JAMBARAN TIUNG BIRU

UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 1 of 9

Catatan:
No. Registrasi JSA : JTB/JSA/JEI/05/21/ Setiap ada perubahan pekerja, kondisi area kerja, metode kerja, peralatan
Closed : kerja, dan / atau material, JSA harus diperbarui. Registrasi terhadap
Status :
perubahan JSA harus dilakukan sekurang-kurangnya setiap minggu
Perusahaan : PT Jawa Ekspres Indogas Disiapkan Oleh Direview Oleh Diverifikasi Oleh Disetujui Oleh
Proyek : Jambaran Tiung Biru (JTB) Supervisor/Work Leader Superintendent Konstruksi Koor. HSE / Koor. Safety GSI / CM / SM
Area
:
TANDA TANGAN
Tanggal Penerbitan
Pertama : NAMA

Aktivitas Pekerjaan : MOBILISASI MATERIAL (Tool & Equipment)

APD WAJIB : Kacamata Safety Masker Debu / Las Coverall Helm Safety Sepatu Safety
Goggles/ Faceshield Masker Filter-Catridge Sarung Tangan SCBA/SABA Earplug/Earmuff

Risk Residual Risk

Recommended Action
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Assessment Risiko Setelah
No TindakanPengendalian
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat Penilaian Risiko Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
1 Preparation
 Manpower  Fatigue  Pandemic Covid 19  Terpapar covid 19 3 4 M  Pastikan selalu menjaga 1 4 L
 Pysical  Tidak menjaga Jarak  Menularkan pada jaraksatu sama lain (Pysical
 Riwayat penyakit lain pekerja lain distensing).
 Tertabrak  Kerugian progres  Menghimbau semua pekerja
 Tersandung  Cidera wajib menggunakan masker
 Kesleo dan selalu mengikuti protocol
 LTI kesehatan
(memakaiMasker,selalu
mencuci tangan).
 Pengendalian protocol covid
19 (Rapid,Swab (PCR) &
karantina dan selallu konsul
dengan dokter,MCU).
 Pastikan selalu berhati hati
dan memperhatikan area
kerja sekitar.
 Wajib mengikuti TBM & AAR.
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 9

Risk Residual Risk

Recommended Action
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Assessment Risiko Setelah
No TindakanPengendalian
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat Penilaian Risiko Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
 Pengecekan Status
ID,induction dan training
secara berkala.

 Peralatan  Tools  Terjepit  Cidera pada 2 3 M  Penggunaan APD wajib 1 2 L

 Lifting  Peralatan tidak anggota tubuh  Penggunaan sarung tangan
gear proper  Alat rusak yang proper
 Status Inspeksi  Hindari pinc point saat
mempersiapkan lifting gear.
 Melakukan Inspeksi sebelum
masuk Ke Area
 Pengecekan status (SIO,SILO
dan kondisi Fisik)
 Pastikan pekerja yang terlibat
ahli dalam bidangnya

 Area kerja  Cuaca  Hujan  Kesleo 3 2 M  Sediakan shalter terdekat 1 2 L

 Polusi  Terpeleset  Luka lebam untuk pekerja berteduh
 Lingkunga  Panas  Dehidrasi  Penyediaan air minum untuk
n  Angin kencang  Sesak nafas pekerja sudah tercukupi
 Debu  Iritasi  Agar melakukanpenyiraman
 Asap  Ganguan air di area yang berdebu
penglihatan  Penggunaan APD wajib
beserta memakai masker 3M

2 Loading Unloading Material  Gravitasi  Equipment  Peralatan rusak 3 3 M  Pekerja harus sudah mengikuti 2 2 M
(Equipment & Tool)  Kondisi terjatuh  Kerugian material safety induction dan sudah
tanah  Pekerja  Pekerja terluka memiliki tanda pengenal
 Beban kejatuhan  Fatality  Pekerja harus sudah melakukan
Yang di material training
angkat  Terbentur  Pasang warning sign dan
 Material  Tertabrak baricade di area yang rawan
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 3 of 9

Risk Residual Risk

Recommended Action
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Assessment Risiko Setelah
No TindakanPengendalian
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat Penilaian Risiko Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
terjatuh  Terjepit bahaya
 Tergores  Pasang break dan pastikan
break dalam kondisi yang baik
dan berikan pengganjal roda
untuk mengantisipasi
pergerakan mobil
 Pekerja yang tidak
berkepentingan dilarang
mendekati mobil (line of
line)ketika helper menyusun
stoper dan bantalan muatan
muatan di atas mobil.
 Berikan kode yang jelas ( pakai
signal man).
 Bebaskan area kerja dari
halangan.
 perhatikan tempat berdiri aman.
 Posisikan jari dan tangan dari
luar area titik jepit beban.
 kuti SOP manual handling.
 Pergunakan APD yang sesuai.

 Memposisikan  Area kerja  Trafic jalan  Pekerjaan 3 3 M  Pastikan akses kendaraan aman 1 2 L
Kendaraan  Material  Terjelembab tertunda di lalui
(equipme  Terperosok  Alat rusak  Pastikan driver sudah
nt & Tool)  Tertabrak  Cidera pada berpengalaman dan
anggota tubuh mempunyai SIM yang masih
 Fatality valid
 Pastikan pada saat putar arah
ada salah satu signal man untuk
memberi himbauan
 Driver tidak boleh turun dari
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 4 of 9

Risk Residual Risk

Recommended Action
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Assessment Risiko Setelah
No TindakanPengendalian
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat Penilaian Risiko Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
kabin
 Pastikan team yang terlibat
harus sudah berpengalaman di
bidangnya
 Team yang terlibat wajib
mengggunakan APD yang
lengkap

 Perjalanan  Area kerja  Trafic jalan  Pekerjaan 3 3 M  Driver wabij mengikuti safety 1 2 L
Pengangkutan  Akses  Kondisi jalan tertunda induction
jalan  Kondisi area  Alat rusak  Driver harus sudah memiliki
kerja  Cidera pada SIMPER ketika mengendarakan
anggota tubuh kendaraan di area kerja
 Fatality  Driver wajib mematuhi rambu
rambu yang berlaku
 Driver wajib menggunakan
shiftbel
 Lakukan breafing sebelum
melakukan pekerjaan
 Pekerja wajib memakai APD
lengkap

 Manual handling  Gravitasi  Kesalahan posisi tubuh  Kesleo 3 3 M  Perhatikan posisi tubuh pada 2 2 M
saat mengangkat material
 Ergonomi  Pergerakan melebihi  Terkilir  Gunakan tehnik pengangkatan
 Dehidrasi kemampuan tubuh  Cidera ringan manual yang benar
 Kekurangan cairan  pingsan  Melakukan edukasi training
manual hundling material
 Pastikan menggunakan Apd
yaanglengkap sesuai dengan
jenis pekerjaan.
 Selalu fokus dan behati hati
dalam bekerja

 Persiapan Lokasi  Psikologi, Biologi,  Kesalahan lokasi  Cidera pada anggota 3 4 M • Assesment ulang dengan 2 2 M
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 5 of 9

Risk Residual Risk

Recommended Action
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Assessment Risiko Setelah
No TindakanPengendalian
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat Penilaian Risiko Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
penurunan & Gravitasi  Terjatuh atau salah tubuh supervisor / foreman tata letak
penyimpanan posisi material
• Memastikan posisi kerja
dengan benar
• Gunakan APD yang sesuai
dengan fungsinya masing2.
• Diskusikan dengan HSE area
• Memprotek lokasi loading
materials dengan barricade dan
warning sign
•
3 Housekeeping area  Gravitasi  Terperosok  cidera pada anggota 3 2 M • Pastikan akses dalam kondisi 2 2 M
 Sampah / sisa tubuh aman
material • Gunakan APD wajib

 Ergonomi  Terkilir  Cidera pada anggota 3 2 M • Bekerja dengan posisi yang 2 2 M

 Tertusuk tubuh benar
• Pekerja mengerti dan
memahami ergonomi
• Gunakan APD Wajib
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 6 of 9

Risk Rangking (RR) Recommendation Action

Severity / consequence Tingkat Risiko TindakanPengendalian
Probability (PR) x =
Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control
Frequent =5 Catastrophic = 5 19-25 Extreme high E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi
Probable = 4 Major = 4 13-18 High H= 3+4+5 2= Substitusi
Occasional = 3 Moderate / serious = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= REKIND technik
Unlikely = 2 Minor = 2 1-5 low L=5 4= Administrasi
Improbable = 1 Negligible = 1 5=APD
Note : * : Tanpa control
*): Dengan control

SistemPembobotanPadaProbabilitas
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 7 of 9

SistemPerlindungan Pemeriksaan&Pemeliharaan KemampuanPersonel

(SP) (PP) (KP)
NilaiResik Frek. Pekerjaan Past Accident
o ( FP ) ( PA )
Prosedur SaranaProteksi Fungsi Inspeksi Tindaklanjut Job. K3L

Sesekaliterjadi> 1 th Sesekaliterjadi> 1 Sesuai

1 Ada Baik Rutin Ada Baik Baik
(Jarang) th(Jarang) standard

Sesekalidalam 1 bln - 1 Sesekalidalam 1 bln - 1 Sesuai

2 Tidakada Baik Tidakrutin Ada Baik Kurang
th (Tidakbiasa) th (Tidakbiasa) standard
Sesekalidalam 1 mgg - Sesekalidalam 1 mgg - 1 Tidakada /
3 Ada Baik Rutin Tidak Ada Baik TidakTahu
1bln (Kadang-kadang) bln(Kadang-kadang) tidak standard
Sesekalidalam 1 hr - 1 Sesekalidalam 1 hr – TdkSesuai Tidakberfun
4 Ada Pernah / ada Tidak Ada Kurang Kurang
mgg (Sering) 1minggu (Sering) standard gsi
Sesekalidalam 1 hr Sesekalidalam 1 hr Tidakada / Tidakberfun Tidakpernah /
5 Tidakada Tidak Ada Kurang TidakTahu
(Terusmenerus) (Terusmenerus) tidak standard gsi tidakada
Sistempembobotanpada probability / peluangditentukanolehbeberapa factor yaitusebagaiberikut:
 Frekuensipekerjaanadalahseberapaseringtahapanpekerjaantersebutdilakukan
 Past Acident (PA) adalahmenilaiberdasarkan data kecelakaanatauinsidenpadawaktusebelumnya
 Sistemperlindungan (SP) adalahsistem yang berupapengaturanataualatataupelengkapanuntukmemberikanperlindunganterhadapterjadinyakecelakaan
 Pemeriksaandanpemeliharaan (PP) berupaperhatiankhusus yang diberikanuntuksuatupekerjaantersebut yang
berkaitandenganalatdankondisitempatkerjagunamencegahterjadinyakesalahanteknispadaalatdanmenciptakanlingkungankerja yangkondusif
 KemampuanPersoniladalahkualifikasidankompetensi yang dimilikiolehpekerja yang bertanggungjawabmelaksanakan/mengesekuasipekerjaan yang dimaksud.
Menentukan probability terjadinyakecelakaanpadatahapanpekerjaanadalah

(FP+PA+SP+PP+KP)
Probability =
5

Catatan:Jikanilai yang didapatdesimalmakadibulatkankeatas

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 8 of 9

SistemPembobotanpada severity:

KRITERIA
Nilai Severity Category
Person Asset Environment
5 Catastrophic  Death or fatality, permanent disability serious.  Major property damage, fire,explosion, building  Spill of hazardous material and oil excess of 100
Meninggaldunia, cacat permanent yang serius, collapse. barrels
 Medicinal treatment cost for occupational Kerusakan property yang parah, kebakaran, Tumpahanbahanberbahaya (B3)
disease ≥ Rp. 50 million runtuhnyabangunan danminyaklebihdari 100 barel
Biayapengobatanuntukpenyakitakibatkerja≥50  Any incident that causes temporary (exceed 48  Pollution or degradation, which has or may have
juta rupiah hours) or permanent cessation of process. irreversible detrimental effects on the
Kecelakaan yang menyebabkanterhentinya proses environment and/or community.
secarasementara(lebihdari 24 jam) Pencemaran yang
atausecarapermanen. dapatberakibatkerusakanpadalingkungandanat
 Any incident with costs ≥ $1,000,000 (USD). aukomunitas yang bersifatpermanen /
Segalakecelakaan yang mengakibatkan total tdkdapatkembalisepertisemula
biayakerugiansamadenganataulebihdari 1 juta USD.  Risk to human health or the environment which
possible or actual evacuation of local vicinity
Beresikoterhadapkesehatanmanusiadanlingkunga
n yang
memungkinkanatausecaranyatamemerlukaneva
kuasipada area disekitarnya.
4 Major  Lost-time injury, partial disability with potential  Any incident with costs exceeding $100,000 (USD)  Spills of hazardous material in excess of 5 barrels.
for death but less than $1,000,000 Terjaditumpahanbahanberbahaya (B3) lebihdari 5
Cidera yang mengakibatkankehilanganharikerja, Kejadiankecelakaan yang mengakibatkan total barrel
kecacatansecaraparsial yang biayakerugianlebihdari 100 juta USD  Pollution or degradation, which has persistent
berpotensiterjadinyakematian. dankurangdarisatujuta USD. (greater than 3 months), but reversible
 Including major fires, explosions, unplanned detrimental effects on the environment and or
 Medicinal treatment cost for occupational interruptions and failures. community.
disease <Rp. 50 million Termasukkebakaran, peledakan yang Pencemaranataudegradasi yang terusmenerus
Biayapengobatanuntukciderakurangdari 50 juta tidakterencanadankegagalan ( lebihdari 3 bulan)
rupiah  Any incident resulting in 24 hours cessation of namunefekkerusakanpadalingkungandanataukom
process unitasbersifat reversible ( dapatpulihkembali)
Segalakejadian yang mengakibatkanberhentinya
proses selama 24 jam
3 Moderate/seriou  Medical Treatment and restricted work day  Any incident (include fire, property, equipment, and  Oil or chemical Spill less than 5 barrel;
s case. vehicle damage ) where the total cost is expected Tumpahanminyakdanbahankimiakurangdari 5barel
Kecelakaan yang to be between $10,000 and $100,000 (USD).
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 9 of 9

KRITERIA
Nilai Severity Category
Person Asset Environment
memerlukanpengobatansecaramedisdankejadi Setiapkejadiankecelakaan (termasukkebakaran,
ankecelakaan yang kerusakan asset, peralatandankendaraan) yang
mengakibatkanharikerjadengankemampuanter total kerugiandiperkirakanantara $10.000 dan
batas. $100.000 (USD).
 Medicinal treatment cost for injury ≤ Rp. 10  Any incident resulting in 4 to 24 hours of lost
million production or output.
BiayaPengobatanmedisuntukcidera / luka≤ Setiapkejadiankecelakaan yang
10Juta Rupiah. mengakibatkanterhentinyaproduksi 4 hingga 24 jam

2 Minor  First aid personal injury.  Any incident (include minor fire, property,  Oil or chemical Spill up to one barrel
Cidera yang equipment / vehicle damage ) where result loss is Tumpahanbahankimiadanminyakhinggasatubarel
bisadiatasidenganpertolonganpertama / P3K less than $10,000 (USD).  Minor loss or impact on land or water based flora,
 Medicinal treatment cost for occupational Setiapkejadian ( termasukkebakarankecil, perlalatan / fauna & habitat, but no negative effect on the
disease ≤ Rp. 1 million kerusakankendaraan yang eco-system ( e.g Accidental felling of a tree)
Biayapengobatanuntukpenyakitakibatkerja ≤ mengakibatkankerugiankurangdari $10, 000 (USD) Kerugiankecilataudampakke habitat ( flora dan
satujuta rupiah  Any incident causing up to 4 hours of lost fauna) air dantanah, tapitidakmemiliki effect
production or output. negative padaekosistem ( contohkecelakaan yang
Setiapkejadiankecelakaan yang menyebabkanhingga merobohkansatupohon)
4 jam tidakmenghasilkanprodukatau
1 Negligible  No injury  No affecting work performance. no property  no environmental damage
 Tidakadacidera, damage,  Kecelakaanlingkungan
 Tidakberpengaruhpadakinerjatidakadakerusakan 
asset,