.1.Staking out persiapan - Bahaya dehidrasi akibat cuaca panas pekerjaan harus dilengkapi dengan APD Kerja Kerja
tanah dasar. - Pengukuran tidak akurat wajib. - Semua Lapangan.
- Kepadatan tanah tidak sesuai standar - Dalam kondisi berdebu, gunakan Pekerja - Petugas
mutu masker debu untuk menghindari Subgrade HSE.
A.2. Pembentukan gangguan pernafasan. - Petugas
Subgrade - Lakukan lokalisir daerah subgrade pengawas
dengan pemasangan barrier dan safety mutu
line
A.3. Pemadatan Subgrade - Bentuk permukaan sub grade sesuai
dengan gambar kerja yang disetujui
- Lakukan pemadatan permukaan
A.4. Staling out ulang subgrade sesuai dengan standar yang
setelah subgrade ditetapkan. Petugas pengawas mutu
terbentuk
memantau pekerjaan dan menentukan
metode pemadatan subgrade.
Pastikan persediaan air minum yang cukup
di lokasi kerja.

Halaman 7 dari 7
Langkah 3:
B. Provoling Test - Lokalisir area test provoling dengan
pemasangan barrier atau safety line
- Dump truck melintasi jalur provoling
B.1.Dump Truck - Pekerja tertabrak dump truck. test yang telah di tentukan. - Pemimpin / - Pemimpin/
bermuatan melintasi jalur - Kepadatan tanah tidak sesuai standar - Bila terdapat keadaan subgrade yang Pelaksana Pelaksana
subgrade mutu berubah setelah dilintasi dump truck, Kerja Kerja
segera lakukan perbaikan dengan - Semua Lapangan.
meratakan dan memadatkan kembali Pekerja - Petugas
B.2. Perbaikan subgrade sub grade tersebut. Subgrade HSE.
- Petugas pengawas mutu mengawasi Petugas
dan memantau jalannya test provoling. pengawas
B.3. Pengujian mutu Setelah test provoling mendapatkan mutu
hasil yang baik, lakukan uji kepadatan
( sand cone )

Halaman 7 dari 7
 KOLOM REVISI
(ANALISA KESELAMATAN KERJA/ JOB SAFETY ANALYSIS)
Informasi Bahaya (Hazard)
Lengkapi hal berikut untuk setiap langkah
tugas (task step): Tandai semua
 Tulis potensi bahaya langkah kerja
 Bagaimana anggota team kerja dapat yang dianggap
Pekerja yang
mengalami cedera serius atau fatal saat Pekerja yang kritis dimana
bertanggung
melakukan langkah ini? bertanggung Pekerjaan
Langkah-langkah Tugas jawab untuk
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini safeguard/ Mitigasi jawab untuk HARUS
(Task steps) sesuai urutan pelaksanaan
mengakibatkan kerusakan aset? verifikasi dihentikan jika
safeguard/
Bagaimana? safeguard pelaksanaannya
Mitigasi
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini tidak sesuai
mengakibatkan tumpahan (loss of dengan
containment)? Bagaimana? rencana.
 Tuliskan potensi benda jatuh terkait
dengan langkah ini.

Halaman 7 dari 7
Lokasi Kerja: Perusahaan: JSA No. : Tanggal: Rev: 0
- STA XX + XXX PT. HUTAMA KARYA HSE/ JSA/ -/X/201X XX XX XXXX
INFRASTRUKTUR
Deskripsi Tugas: Proyek:
Persiapan Tanah Dasar (sub grade) dan Provoling test Pembangunan Jalan Tol Trans Sumatera Pekanbaru – Dumai Seksi 2
Alat Pelindung Diri yang diperlukan: Dalam Keadaan Darurat
- Helm Safety, Rompi, Sepatu Safety. Hubungi:
Perkakas yang diperlukan: Company Rep: Telp #:
HKI HSE Reps. 0811-7711-078
Peralatan yang diperlukan:
- Motor Grader
- Vibro Compactor
- Dump Truck

Permit/ Prosedur yang diperlukan: Emergency Responder: Telp #:

- IK Pengoperasian Motor Grader 0812 6704 137
- IK Pengoperasian Vibro Compactor
- IK Pengoperasian Dump Truck

POTENSI BAHAYA UMUM

Terpeleset, tersandung, jatuh Permukaan Panas/Dingin Binatang Berbisa/Serangga

Titik Jepit (Pinch point) Cuaca Ekstrim Bising

Kurang Pencahayaan Permukaan jalan/tempat kerja yang tidak rata Getaran

Mengangkat/membungkuk/memutar/meregang Bagian peralatan yang bergerak/ berputar Lalu lintas kendaraan

Halaman 7 dari 7
 KOLOM TANDATANGAN
(ANALISA KESELAMATAN KERJA/ JOB SAFETY ANALYSIS)
Revisi Nama& Tanda Tangan: Revisi Nama & Tanda Tangan: Revisi Nama & Tanda Tangan:
Penyusun JSA (HSE MS & Team):
0 I II

Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Revisi Nama& Tanda Tangan: Revisi Nama & Tanda Tangan: Revisi Nama & Tanda Tangan:
JSA diperiksa/ dikaji oleh (PSMK3L):
0 I II

Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Revisi Nama& Tanda Tangan: Revisi Nama & Tanda Tangan: Revisi Nama & Tanda Tangan:
Persetujuan JSA oleh (Pemimpin Kerja
0 I II
Lapangan MS):

Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Revisi Nama& Tanda Tangan: Revisi Nama & Tanda Tangan: Revisi Nama & Tanda Tangan:
Diketahui oleh (Site Manager Proyek MS):
0 I II

Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Halaman 7 dari 7