ANALISA KESELAMATAN KERJA/ JOB SAFETY ANALYSIS

WORK ACTIVITY (JOB):
WORK TEAM:
CRITICAL QUESTIONS:
California Bearing Ratio (CBR) Test JSA No. HSE/ JSA/ XXX/X/XXXX
JSA PREPARED BY:
SEM
Everyone Ready/Capable To Work?  Potential Spill/Gas Release Addressed?  Worst Case Discussed? 

Informasi Bahaya (Hazard)

Lengkapi hal berikut untuk setiap langkah
tugas (task step): Tandai semua
 Tulis potensi bahaya langkah kerja
 Bagaimana anggota team kerja dapat yang dianggap
Pekerja yang
mengalami cedera serius atau fatal saat Pekerja yang kritis dimana
bertanggung
melakukan langkah ini? bertanggung Pekerjaan
Langkah-langkah Tugas jawab untuk
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini Safeguard/ Mitigasi jawab untuk HARUS
(Task steps) sesuai urutan pelaksanaan
mengakibatkan kerusakan aset? verifikasi dihentikan jika
safeguard/
Bagaimana? safeguard pelaksanaannya
Mitigasi
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini tidak sesuai
mengakibatkan tumpahan (loss of dengan
containment)? Bagaimana? rencana.
 Tuliskan potensi benda jatuh terkait
dengan langkah ini.
Langkah 1:
(PRE-TRIP INSPECTION) - Kerusakan pada komponen alat yang - Lakukan pemeriksaan alat sebelum - Pemimpin/ - Pemimpin/
Persiapan Area kerja, dan digunakan. di operasikan dengan benar (pre-trip Pelaksana Pelaksana
Peralatan yang - Menggunakan alat yang rusak dapat inspection). Kerja Kerja
dibutuhkan. menyebabkan - Jika ada kerusakan segera laporkan Lapangan. Lapangan.
terbalik/menabrak/terperosok dan ke pimpinan kerja di lapangan/HSE - Petugas
mencederai operator dan orang lain. dan Mekanik untuk perbaikan. HSE.
- Dapat menyebabkan kerusakan alat - Jangan operasikan alat selama
menjadi parah. dalam kondisi rusak/ masih dalam
perbaikan.
- Ingat!! Kerusakan kecil dapat
menjadi kerusakan besar dan fatal
Halaman 7 dari 7
 jika di abaikan.
Langkah 2:
A. Pemasangan alat CBR - Pekerja tertabrak alat berat atau - Semua pekerja yang terlibat dalam
kendaraan di sekitar area test. pekerjaan harus mendapat briefing
- Gangguan pernafasan ketika kondisi keselamatan kerja dan penjelasan
A.1. Melakukan test CBR lapangan berdebu. rencana kerja - Pemimpin / - Pemimpin/
- Bahaya dehidrasi akibat cuaca panas - Semua pekerja yang terlibat dalam Pelaksana Pelaksana
- Pengukuran tidak akurat pekerjaan harus dilengkapi dengan Kerja Kerja
- Daya dukung tanah tidak sesuai standar APD wajib. - Quality Lapangan.
mutu - Dalam kondisi berdebu, gunakan Control - Petugas
masker debu untuk menghindari - Petugas HSE.
gangguan pernafasan. pengawas
- Lakukan lokalisir daerah CBR test mutu
dengan pemasangan rambu atau
safety cone
- Bentuk permukaan sub grade sesuai
dengan gambar kerja yang disetujui
- Lakukan pemadatan permukaan
subgrade sesuai dengan standar
yang ditetapkan. Petugas pengawas
mutu memantau pekerjaan dan
menentukan metode pemadatan
subgrade.
- Pastikan persediaan air minum yang
cukup di lokasi kerja.

Langkah 3:
B. Pengujian Mutu - Pemimpin / - Pemimpin/
Pelaksana Pelaksana
- Daya dukung tanah tidak sesuai standar - Petugas pengawas mutu mengawasi Kerja Kerja
B.1. Pengujian mutu mutu dan memantau jalannya test CBR. Petugas Lapangan.
pengawas Petugas HSE.
mutu
-

Halaman 7 dari 7
 Informasi Bahaya (Hazard)
Lengkapi hal berikut untuk setiap langkah
tugas (task step):
 Tulis potensi bahaya Tandai semua
 Bagaimana anggota team kerja dapat
- Pekerja yang langkah kerja
mengalami cedera serius atau fatal saat Pekerja yang yang dianggap
bertanggung
melakukan langkah ini? bertanggung kritis dimana
Langkah-langkah Tugas jawab untuk
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini - Safeguard/ Mitigasi jawab untuk
(Task steps) sesuai urutan pelaksanaan Pekerjaan
mengakibatkan kerusakan aset? verifikasi HARUS
safeguard/
Bagaimana? safeguard dihentikan jika
Mitigasi
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini
pelaksanaannya
mengakibatkan tumpahan (loss of tidak sesuai
containment)? Bagaimana? dengan
Tuliskan potensi benda jatuh terkait dengan rencana.
langkah ini.
Langkah 1:
(PRE-TRIP INSPECTION) - Kerusakan pada komponen alat yang - Lakukan pemeriksaan alat sebelum Pemimpin/ - Pemimpin/
Persiapan Area kerja, dan digunakan. di operasikan dengan benar (pre-trip Pelaksana Pelaksana
Peralatan yang - Menggunakan alat yang rusak dapat inspection). Kerja Kerja
dibutuhkan. menyebabkan - Jika ada kerusakan segera laporkan Lapangan. Lapangan.
terbalik/menabrak/terperosok dan ke pimpinan kerja di lapangan/HSE - Petugas
mencederai operator dan orang lain. dan Mekanik untuk perbaikan. HSE.
- Dapat menyebabkan kerusakan alat - Jangan operasikan alat selama -
menjadi parah. dalam kondisi rusak/ masih dalam
perbaikan.
- Ingat!! Kerusakan kecil dapat
menjadi kerusakan besar dan fatal
jika di abaikan.

Halaman 7 dari 7
 KOLOM REVISI
(ANALISA KESELAMATAN KERJA/ JOB SAFETY ANALYSIS)
Langkah-langkah Tugas Informasi Bahaya (Hazard) safeguard/ Mitigasi Pekerja yang Pekerja yang Tandai semua
(Task steps) sesuai urutan Lengkapi hal berikut untuk setiap langkah bertanggung bertanggung langkah kerja
tugas (task step): jawab untuk jawab untuk yang dianggap
 Tulis potensi bahaya pelaksanaan verifikasi kritis dimana
 Bagaimana anggota team kerja dapat safeguard/ safeguard Pekerjaan
mengalami cedera serius atau fatal saat Mitigasi HARUS
melakukan langkah ini? dihentikan jika

Halaman 7 dari 7
  Dapatkah bahaya terkait langkah ini
mengakibatkan kerusakan aset?
Bagaimana? pelaksanaannya
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini tidak sesuai
mengakibatkan tumpahan (loss of dengan
containment)? Bagaimana? rencana.
 Tuliskan potensi benda jatuh terkait
dengan langkah ini.

Lokasi Kerja: Perusahaan: JSA No. : Tanggal: Rev: 0

- STA XX + XXX PT. HUTAMA KARYA HSE/ JSA/ XXX/X/XXXX XX XX XXXX
INFRASTRUKTUR
Deskripsi Tugas: Proyek:
California Bearing Ratio (CBR) Test Pembangunan Jalan Tol Trans Sumatera Pekanbaru – Dumai Seksi 2
Alat Pelindung Diri yang diperlukan: Dalam Keadaan Darurat
- Helm Safety, Rompi, Sepatu Safety. Hubungi:
Perkakas yang diperlukan: Company Rep: Telp #:
Halaman 7 dari 7
 - Dongkrak CBR HKI HSE Reps. 0811-7711-078
- Proving Ring
- Plat Baja
Peralatan yang diperlukan:
- Dump Truck
- Alat Berat
- Arloji / Dial Pengukur Penetrasi
Permit/ Prosedur yang diperlukan: Emergency Responder: Telp #:
- IK Penggunaan Alat Kerja Paramedic 0812-7535-0931
- IK Pemeriksaan Ketelitian Alat
- IK Pengelolaan Transportasi dan Lalin

POTENSI BAHAYA UMUM

Terpeleset, tersandung, jatuh Permukaan Panas/Dingin Binatang Berbisa/Serangga

Titik Jepit (Pinch point) Cuaca Ekstrim Bising

Kurang Pencahayaan Permukaan jalan/tempat kerja yang tidak rata Getaran

Mengangkat/membungkuk/memutar/meregang Bagian peralatan yang bergerak/ berputar Lalu lintas kendaraan

KOLOM TANDATANGAN
(ANALISA KESELAMATAN KERJA/ JOB SAFETY ANALYSIS)
Revisi Nama& Tanda Tangan: Revisi Nama & Tanda Tangan: Revisi Nama & Tanda Tangan:
Penyusun JSA (HSE MS & Team):
0 I II

Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Halaman 7 dari 7
 Revisi Nama& Tanda Tangan: Revisi Nama & Tanda Tangan: Revisi Nama & Tanda Tangan:
JSA diperiksa/ dikaji oleh (PSMK3L):
0 I II

Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Revisi Nama& Tanda Tangan: Revisi Nama & Tanda Tangan: Revisi Nama & Tanda Tangan:
Persetujuan JSA oleh (Pemimpin Kerja
0 I II
Lapangan MS):

Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Revisi Nama& Tanda Tangan: Revisi Nama & Tanda Tangan: Revisi Nama & Tanda Tangan:
Diketahui oleh (Site Manager Proyek MS):
0 I II

Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Halaman 7 dari 7