JAMBARAN TIUNG BIRU

UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 1 of 6
Health Safety Security Environment

: Catatan:
No. Registrasi JSA JTB/JSA/TPI/ /19/ Setiap ada perubahan pekerja, kondisi area kerja, metode kerja, peralatan
Closed : kerja, dan / atau material, JSA harus diperbarui. Registrasi terhadap
Status : Continue :JTB/JSA/TPI/ /19/ perubahan JSA harus dilakukan sekurang-kurangnya setiap minggu
Perusahaan : PT Total Persada Indonesia Disiapkan Oleh Direview Oleh Diverifikasi Oleh Disetujui Oleh
Proyek : JambaranTiungBiru (JTB) Supervisor/Work Leader Superintendent Konstruksi Koor. HSE / Koor. Safety GSI / CM / SM
Area
:
TANDA TANGAN
Tanggal Penerbitan
Pertama :
NAMA

Aktivitas Pekerjaan : PEMASANGAN TOILET PORTABLE

APD WAJIB : Kacamata Safety Masker Debu / Las Coverall Helm Safety Sepatu Safety
Goggles/ Faceshield Masker Filter-Catridge Sarung Tangan SCBA/SABA Earplug/Earmuff

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
1 Mobilisasi portable toilet ke Bahaya fisika Tertabrak Cidera pada tubuh 3 4 M  Pada saat masuk area harus 2 4 M
area Terguling di kawal supaya tiak salah
tertimpa material penempatan
 Pastikan akses assessment
ulang sebelum mobilisasi di
laksanakan
 Flagman selalu siaga dan
mengarahkan lalu lintas yang
akan di lewati
 Pada saat berjalan area project
harus 20 km/jam
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 2 of 6
Health Safety Security Environment

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
2 Penurunan portable toilet Bahaya Fisika Posisi kerja salah Mudah lelah, 3 4 M • Pastikan sebelum bekerja APD 2 4 M
dengan manual (di area yang Saraf Terjepit mandatory harus di pakai
akan di tempati toilet) dengan benar
• Pastikan pekerja harus yang
sudah terlatih dalam angkat
mengangkat beban berat
• Saling koordinasi pada saat
akan di angkat
Ergonomis Tidak terlallu merunduk Sakit punggung 3 4 M  Posisikan badan dan lengan 2 4 M
Tidak fokus terhadap area Sakit kepala senyaman mungkin
jongkok kram  Lakukanpenggantian personel

- Heal stress ( kekurangan Dehidrasi Hilangnya kosentrasi Collapse dan pingsan 3 4 M  Perbanyak minum air minum 2 4 M
konsumsi air minum )  Beristirahat jika kelelahan

3 Penggalian dan Pengurukan / Bahaya fisik Tertabrak cidera pada anggota 3 4 M • Dipastikantidakadapekerjalain 2 4 M
perataan tanah tempat toilet tubuhhinggakematian yang
terkena swing excavator
septic tank denga nalat berat tidakberkepentinganmasuk
(excavator) area.
• signalmanselalu
mengawasijalannyapergerakan
alatberat.
• Membuat JSA, dan seluruh
pekerja sudah mengikuti HSE
Induction dan Training matrix
• Seluruh pekerja menggunakan
APD wajib
• Gunakansfety gloves saat
bekerja
4 Menyambung pipa PVC toilet Bahaya fisik Tergores Cidera pada tubuh 3 2 M • Gunakan metode kerja yang 2 2 L
dari toren ke toilet benar dan hati-hati
tertusuk
• Koordinasi kerja yang baik
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 3 of 6
Health Safety Security Environment

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
terutama saat pengangkatan
material
• Gunakan safety shoes dan
safety gloves dan pastikan
lokasi kerja aman
5 Memasang torent pada Bahaya fisik Terimpa torent Cidera pada tubuh 3 2 M  Perhatikan aspek ergonomi 2 2 L
tempatnya terkilir ketika melakukan
pengangkatan
 Pastikanbebanangkat per-
pekerja tidak lebihd ari 1/3
beratbadan
- Heal stress ( kekurangan Dehidrasi Hilangnya kosentrasi Collapse dan pingsan 3 4 M  Perbanyak minum air minum 2 2 M
konsumsi air minum )  Beristirahat jika kelelahan

6 Housekeeping area Gravitasi Terperosok cidera pada anggota 3 2 M • Pastikan akses dalam kondisi 2 2 L
tubuh aman
• Gunakan APD wajib

Ergonomi Terkilir Cidera 3 2 M • Bekerja dengan posisi yang 2 2 L

benar
• Pekerja mengerti dan
memahami ergonomi
• Gunakan APD Wajib

Risk Rangking (RR) Recommendation Action

Severity / consequence Tingkat Risiko TindakanPengendalian
Probability (PR) x =
Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control
Frequent =5 Catastrophic = 5 19-25 Extreme high E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi
Probable = 4 Major = 4 13-18 High H= 3+4+5 2= Substitusi
Occasional = 3 Moderate / serious = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= REKIND technik
Unlikely = 2 Minor = 2 1-5 low L=5 4= Administrasi
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 4 of 6
Health Safety Security Environment

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
Improbable = 1 Negligible = 1 5=APD

Note : * : Tanpa control

*): Dengan control
SistemPembobotanPadaProbabilitas

SistemPerlindungan Pemeriksaan&Pemeliharaan KemampuanPersonel

(SP) (PP) (KP)
NilaiResik Frek. Pekerjaan Past Accident
o ( FP ) ( PA )
Prosedur SaranaProteksi Fungsi Inspeksi Tindaklanjut Job. K3L

Sesekaliterjadi> 1 th Sesekaliterjadi> 1 Sesuai

1 Ada Baik Rutin Ada Baik Baik
(Jarang) th(Jarang) standard
Sesekalidalam 1 bln - 1 Sesekalidalam 1 bln - 1 Sesuai
2 Tidakada Baik Tidakrutin Ada Baik Kurang
th (Tidakbiasa) th (Tidakbiasa) standard
Sesekalidalam 1 mgg - Sesekalidalam 1 mgg - 1 Tidakada /
3 Ada Baik Rutin Tidak Ada Baik TidakTahu
1bln (Kadang-kadang) bln(Kadang-kadang) tidak standard
Sesekalidalam 1 hr - 1 Sesekalidalam 1 hr – TdkSesuai Tidakberfun
4 Ada Pernah / ada Tidak Ada Kurang Kurang
mgg (Sering) 1minggu (Sering) standard gsi
Sesekalidalam 1 hr Sesekalidalam 1 hr Tidakada / Tidakberfun Tidakpernah /
5 Tidakada Tidak Ada Kurang TidakTahu
(Terusmenerus) (Terusmenerus) tidak standard gsi tidakada
Sistempembobotanpada probability / peluangditentukanolehbeberapa factor yaitusebagaiberikut:
 Frekuensipekerjaanadalahseberapaseringtahapanpekerjaantersebutdilakukan
 Past Acident (PA) adalahmenilaiberdasarkan data kecelakaanatauinsidenpadawaktusebelumnya
 Sistemperlindungan (SP) adalahsistem yang berupapengaturanataualatataupelengkapanuntukmemberikanperlindunganterhadapterjadinyakecelakaan
 Pemeriksaandanpemeliharaan (PP) berupaperhatiankhusus yang diberikanuntuksuatupekerjaantersebut yang
berkaitandenganalatdankondisitempatkerjagunamencegahterjadinyakesalahanteknispadaalatdanmenciptakanlingkungankerja yangkondusif
 KemampuanPersoniladalahkualifikasidankompetensi yang dimilikiolehpekerja yang bertanggungjawabmelaksanakan/mengesekuasipekerjaan yang dimaksud.
Menentukan probability terjadinyakecelakaanpadatahapanpekerjaanadalah
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 5 of 6
Health Safety Security Environment

(FP+PA+SP+PP+KP)
Probability =
5

Catatan:Jikanilai yang didapatdesimalmakadibulatkankeatas

SistemPembobotanpada severity:

Nilai Severity Category
5 Catastrophic
4 Major
Person
 Death or fatality, permanent disability serious.
Meninggaldunia, cacat permanent yang serius,
 Medicinal treatment cost for occupational
disease ≥ Rp. 50 million
Biayapengobatanuntukpenyakitakibatkerja≥50
juta rupiah
 Lost-time injury, partial disability with potential
for death
Cidera yang mengakibatkankehilanganharikerja,
kecacatansecaraparsial
berpotensiterjadinyakematian.
 Medicinal treatment cost for occupational
disease <Rp. 50 million
Biayapengobatanuntukciderakurangdari 50 juta
rupiah
KRITERIA
Asset Environment
 Major property damage, fire,explosion, building  Spill of hazardous material and oil excess of 100
collapse. barrels
Kerusakan property yang parah, kebakaran, Tumpahanbahanberbahaya (B3)
runtuhnyabangunan danminyaklebihdari 100 barel
 Any incident that causes temporary (exceed 48  Pollution or degradation, which has or may have
hours) or permanent cessation of process. irreversible detrimental effects on the
Kecelakaan yang menyebabkanterhentinya proses environment and/or community.
secarasementara(lebihdari 24 jam) Pencemaran yang
atausecarapermanen. dapatberakibatkerusakanpadalingkungandanat
 Any incident with costs ≥ $1,000,000 (USD). aukomunitas yang bersifatpermanen /
Segalakecelakaan yang mengakibatkan total tdkdapatkembalisepertisemula
biayakerugiansamadenganataulebihdari 1 juta USD.  Risk to human health or the environment which
possible or actual evacuation of local vicinity
Beresikoterhadapkesehatanmanusiadanlingkunga
n yang
memungkinkanatausecaranyatamemerlukaneva
kuasipada area disekitarnya.
 Any incident with costs exceeding $100,000 (USD)  Spills of hazardous material in excess of 5 barrels.
but less than $1,000,000 Terjaditumpahanbahanberbahaya (B3) lebihdari 5
Kejadiankecelakaan yang mengakibatkan total barrel
yang biayakerugianlebihdari 100 juta USD  Pollution or degradation, which has persistent
dankurangdarisatujuta USD. (greater than 3 months), but reversible
 Including major fires, explosions, unplanned detrimental effects on the environment and or
interruptions and failures. community.
Termasukkebakaran, peledakan yang Pencemaranataudegradasi yang terusmenerus
tidakterencanadankegagalan ( lebihdari 3 bulan)
 Any incident resulting in 24 hours cessation of namunefekkerusakanpadalingkungandanataukom
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 6 of 6
Health Safety Security Environment

KRITERIA
Nilai Severity Category
Person Asset Environment
process unitasbersifat reversible ( dapatpulihkembali)
Segalakejadian yang mengakibatkanberhentinya
proses selama 24 jam
3 Moderate/seriou  Medical Treatment and restricted work day  Any incident (include fire, property, equipment, and  Oil or chemical Spill less than 5 barrel;
s case. vehicle damage ) where the total cost is expected Tumpahanminyakdanbahankimiakurangdari 5barel
Kecelakaan yang to be between $10,000 and $100,000 (USD).
memerlukanpengobatansecaramedisdankejadi Setiapkejadiankecelakaan (termasukkebakaran,
ankecelakaan yang kerusakan asset, peralatandankendaraan) yang
mengakibatkanharikerjadengankemampuanter total kerugiandiperkirakanantara $10.000 dan
batas. $100.000 (USD).
 Medicinal treatment cost for injury ≤ Rp. 10  Any incident resulting in 4 to 24 hours of lost
million production or output.
BiayaPengobatanmedisuntukcidera / luka≤ Setiapkejadiankecelakaan yang
10Juta Rupiah. mengakibatkanterhentinyaproduksi 4 hingga 24 jam

2 Minor  First aid personal injury.  Any incident (include minor fire, property,  Oil or chemical Spill up to one barrel
Cidera yang equipment / vehicle damage ) where result loss is Tumpahanbahankimiadanminyakhinggasatubarel
bisadiatasidenganpertolonganpertama / P3K less than $10,000 (USD).  Minor loss or impact on land or water based flora,
 Medicinal treatment cost for occupational Setiapkejadian ( termasukkebakarankecil, perlalatan / fauna & habitat, but no negative effect on the
disease ≤ Rp. 1 million kerusakankendaraan yang eco-system ( e.g Accidental felling of a tree)
Biayapengobatanuntukpenyakitakibatkerja ≤ mengakibatkankerugiankurangdari $10, 000 (USD) Kerugiankecilataudampakke habitat ( flora dan
satujuta rupiah  Any incident causing up to 4 hours of lost fauna) air dantanah, tapitidakmemiliki effect
production or output. negative padaekosistem ( contohkecelakaan yang
Setiapkejadiankecelakaan yang menyebabkanhingga merobohkansatupohon)
4 jam tidakmenghasilkanprodukatau
1 Negligible  No injury  No affecting work performance. no property  no environmental damage
 Tidakadacidera, damage,  Kecelakaanlingkungan
 Tidakberpengaruhpadakinerjatidakadakerusakan 
asset,