JAMBARAN TIUNG BIRU

UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 1 of 7
Health Safety Security Environment

Catatan:
No. Registrasi JSA : JTB/JSA/TPI/ /20/ Setiap ada perubahan pekerja, kondisi area kerja, metode kerja, peralatan
Closed : kerja, dan / atau material, JSA harus diperbarui. Registrasi terhadap
Status : Continue : JTB/JSA/TPI/ /20/ perubahan JSA harus dilakukan sekurang-kurangnya setiap minggu
Perusahaan : PT Total Persada Indonesia Disiapkan Oleh Direview Oleh Diverifikasi Oleh Disetujui Oleh
Proyek : Jambaran Tiung Biru (JTB) Supervisor/Work Leader Superintendent Konstruksi Koor. HSE / Koor. Safety GSI / CM / SM
Area
: METERING STATION
TANDA TANGAN
Tanggal Penerbitan
Pertama :
NAMA

Aktivitas Pekerjaan : MOBILISASI PERALATAN KERJA KE AREA METERING

APD WAJIB : Kacamata Safety Masker Debu / Las Coverall Helm Safety Sepatu Safety
Goggles/ Faceshield Masker Filter-Catridge Sarung Tangan SCBA/SABA Earplug/Earmuff

Risk
Residual Risk
Assessment Recommended Action
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Risiko Setelah
No Penilaian Tindakan Pengendalian
Tahapan Pekerjaan Bahaya Risiko Akibat Mitigasi
Risiko
PR SV RR PR SV RR
1 Mobilisasi Peralatan Kondisi jalan Alat Berat Cidera,Kematian, 4 4 H  Pastikan akses assessment ulang 2 4 M
(Container, genset, tenda, Amblas/Terperosok/Terg Alat Rusak sebelum mobilisasi di laksanakan
toilet portable, meja, kursi) uling  Harus di kawal dengan mobilisasi
kendaraan kecil
 Flagman selalu siaga dan
mengarahkan lalu lintas yang akan di
lewati
• Pastikan Diver / operator adalah orang
yang berkompeten
 Jaga jarak aman pada saat mobilisasi
menuju lokasi dengan kendaraan lain
 Signalman menjaga jarak aman 2-3
kali jangkauan alat pada saat Ber
iringan dan terlihat jelas oleh operator
 Harus mengikuti Peraturan Lalu
lintas
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 2 of 7
Health Safety Security Environment

Risk
Residual Risk
Assessment Recommended Action
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Risiko Setelah
No Penilaian Tindakan Pengendalian
Tahapan Pekerjaan Bahaya Risiko Akibat Mitigasi
Risiko
PR SV RR PR SV RR
 Driver harus mempunyai SIM yang
masih aktif
Tabrakan Dengan Cidera,Kematian, 4 4 H • Driver harus mengikuti arahan 2 4 M
Kendaraan Lain Alat Rusak Signalman
• Pastikan jarak antara kendaraan lain
aman
• Tidak memaksakan diri apabila
mengantuk
• Tidak ceroboh pada saat mengemudi
• Dilarang telfon sambil mengemudi
Menabrak Fasilitas jalan Cidera,Kematian, 4 4 H • Komunikasi yang baik antara pemandu 2 4 M
Alat Rusak dan driver
• Ikuti rambu-rambu di jalan raya
• Selalu fokus pada saat mengemudi
• Tidak boleh telfon saat mengemudi
2 Mobilisasi berjalan di jalan Kondisi tanah Equipment Terguling, Kematian, 4 4 H • Supervisor/foreman dan operator dan 2 4 M
umum terjengkang, pekerjaan Flagman melakukan assessment lokasi
Pekerja tertimpa alat terhambat, kerja.
berat, Alat Rusak • Pastikan ada komando / flagman yang
membatu untuk memandu.
• Komunikasi flagman dan operator
harus jelas
• Seluruh pekerja harus menjaga diri dari
line of fire
• Saat manuver pastikan melewati area
yang sudah dipadatkan
• Konsentrasi penuh saat bekerja
• Pekrja Mengerti dan memahami JSA
pekerjaan
• Seluruh pekerja wajib menggunakan
APD
• Driver wajib menggunakan sabuk
pengaman
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 3 of 7
Health Safety Security Environment

Risk
Residual Risk
Assessment Recommended Action
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Risiko Setelah
No Penilaian Tindakan Pengendalian
Tahapan Pekerjaan Bahaya Risiko Akibat Mitigasi
Risiko
PR SV RR PR SV RR
Alat Berat Tertabrak / Menabrak Cidera pada 4 4 H • Hentikan pekerjaan jika berpapasan 2 4 M
anggota tubuh, dengan alat berat/kendaraan lainnya.
kematian hingga • Membunyikan klakson jika berpapasan
fatality dengan alat berat/kendaraan lain.
• Dipastikan tidak ada pekerja lain yang
tidak berkepentingan masuk area.
• Flagman selalu mengawasi jalannya
pergerakan alat berat
• Kurangi kecepatan saat memasuki area
kerja
Mekanis SIMOP, Cidera hingga 4 4 H • Hentikan pekerjaan jika berpapasan 2 4 M
Simultan, Tertabrak Fatality dengan alat berat/kendaraan lainnya.
• Membunyikan klakson jika berpapasan
dengan alat berat/kendaraan lain.
• Sign board yang jelas harus sudah
terpasang disesuaikan dengan kondisi
kerja.
• Dibuatkan jalur pejalan,area kerja alat
berat dibatasi dengan sign / barikade
( bila perlu )
• Dipastikan tidak ada pekerja lain yang
tidak berkepentingan masuk area.
• Flagman selalu mengawasi jalannya
pergerakan alat berat.
• Membuat JSA, dan seluruh pekerja
sudah mengikuti HSE Induction dan
Training matrix
• Seluruh pekerja menggunakan APD
wajib
• Lakukan komunikasi 2 arah dengan unit
yang lain
• Kurangi kecepatan saat memasuki area
kerja
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 4 of 7
Health Safety Security Environment

Risk
Residual Risk
Assessment Recommended Action
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Risiko Setelah
No Penilaian Tindakan Pengendalian
Tahapan Pekerjaan Bahaya Risiko Akibat Mitigasi
Risiko
PR SV RR PR SV RR
3 Melakukan manuver Bahaya Gravitasi: Equipment Terguling, Kematian, 4 4 H • Supervisor/foreman dan operator dan 2 4 M
Kondisi tanah terjengkang, pekerjaan Flagman melakukan assessment lokasi
Pekerja tertimpa alat terhambat, kerja.
berat, Alat Rusak • Pastikan ada komando / flagman yang
membatu untuk memandu.
• Komunikasi flagman dan operator
harus jelas
• Seluruh pekerja harus menjaga diri dari
line of fire
• Operator memiliki SIO
• Saat manuver pastikan melewati area
yang sudah dipadatkan
• Konsentrasi penuh saat bekerja
• Pekerja Mengerti dan memahami JSA
pekerjaan
• Seluruh pekerja wajib menggunakan
APD
• Driver wajib menggunakan sabuk
pengaman

Risk Rangking (RR) Recommendation Action

Severity / consequence Tingkat Risiko TindakanPengendalian
Probability (PR) x =
Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control
Frequent =5 Catastrophic = 5 19-25 Extreme high E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi
Probable = 4 Major = 4 13-18 High H= 3+4+5 2= Substitusi
Occasional = 3 Moderate / serious = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= REKIND technik
Unlikely = 2 Minor = 2 1-5 low L=5 4= Administrasi
Improbable = 1 Negligible = 1 5=APD

Note :* : Tanpa control

*): Dengan control
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 5 of 7
Health Safety Security Environment

Sistem Pembobotan Pada Probabilitas

SistemPerlindungan Pemeriksaan&Pemeliharaan KemampuanPersonel

(SP) (PP) (KP)
NilaiResik Frek. Pekerjaan Past Accident
o ( FP ) ( PA )
Sarana
Prosedur Fungsi Inspeksi Tindaklanjut Job. K3L
Proteksi

Sesekaliterjadi> 1 th Sesekaliterjadi> 1 th Sesuai

1 Ada Baik Rutin Ada Baik Baik
(Jarang) (Jarang) standard
Sesekalidalam 1 bln - 1 Sesekalidalam 1 bln - 1 Sesuai
2 Tidakada Baik Tidakrutin Ada Baik Kurang
th (Tidakbiasa) th (Tidakbiasa) standard
Sesekalidalam 1 mgg - Sesekalidalam 1 mgg - 1 Tidakada /
3 Ada Baik Rutin Tidak Ada Baik TidakTahu
1bln (Kadang-kadang) bln (Kadang-kadang) tidak standard
Sesekalidalam 1 hr - 1 Sesekalidalam 1 hr - 1 TdkSesuai Tidakberfun
4 Ada Pernah / ada Tidak Ada Kurang Kurang
mgg (Sering) mgg (Sering) standard gsi
Sesekalidalam 1 hr Sesekalidalam 1 hr Tidakada / Tidakberfun Tidakpernah /
5 Tidakada Tidak Ada Kurang TidakTahu
(Terusmenerus) (Terusmenerus) tidak standard gsi tidakada
Sistem pembobotan pada probability / peluang ditentukan oleh beberapa factor yaitu sebagai berikut:
 Frekuensi pekerjaan adalah seberapa sering tahapan pekerjaan tersebut dilakukan
 Past Acident (PA) adalah menilai berdasarkan data kecelakaan atau insiden pada waktu sebelumnya
 Sistem perlindungan (SP) adalah sistem yang berupa pengaturan atau alat atau pelengkapan untuk memberikan perlindungan terhadap terjadinya kecelakaan
 Pemeriksaan dan pemeliharaan (PP) berupa perhatian khusus yang diberikan untuk suatu pekerjaan tersebut yang berkaitan dengan alat dan kondisi tempat kerja guna mencegah
terjadinya kesalahan teknis pada alat dan menciptakan lingkungan kerja yang kondusif
 Kemampuan Personil adalah kualifikasi dan kompetensi yang dimiliki oleh pekerja yang bertanggung jawab melaksanakan/mengesekuasi pekerjaan yang dimaksud.
Menentukan probability terjadinyakecelakaanpadatahapanpekerjaanadalah

Probability = (FP+PA+SP+PP+KP)
5

Catatan :Jika nilai yang didapat desimal maka dibulatkan keatas

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 6 of 7
Health Safety Security Environment

Sistem Pembobotan pada severity:

KRITERIA
Nilai Severity Category
Person Asset Environment
5 Catastrophic  Death or fatality, permanent disability serious.  Major property damage, fire,explosion, building  Spill of hazardous material and oil excess of 100
Meninggaldunia, cacat permanent yang serius, collapse. barrels
 Medicinal treatment cost for occupational Kerusakan property yang parah, kebakaran, Tumpahanbahanberbahaya (B3)
disease ≥ Rp. 50 million runtuhnyabangunan danminyaklebihdari 100 barel
Biayapengobatanuntukpenyakitakibatkerja≥50  Any incident that causes temporary (exceed 48  Pollution or degradation, which has or may have
juta rupiah hours) or permanent cessation of process. irreversible detrimental effects on the
Kecelakaan yang menyebabkanterhentinya proses environment and/or community.
secarasementara( lebihdari 24 jam) Pencemaran yang
atausecarapermanen. dapatberakibatkerusakanpadalingkungandanat
 Any incident with costs ≥ $1,000,000 (USD). aukomunitas yang bersifatpermanen /
Segalakecelakaan yang mengakibatkan total tdkdapatkembalisepertisemula
biayakerugiansamadenganataulebihdari 1 juta USD.  Risk to human health or the environment which
possible or actual evacuation of local vicinity
Beresikoterhadapkesehatanmanusiadanlingkunga
n yang
memungkinkanatausecaranyatamemerlukaneva
kuasipada area disekitarnya.
4 Major  Lost-time injury, partial disability with potential  Any incident with costs exceeding $100,000 (USD)  Spills of hazardous material in excess of 5 barrels.
for death but less than $1,000,000 Terjaditumpahanbahanberbahaya (B3) lebihdari 5
Cidera yang mengakibatkankehilanganharikerja, Kejadiankecelakaan yang mengakibatkan total barrel
kecacatansecaraparsial yang biayakerugianlebihdari 100 juta USD  Pollution or degradation, which has persistent
berpotensiterjadinyakematian. dankurangdarisatujuta USD. (greater than 3 months), but reversible
 Including major fires, explosions, unplanned detrimental effects on the environment and or
 Medicinal treatment cost for occupational interruptions and failures. community.
disease <Rp. 50 million Termasukkebakaran, peledakan yang Pencemaranataudegradasi yang terusmenerus
Biayapengobatanuntukciderakurangdari 50 juta tidakterencanadankegagalan ( lebihdari 3 bulan)
rupiah  Any incident resulting in 24 hours cessation of namunefekkerusakanpadalingkungandanataukom
process unitasbersifat reversible ( dapatpulihkembali)
Segalakejadian yang mengakibatkanberhentinya
proses selama 24 jam
3 Moderate/seriou  Medical Treatment and restricted work day  Any incident (include fire, property, equipment, and  Oil or chemical Spill less than 5 barrel;
s case. vehicle damage ) where the total cost is expected Tumpahanminyakdanbahankimiakurangdari 5barel
Kecelakaan yang to be between $10,000 and $100,000 (USD).
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 7 of 7
Health Safety Security Environment

KRITERIA
Nilai Severity Category
Person Asset Environment
memerlukanpengobatansecaramedisdankejadi Setiapkejadiankecelakaan (termasukkebakaran,
ankecelakaan yang kerusakan asset, peralatandankendaraan) yang
mengakibatkanharikerjadengankemampuanter total kerugiandiperkirakanantara $10.000 dan
batas. $100.000 (USD).
 Medicinal treatment cost for injury ≤ Rp. 10  Any incident resulting in 4 to 24 hours of lost
million production or output.
BiayaPengobatanmedisuntukcidera / luka≤ Setiapkejadiankecelakaan yang
10Juta Rupiah. mengakibatkanterhentinyaproduksi 4 hingga 24 jam

2 Minor  First aid personal injury.  Any incident (include minor fire, property,  Oil or chemical Spill up to one barrel
Cidera yang equipment / vehicle damage ) where result loss is Tumpahanbahankimiadanminyakhinggasatubarel
bisadiatasidenganpertolonganpertama / P3K less than $10,000 (USD).  Minor loss or impact on land or water based flora,
 Medicinal treatment cost for occupational Setiapkejadian ( termasukkebakarankecil, perlalatan / fauna & habitat, but no negative effect on the
disease ≤ Rp. 1 million kerusakankendaraan yang eco-system ( e.g Accidental felling of a tree)
Biayapengobatanuntukpenyakitakibatkerja ≤ mengakibatkankerugiankurangdari $10, 000 (USD) Kerugiankecilataudampakke habitat ( flora dan
satujuta rupiah  Any incident causing up to 4 hours of lost fauna) air dantanah, tapitidakmemiliki effect
production or output. negative padaekosistem ( contohkecelakaan yang
Setiapkejadiankecelakaan yang menyebabkanhingga merobohkansatupohon)
4 jam tidakmenghasilkanprodukatau
1 Negligible  No injury  No affecting work performance. no property  no environmental damage
 Tidakadacidera, damage,  Kecelakaanlingkungan
 Tidakberpengaruhpadakinerjatidakadakerusakan 
asset,