JAMBARAN TIUNG BIRU

UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 2 of 6
Health Safety Security Environment

Sequence of Basic Risk Assessment Residual Risk

Hazard Risk Consequence Penilaian Risiko Recommended Action Risiko Setelah Mitigasi
No Job Steps
Tindakan Pengendalian
Tahapan Pekerjaan Bahaya Risiko Akibat PR SV RR PR SV RR
1. Penempatan 1. Lokasi proyek 1. Lokasi yang berbeda elevasi. 1. Kerdaraan pembawa 1. Kendaraan berjalan di tempat
maintenance crane 2. Adanya kendaraan lain yang terperosok. atau arah yang sudah
lewat sehingga manuver 2. Kemungkinan ditentukan dengan kecepatan
kerdaraan pembawa kendaraan pembawa rendah
kemungkinan terkendala. bersenggolan dngan 2. Memastikan posisi dan
kendaraan lain. manuver kendaraan aman
sebelum bergerak.
2 Maintanance crane 1. Persiapan 1. Pekerja mungkin akan 1. Pekerja jatuh dan 1. Memastikan maintanance
tergelincir atau jatuh. terluka dengan benar.

2. Pekerja terjepi alat. 2. Pekerja memakai sarung

2. Cuaca panas 1.Minum air putih yang tangan.
berakibat
pekerja banyak sehingga tidak
mudah dehigrasi
berkeringat
3 Memualai maintanance 1. Pemakaian 1. Pekerja dapat terjepit. 1. Pekerja dapat 1. Memakai alat kerja sesuai
crane alat yang 2. Pekerja dapat terbentur. terluka / cidera. peruntukannya.
tidak sesuai. 3. Pekerja dapat terpukul benda 2. Bagian dari 2. Mengikuti arahan metode
2. Metode kerja keras. maintanance crane kerja.
yang salah. 4. Dapat terluka
3. 0li tumpah 1 siapkan tempat untuk
tumpahan oli
4 1. Cuaca panas 1. Cuaca panas dapat membuat 1. Pekerja yang 1. Sediakan cukup air sebagai
pekerja cepat lelah karena kelelahan dapat jatuh cara menyegarkan tubuh.
pekerja tidak terlindung dari dan cidera. 2. Menggunakan sarung
panas. 2. Tangan pekerja bisa tangan.
2. Cuaca panas dapat membuat terluka melepuh. 3. Pekerja menggunakan APD
material shelter jadi panas. 3. Pekerja dapat tambahan seperti Full Body
3. Cuaca panas dapat membuat terjatuh dan terluka Harness
kain terpal atap jadi licin
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 2 of 6
Health Safety Security Environment

4 Housekeeping 1. Benda – 1. Tubuh bisa terluka gores 1. Terluka gores, 1. Pekerja wajib mengenakan
benda keras atau terbentur. tertusuk atau lebam APD lengkap saat house
dan tajam 2. Debu dapat terhirup atau karena benturan keeping.
yang dapat masuk ke dalam mata. 2. Batuk, sesak nafas 2. Semua pekerja yang
melukai atau iritasi mata. melakukan housekeeping
tubuh. harus memastikan bahwa
2. Lokasi yang area shelter sudah bersih
berdebu. sebelum ditinggalkan
1.
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 2 of 6
Health Safety Security Environment

Catatan:
Minggu ke-1 Minggu ke-2 Minggu ke-3 Minggu ke-4 Setiap ada perubahan pekerja, kondisi area kerja,
metode kerja, peralatan kerja, dan / atau material,
No. Registrasi JSA :
JSA harus diperbarui. Registrasi terhadap
perubahan JSA harus dilakukan sekurang-
kurangnya setiap minggu
Perusahaan : PT JHS PCI Disiapkan Oleh Direview Oleh Diverifikasi Oleh Disetujui Oleh
Proyek : JTB Supervisor Koor. HSE / Koor. Safety Koor. HSE / Koor. Safety Site Manager
Nama Person In Charge : Dwi Nurcahyono NAMA
Posisi / Jabatan : Site Manager
Tanggal Penerbitan : TANDA TANGAN
Pertama
:
Aktivitas Pekerjaan MAINTANANCE CRANE

APD WAJIB : Kacamata Safety Masker Debu / Las Coverall Helm Safety Sepatu Safety
Goggles / Faceshield Masker Filter-Catridge Sarung Tangan SCBA / SABA Earplug / Earmuff

Risk Rangking (RR) Recommendation Action

Severity / consequence Tingkat Risiko TindakanPengendalian
Probability (PR) x =
Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control
Frequent =5 Catastrophic = 5 19-25 Extreme high E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi
Probable = 4 Major = 4 13-18 High H= 3+4+5 2= Substitusi
Occasional = 3 Moderate / serious = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= REKIND technik
Unlikely = 2 Minor = 2 1-5 low L=5 4= Administrasi
Improbable = 1 Negligible = 1 5=APD

Note :* : Tanpa control

*): Dengan control
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 2 of 6
Health Safety Security Environment

Sistem Pembobotan Pada Probabilitas

Sistem Perlindungan Pemeriksaan & Pemeliharaan Kemampuan Personel

( SP ) ( PP ) ( KP )
Nilai Frek. Pekerjaan Past Accident
Resiko ( FP ) ( PA )
Sarana
Prosedur Fungsi Inspeksi Tindak lanjut Job. K3L
Proteksi

Sesekali terjadi> 1 Sesekali terjadi> 1 Sesuai

1 Ada Baik Rutin Ada Baik Baik
th (Jarang) th (Jarang) standard

Sesekali dalam 1 bln

Sesekali dalam 1 bln Sesuai
2 - 1 th Tidak ada Baik Tidakrutin Ada Baik Kurang
- 1 th (Tidakbiasa) standard
(Tidakbiasa)

Sesekali dalam 1 Sesekali dalam 1 Tidakada /

3 mgg - 1bln (Kadang- mgg - 1 bln Ada tidak Baik Rutin Tidak Ada Baik TidakTahu
kadang) (Kadang-kadang) standard

Sesekali dalam 1 hr Sesekali dalam 1 hr TdkSesuai Tidak

4 Ada Pernah / ada Tidak Ada Kurang Kurang
- 1 mgg (Sering) - 1 mgg (Sering) standard berfungsi

Tidakada /
Sesekali dalam 1 hr Sesekali dalam 1 hr Tidak Tidak pernah
5 Tidak ada tidak Tidak Ada Kurang TidakTahu
(Terusmenerus) (Terusmenerus) berfungsi / tidak ada
standard
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 2 of 6
Health Safety Security Environment

Sistem pembobotan pada probability / peluang ditentukan oleh beberapa factor yaitu sebagai berikut :
 Frekuensi pekerjaan adalah seberapa sering tahapan pekerjaan tersebut dilakukan
 Past Acident (PA) adalah menilai berdasarkan data kecelakaan atau insiden pada waktu sebelumnya
 Sistem perlindungan (SP) adalah sistem yang berupa pengaturan atau alat atau pelengkapan untuk memberikan perlindungan terhadap terjadinya
kecelakaan
 Pemeriksaan dan pemeliharaan (PP) berupa perhatian khusus yang diberikan untuk suatu pekerjaan tersebut yang berkaitan dengan alat dan kondisi
tempat kerja guna mencegah terjadinya kesalahan teknis pada alat dan menciptakan lingkungan kerja yang kondusif
 Kemampuan Personil adalah kualifikasi dan kompetensi yang dimiliki oleh pekerja yang bertanggungjawab melaksanakan / mengesekuasi pekerjaan yang
dimaksud.

Menentukan probability terjadinya kecelakaan pada tahapan pekerjaan adalah

Probability = (FP+PA+SP+PP+KP)
5

Catatan :Jika nilai yang didapat decimal maka dibulatkan keatas

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM
Health Safety Security Environment
Sistem Pembobotan pada severity:
Nilai KRITERIA
Category
Severity Person Asset
5 Catastrophi  Death or fatality, permanent disability serious.  Major property damage, fire, explosion,
c Meninggal dunia, cacat permanent yang serius, building collapse.
 Medicinal treatment cost for occupational Kerusakan property yang parah,
disease ≥ Rp. 50 million kebakaran, runtuhnya bangunan
Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja ≥ 50  Any incident that causes temporary
juta rupiah (exceed 48 hours) or permanent
cessation of process.
Kecelakaan yang menyebabkan terhentinya
proses secara sementara( lebih dari 24 jam
atau secara permanen.
 Any incident with costs ≥ $1,000,000
(USD).
Segala kecelakaan yang mengakibatkan
total biaya kerugian sama dengan atau
lebih dari 1 juta USD.
4 Major  Lost-time injury, partial disability with  Any incident with costs exceeding
potential for death $100,000 (USD) but less than
Cidera yang mengakibatkan kehilangan hari kerja, $1,000,000
kecacatan secara parsial yang berpotensi Kejadian kecelakaan yang mengakibatkan
terjadinya kematian. total biaya kerugian lebih dari 100 juta
USD dan kurang dari satu juta USD.
 Medicinal treatment cost for occupational  Including major fires, explosions,
disease <Rp. 50 million unplanned interruptions and failures.
Biaya pengobatan untuk cidera kurang dari Termasuk kebakaran, peledakan yang
50 juta rupiah
tidak terencana dan kegagalan
 Any incident resulting in 24 hours
cessation of process
Segala kejadian yang mengakibatkan
berhentinya proses selama 24 jam
3 Moderate/se  Medical Treatment and restricted work day  Any incident (include fire, property,
rious case. equipment, and vehicle damage) where
Kecelakaan yang memerlukan pengobatan secara the total cost is expected to be between
Page 2 of 6
Environment
 Spill of hazardous material and oil excess of 100
barrels
Tumpahan bahan berbahaya (B3) dan minyak lebih
dari 100 barel
 Pollution or degradation, which has or may have
irreversible detrimental effects on the
environment and /or community.
Pencemaran yang dapat berakibat kerusakan pada
lingkungan dan atau komunitas yang bersifat
permanen / tdk dapat kembali seperti semula
 Risk to human health or the environment which
possible or actual evacuation of local vicinity
Beresiko terhadap kesehatan manusia dan
lingkungan yang memungkinkan atau secara nyata
memerlukan evakuasi pada area di sekitarnya.
 Spills of hazardous material in excess of 5
barrels.
Terjadi tumpahan bahan berbahaya (B3) lebih dari 5
barrel
 Pollution or degradation, which has persistent
(greater than 3 months), but reversible detrimental
effects on the environment and or community.
Pencemaran atau degradasi yang terus menerus
( lebih dari 3 bulan) namun efek kerusakan pada
lingkungan dan atau komunitas bersifat reversible
(dapat pulih kembali)
 Oil or chemical Spill less than 5 barrel;
Tumpahan minyak dan bahan kimia kurang dari 5
barel
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 2 of 6
Health Safety Security Environment

Nilai KRITERIA
Category
Severity Person Asset Environment
medis dan kejadian kecelakaan yang $10,000 and $100,000 (USD).
mengakibatkan hari kerja dengan kemampuan Setiap kejadian kecelakaan (termasuk
terbatas. kebakaran, kerusakan asset, peralatan dan
 Medicinal treatment cost for injury ≤ Rp. 10 kendaraan) yang total kerugian
million diperkirakan antara $10.000 dan $100.000
Biaya Pengobatan medis untuk cidera / luka ≤ 10 (USD).
Juta Rupiah.  Any incident resulting in 4 to 24 hours
of lost production or output.
Setiap kejadian kecelakaan yang
mengakibatkan terhentinya produksi 4
hingga 24 jam
2 Minor  First aid personal injury.  Any incident (include minor fire,  Oil or chemical Spill up to one barrel
Cidera yang bisa diatasi dengan pertolongan property, equipment / vehicle damage ) Tumpahan bahan kimia dan minyak hingga satu
pertama / P3K where result loss is less than $10,000 barel
 Medicinal treatment cost for occupational (USD).  Minor loss or impact on land or water based
disease ≤ Rp. 1 million Setiap kejadian ( termasuk kebakaran kecil, flora, fauna & habitat, but no negative effect on
Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja ≤ perlalatan / kerusakan kendaraan yang the eco-system ( e.g Accidental felling of a tree)
satu juta rupiah mengakibatkan kerugian kurang dari $10, Kerugian kecil atau dampak ke habitat (flora
000 (USD) dan fauna) air dan tanah, tapi tidak memiliki
 Any incident causing up to 4 hours of effect negative pada ekosistem (contoh
lost production or output. kecelakaan yang merobohkan satu pohon)
Setiap kejadian kecelakaan yang
menyebabkan hingga 4 jam tidak
menghasilkan produk atau
1 Negligible No injury No affecting work performance. no no environmental damage
Tidak ada cidera, property damage, Kecelakaan lingkungan
Tidak berpengaruh pada kinerja tidak ada
kerusakan asset,