Consequence / Recommendation

Sequence of Basic Hazard/Aspect Risk/Impact Risk

severity action Result Risk*)
NO JobSteps Bahaya/Aspek Resiko/Dampak Assessment*
Akibat Tindakan Pengendalian
Tahapan pekerjaan
PR SV RR PR SV RR
1. Persiapan material dan  Material JAMBARAN
 Terjepit, Tertimpa TIUNG BIRU 3
 Lebam bagian 2 M  Komunikasikan dengan 1 2 L
peralatan kerja UNITIZATION GAS
tubuh PROJECT rekan kerja semua
 Alat kerja benda tumpul, dan atau
tergores, Tersayat patah tulang kegiatan yang dilakukan
benda tajam  Luka gores atau  Pakai sarung tangan
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK
sayatan benda ASSESSMENT (RA) FORM yang proper.
Health Safety Security
tajam Environment  Gunakan APD yang
sesuai.
Document No. Rev No.  Cidera terjepit
Contract No : Page
material
JTB-T-CCKG-SJSA-1004 Page Of
2. Light Vehicle memasuki  Signalman atau pekerja  Patah tulang, 3 3 M
 Driver mematuhi aturan 1 2 L
workshop  Laju kecepatan mobil lain tertabrak mobil.  Cidera tertabrak, dan rambu-rambu
Catatan: yang
 Mobil menabrak terjepit ada di jalan masuk
Setiap dan
ada perubahan pekerja, kondisi area kerja,
No. Registrasi JSA : facilitas/personal yang  Luka lebam metode kerja, peralatan kerja, dan / atau material,
area workshop.
tertimpa JSA harus diperbarui. Registrasi terhadap
ada di workshop.  Signalman wajib
perubahan JSA harus dilakukan sekurang-
equipment
 Terjepit kendaraan  Kerusakan
menggunakan visible
kurangnya setiap minggu
Perusahaan : PT. CKG Disiapkan Oleh Direview Oleh safety vest saat
Diverifikasi Oleh Disetujui Oleh
Proyek : JTB  Tertimpa equipment yang Supervisor
equipment/ Work Leader Superintendent Konstruksi Koor. HSE / Koor. Safety
mengarahkan kepada CM / SM
Nama Person In Charge : ditabrak
NAMA mobil  Menghambat
Posisi / Jabatan : SPV driver dan tidak berada
Tanggal Penerbitan Pertama :
TANDA TANGAN proses mobilisasi pada blind sport.
:  LTI  Signalman dan pekerja
Aktivitas Pekerjaan Mobilisasi Material
lain harus berada jauh
APD WAJIB : Kacamata Safety Masker Debu / Las Coverall dari area mobil
Helm Safety .
Sepatu Safety
Goggles/Faceshield Masker Filter-Catridge Sarung Tangan  Terdapat signalman yang
SCBA/SABA Earplug/Earmuff
memberikan komando
arah.
 Ikuti SOP safety driving.
 Gunakan safety helmet
,safety
glasses,coverall,hand
glove ,safety
shoes,visible safety vest (
dipakai oleh signalman)
3. Loading peralatan  Helper bekerja di atas  Terjatuh dari ketinggian.  Patah tulang. 3 3 M  Pastikan pekerja 1 3 L
mobil.  Tangan pekerja terjepit. berpengalaman
 Kerusakan
 Pengangkatan material  Mobil menabarak fasilitas menggunakan alat.
equipment
secara manual workshop  Pasang break dan
handling  Salah posisi saat
 Kecelakan fatal. pastikan break dalam
 Mobil bergerak sendiri pengangkatan material  Lebam tertimpa kondisi yang baik dan
tanpa di kemudikan secara manual material berikan pengganjal roda
(elevasi tanah)  Material terjatuh  MSDS untuk mengantisipasi
pergerakan mobil
 LTI
 Pekerja yang tidak
berkepentingan dilarang
mendekati mobil (line of
1|Page line)ketika helper
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment
Document No. Rev No. Contract No : Page
JTB-T-CCKG-SJSA-1004 Page Of

Risk Rangking (RR) Recommendation Action

Probability (PR) Severity / consequence Tingkat Risiko TindakanPengendalian
x =
Kemungkinan Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control
Frequent =5 Catastrophic = 5 19-25 Extreme high E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi
Probable = 4 Major = 4 13-18 High H= 3+4+5 2= Substitusi
Occasional = 3 Moderate / serious = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= REKIND technik
Unlikely = 2 Minor = 2 1-5 Low L=5 4= Administrasi
Improbable = 1 Negligible = 1 5=APD

Note :* : Tanpa contro *): Dengan control

2|Page
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment
Document No. Rev No. Contract No : Page
JTB-T-CCKG-SJSA-1004 Page Of

Sistem Pembobotan Pada Probabilitas

Sistem Perlindungan Pemeriksaan & Pemeliharaan Kemampuan Personel

( SP ) ( PP ) ( KP )
Nilai Frek. Pekerjaan Past Accident
Resiko ( FP ) ( PA )
Sarana
Prosedur Fungsi Inspeksi Tindak lanjut Job. K3L
Proteksi

Sesekali terjadi> 1 Sesekali terjadi> 1 Sesuai

1 Ada Baik Rutin Ada Baik Baik
th (Jarang) th (Jarang) standard

Sesekali dalam 1 bln

Sesekali dalam 1 bln Sesuai
2 - 1 th Tidak ada Baik Tidakrutin Ada Baik Kurang
- 1 th (Tidakbiasa) standard
(Tidakbiasa)

Sesekali dalam 1 Sesekali dalam 1 Tidakada /

3 mgg - 1bln (Kadang- mgg - 1 bln Ada tidak Baik Rutin Tidak Ada Baik TidakTahu
kadang) (Kadang-kadang) standard

Sesekali dalam 1 hr Sesekali dalam 1 hr TdkSesuai Tidak

4 Ada Pernah / ada Tidak Ada Kurang Kurang
- 1 mgg (Sering) - 1 mgg (Sering) standard berfungsi

Tidakada /
Sesekali dalam 1 hr Sesekali dalam 1 hr Tidak Tidak pernah
5 Tidak ada tidak Tidak Ada Kurang TidakTahu
(Terusmenerus) (Terusmenerus) berfungsi / tidak ada
standard

3|Page
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment
Document No. Rev No. Contract No : Page
JTB-T-CCKG-SJSA-1004 Page Of

Sistem pembobotan pada probability / peluang ditentukan oleh beberapa factor yaitu sebagai berikut :
 Frekuensi pekerjaan adalah seberapa sering tahapan pekerjaan tersebut dilakukan
 Past Acident (PA) adalah menilai berdasarkan data kecelakaan atau insiden pada waktu sebelumnya
 Sistem perlindungan (SP) adalah sistem yang berupa pengaturan atau alat atau pelengkapan untuk memberikan perlindungan terhadap terjadinya
kecelakaan
 Pemeriksaan dan pemeliharaan (PP) berupa perhatian khusus yang diberikan untuk suatu pekerjaan tersebut yang berkaitan dengan alat dan kondisi
tempat kerja guna mencegah terjadinya kesalahan teknis pada alat dan menciptakan lingkungan kerja yang kondusif
 Kemampuan Personil adalah kualifikasi dan kompetensi yang dimiliki oleh pekerja yang bertanggungjawab melaksanakan / mengesekuasi pekerjaan yang
dimaksud.

Menentukan probability terjadinya kecelakaan pada tahapan pekerjaan adalah

Probability = (FP+PA+SP+PP+KP)
5

Catatan :Jika nilai yang didapat decimal maka dibulatkan keatas

4|Page
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment
Document No. Rev No. Contract No : Page
JTB-T-CCKG-SJSA-1004 Page Of

Sistem Pembobotan pada severity:

Nilai KRITERIA
Category
Severity Person Asset Environment
5 Catastrophi  Death or fatality, permanent disability  Major property damage,  Spill of hazardous material and oil excess of
c serious. fire,explosion, building collapse. 100 barrels
Meninggaldunia, cacat permanent yang serius, Kerusakan property yang parah, Tumpahanbahanberbahaya (B3)
 Medicinal treatment cost for occupational kebakaran, runtuhnyabangunan danminyaklebihdari 100 barel
disease ≥ Rp. 50 million  Any incident that causes temporary  Pollution or degradation, which has or may
Biayapengobatanuntukpenyakitakibatkerja≥50 (exceed 48 hours) or permanent have irreversible detrimental effects on the
juta rupiah cessation of process. environment and/or community.
Kecelakaan yang Pencemaran yang
menyebabkanterhentinya proses dapatberakibatkerusakanpadalingkungandanatauk
secarasementara( lebihdari 24 jam) omunitas yang bersifatpermanen /
atausecarapermanen. tdkdapatkembalisepertisemula
 Any incident with costs ≥  Risk to human health or the environment
$1,000,000 (USD). which possible or actual evacuation of local
Segalakecelakaan yang mengakibatkan vicinity
total Beresikoterhadapkesehatanmanusiadanlingku
biayakerugiansamadenganataulebihdari ngan yang
1 juta USD.
memungkinkanatausecaranyatamemerlukane
vakuasipada area disekitarnya.

4 Major  Lost-time injury, partial disability with  Any incident with costs exceeding  Spills of hazardous material in excess of 5
potential for death $100,000 (USD) but less than barrels.
Cidera yang mengakibatkankehilanganharikerja, $1,000,000 Terjaditumpahanbahanberbahaya (B3) lebihdari
kecacatansecaraparsial yang Kejadiankecelakaan yang 5 barrel
berpotensiterjadinyakematian. mengakibatkan total  Pollution or degradation, which has persistent
biayakerugianlebihdari 100 juta USD (greater than 3 months), but reversible detrimental
 Medicinal treatment cost for occupational dankurangdarisatujuta USD. effects on the environment and or community.
disease <Rp. 50 million Pencemaranataudegradasi yang terusmenerus (
 Including major fires, explosions,
Biayapengobatanuntukciderakurangdari 50 lebihdari 3 bulan)
unplanned interruptions and failures.
juta rupiah namunefekkerusakanpadalingkungandanatauko
Termasukkebakaran, peledakan yang

5|Page
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment
Document No. Rev No. Contract No : Page
JTB-T-CCKG-SJSA-1004 Page Of

Nilai KRITERIA
Category
Severity Person Asset Environment
tidakterencanadankegagalan munitasbersifat reversible ( dapatpulihkembali)
 Any incident resulting in 24 hours
cessation of process
Segalakejadian yang
mengakibatkanberhentinya proses selama 24
jam
3 Moderate/se  Medical Treatment and restricted work day  Any incident (include fire, property,  Oil or chemical Spill less than 5 barrel;
rious case. equipment, and vehicle damage ) Tumpahanminyakdanbahankimiakurangdari 5barel
Kecelakaan yang where the total cost is expected to be
memerlukanpengobatansecaramedisdankejadianke between $10,000 and $100,000 (USD).
celakaan yang Setiapkejadiankecelakaan
mengakibatkanharikerjadengankemampuanterbata (termasukkebakaran, kerusakan asset,
s.
peralatandankendaraan) yang total
 Medicinal treatment cost for injury ≤ Rp. 10
kerugiandiperkirakanantara $10.000
million
dan $100.000 (USD).
BiayaPengobatanmedisuntukcidera / luka≤ 10Juta
Rupiah.  Any incident resulting in 4 to 24 hours
of lost production or output.
Setiapkejadiankecelakaan yang
mengakibatkanterhentinyaproduksi 4
hingga 24 jam

2 Minor  First aid personal injury.  Any incident (include minor fire,
Cidera yang property, equipment / vehicle damage )
bisadiatasidenganpertolonganpertama / P3K where result loss is less than $10,000
 Medicinal treatment cost for occupational (USD).
disease ≤ Rp. 1 million Setiapkejadian
Biayapengobatanuntukpenyakitakibatkerja ≤ ( termasukkebakarankecil, perlalatan /
satujuta rupiah kerusakankendaraan yang
mengakibatkankerugiankurangdari
$10, 000 (USD)
 Oil or chemical Spill up to one barrel
Tumpahanbahankimiadanminyakhinggasatubarel
 Minor loss or impact on land or water based
flora, fauna & habitat, but no negative effect on
the eco-system ( e.g Accidental felling of a tree)
Kerugiankecilataudampakke habitat ( flora dan
fauna) air dantanah, tapitidakmemiliki effect
negative padaekosistem ( contohkecelakaan
yang merobohkansatupohon)

6|Page
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment
Document No. Rev No. Contract No : Page
JTB-T-CCKG-SJSA-1004 Page Of

Nilai KRITERIA
Category
Severity Person Asset Environment
 Any incident causing up to 4 hours of
lost production or output.
Setiapkejadiankecelakaan yang
menyebabkanhingga 4 jam
tidakmenghasilkanprodukatau

1 Negligible No injury No affecting work performance. no no environmental damage

Tidakadacidera, property damage, Kecelakaanlingkungan
Tidakberpengaruhpadakinerjatidakadaker
usakan asset,

7|Page