JAMBARAN TIUNG BIRU

UNITIZATION GAS PROJECT

CONSORTIUM

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 1 of 28

FORM JSA & RA

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
CONSORTIUM

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 28

Catatan:
JSA/PCSU/B/264 Setiap ada perubahan pekerja, kondisi area
REV. 0 kerja, metode kerja, peralatan kerja, dan /
No. Registrasi JSA :
RELEASE : 28 JUNI 2022 atau material, JSA harus diperbarui.
REVIEW BY : BAGUS WIBAWA Registrasi terhadap perubahan JSA harus
dilakukan sekurang-kurangnya setiap minggu
Comment :

Perusahaan : Disiapkan Oleh Direview Oleh Diverifikasi Oleh Disetujui Oleh

Proyek : JTB Work Leader/Pre- Superintendent Koor. HSE / Koor. GSI / CM / SM
com/Comissioning Safety
Engineer
Nama Person In : NAMA
Charge
Posisi / Jabatan :
Tanggal Penerbitan : TANDA TANGAN
Pertama
:
Aktivitas Pekerjaan INSTALL PONDASI DAN DEWATERING

APD WAJIB : Kacamata Safety Masker Debu / Las Coverall Helm Safety Sepatu Safety
Goggles / Faceshield Masker Filter-Catridge Sarung Tangan SCBA / SABA Earplug / Earmuff
1. SIKA PCSU yang valid tersedia di lokasi kerja
2. PJSM (Pre Job Safety Meeting)/TBM Wajib dilakukan sebelum memulai pekerjaan beserta sosialisasi
a. JSA-RA dan Penanda Tanganan LMRA
b. MSDS (jika menggunakan bahan B3)
3. Pastikan Approving Authority melakukan pemeriksaan pada JSA dan menandatangangi kolom LMRA sesuai dengan pekerjaan yang akan di laksanakan.
Jika ada tambahan bahaya baru. Silahkan dimasukkan sesuai dengan langkah kerja pada lembar(kertas) berikutnya
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
CONSORTIUM

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 3 of 28

NO Sequence of Hazard Risk Consequence Risk Assessment Recommended Action Result of Risk Last Minute Risk
Basic Job Tindakan Pengendalian Assessment
Steps (LMRA)
Tahapan Bahaya Risiko Akibat PR SV RR PR SV RR STATUS TTD
Pekerjaan

PERSIAPAN KERJA
01. A. Spesifik Area  Peralatan yang  Kegagalan alat  Pekerjaan 2 2 4  Lakukan pemeriksaan 2 1 2
Kerja tidak standard  Cedera tangan Tertunda peralatan yang akan di
(bahaya fisik)  Luka ringan gunakan akan layak pakai.
 Pastikan bahwa peralatan
atau kelengkapan
pendukung telah valid
kalibrasi dan valid Inspeksi
sebelum di gunakan ke
lapangan (termasuk Full
Body Harnest/FBH)
 Gunakan APD yang
disyaratkan pada saat
pemeriksaan peralatan

Kontak dengan  Kesetrum  Luka Serius 4 3 12  Pastikan dibuatkan 2 2 4

peralatan hidup /  Pekerjaan Bounderis aman di sekitar
energi (bahaya Tertunda lokasi kerja.
fisik/ bahaya  Pastikan bekerja tidak
listrik) melewati/melebihi
Bounderis aman.
 Ikuti metode kerja dan
prosedur kerja.
 Melakukan koordinasi
isolasi energi (LOTO)
 Memonitor kesiapan APD
& penggunaannya sesuai
persyaratan.
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
CONSORTIUM

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 4 of 28

 Lingkungan Kerja  Kontak dengan  Emergency 3 2 6  Pastikan orang yang 2 2 4

SIMOP (Simultan peralatan/equip Shut Down bekerja mengetahui
Operasi) ment yang telah (ESD 00) Bahaya di sekitar area
ada energy Aktif (Authorize Person).
(Listrik ataupun  Fire Gas  Memastikan team yang
Hydrocarbon Detector terlibat dengan Absensi
akan aktif  Standby Fire Watcher dan
 Image Gas Detector
Perusahaan  Jika ada pekerjaan Hot
Work pastikan team AGT
melakukan permeriksaan
awal di area tersebut dan
dituliskan pada lembar
SIKA Khusus
 Melakukan koordinasi dan
komunikasi kepada team
Commissioning untuk
memastikan Gas Detector
perlu dilakukan Inhibit atau
tidak (Jika iya harus
termuat pada form Inhibit)
 Lakukan komunikasi
dengan team yang terlibat
terutama dengan team
Commissioning RJJ
 Memastikan Approving
Authority Standby di area
kerja selama pekerjaan
berlangsung.
 Team Approving Authority
memberikan informasi
terkait dengan team SERT
yang bertugas pada saat
pelaksanaan pekerjaan
berlangsung.

 Interface area  Waktu Kerja  Tertunda 3 2 4  Memastikan setiap 2 1 2

kerja pekerjaan temuan saat tinjauan
lapangan telah dilakukan
pembenahan atau
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
CONSORTIUM

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 5 of 28

perbaikan sebelum
aktivitas ini dilakukan.
 Pastikan Supervisor atau
Superintendent
menyampaikan kepada
“interface” (konstruksi) di
area kerja dapat
dikomunikasikan dengan
pekerja lainnya. Pada
pelaksanaan aktifitas ini
 Mendokumentasikan
interface dalam Interface
Form.

Bekerja di area  Pekerja terpapar  Cidera Serius 4 4 16  Pastikan sebelum 3 3 9

hydrocarbon gas hydrocarbon  Kerugian memasuki area wajib
(Natural Gas)  Kebocoran gas Material berkoordinasi dengan pihak
 Kebakaran precomm/comm dan sudah
memiliki SIKA
Precom/Comm
 Pekerja wajib memahami
lokasi kerja, job desk dan
procedure COMM.
 AGT (Authorized Gas
Tester) wajib melakukan
pengecekan gas secara
periodik.
 Salah satu team pekerja
disana (area) kerja wajib
(mandatory) mempunyai
Gas Detector (standby)
sebagai fungsi proteksi
awal. Jika ada kebocoran.
(Bisa di handle oleh Fire
Watcher) yang standby
 Team yang terlibat
(pekerja) mengetahui alarm
Beacon dan PAGA Sistem.
Jika keadaan emergency
 Semua pekerja yang
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
CONSORTIUM

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 6 of 28

terlibat mengetahui muster

point yang terdekat dari
area kerja
 Untuk pekerjaan HOT
WORK agar melakukan
koordinasi terkait
pelaksanaan sesuai SRBA
(SAFETY RISK BASE
ASSESSMENT) dengan
Safety Proses dan
dokumen SRBA
dilampirkan di Ijin Kerja.
 Menyiapkan &
menggunakan APD khusus
sesuai dengan
rekomendasi/persyaratan

B. Bekerja di  Terjatuh  Luka Serius  Pekerjaan 4 4 16  Pastikan Full Body 3 3 9

Ketinggian tertunda Harnest yang akan
 Kehilangan digunakan sudah lolos
hari kerja inspeksi berkala ( Valid)
(LTI)  Pastikan team yang
terlibat wajib melakukan
PDCU (Personal Daily
Check Up)
 Pastikan Tangga/akses
telah di inspeksi dan up
date untuk tagging
inspection
 Pastikan safety shoes
tidak berlumpur / licin.
 Pastikan tidak membawa
material pada saat naik /
turun tangga untuk
mempertahankan tiga titik
poin kontak (Gunakan
katrol sebagai alat bantu
untuk mentransfer material
dan alat kerja)
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
CONSORTIUM

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 7 of 28

 Gunakan APD standard

dan full body harness
double layer dengan hook
dikaitkan (100% tay off )
 Sediakan anchorage
point/titik cantol untuk
mengaitkan hook full body
harness.
 Semua peralatan ( hand
tool) yang akan digunakan
wajib diberi ikatan (tali)
saat bekerja di ketinggian.
 Drop object  Tertimpa material  Cidera 4 4 16  Pastikan tempatkan 3 3 9
serius tools/alat kerja/material
 Material / pada tempat yang jauh
peralatan dari potensi jatuh bebas.
mengenai  Semua peralatan ( hand
orang/equip tool) yang akan
ment digunakan wajib diberi
ikatan (tali) saat bekerja
di ketinggian dan
berfungsi.
 Pastikan tidak membawa
material pada saat naik /
turun tangga untuk
mempertahankan tiga titik
poin kontak (Gunakan
katrol sebagai alat bantu
untuk mentransfer material
dan alat kerja)
 Pastikan semua pekerja
memakai APD komplit
 Mengamankan area kerja
dengan memasang sign &
barikade di radius potensi
bahaya jatuh.

C. Persiapan  Cuaca panas  Dehidrasi  Tidak bisa 3 2 6  Pastikan air minum dilokasi 2 1 2
Personil konsentrasi kerja cukup.
 Pusing/  Pastikan pekerja membawa
Lemas botol minum yang sudah
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
CONSORTIUM

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 8 of 28

diisi air.
 Melakukan pergantian gilir
kerja untuk pekerjaan yang
terpapar langsung sinar
matahari.
 Cuaca buruk  Terjebak di area  Sakit 3 3 9  Selalu memantau kondisi 2 2 4
(hujan,angin kerja  Cidera cuaca & melakukan
kencang, badai)  Tertimpa koordinasi.
material jatuh  Untuk pekerjaan outdoor
segera menghentikan
pekerjaan & merapikan
peralatan kerja.
 Jika berada di area
ketinggian segera turun,
tidak terburu-buru melalui
akses aman.
 Melakukan koordinasi
dengan SPV/HSE terkait
evakuasi ke area aman.
 Sebelum melanjutkan
pekerjaan agar melakukan
assessment area kerja.
 Kompetensi  Tidak mampu  Kerugian 3 3 9  Pekerja wajib mengikuti 2 2 4
Personil melakukan Waktu TBM, PJSM & AAR.
identifikasi  Kerugian  SPV agar melakukan Last
bahaya Material Minutes Risk Assessment
 Kesalahan pada  Cidera (LMRA) dan
pengoperasian terdokumentasi.
peralatan  Pastikan team yang
terlibat (pekerja) telah
mengikuti training yang
telah disyaratkan
 Memastikan team yang
terlibat (pekerja)
mengetahui bahaya yang
akan diterima saat
melakuakan pekerjaan.
 Memastikan bahwa team
yang terlibat (pekerja)
menguasai cara
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
CONSORTIUM

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 9 of 28

menggunakan peralatan
dan sesuai dengan job
description yang telah di
syaratkan.
 Para pekerja yang terlibat
mengetahui area Muster
Point.
 SPV & HSE agar
melakukan pemeriksaan
rutin, koordinasi,
sosialisasi, & evaluasi
berkala ijin kerja.
D. Administrasi  Ketidaksiapan  Ijin kerja tidak  Cidera 2 3 6  Permit kerja (SIKA)yang 1 2 2
administrasi tersosialisasikan  Pekerjaan valid tersedia dilokasi
 TBM tidak tertunda kerja.
maksimal  Miskomunika  Menerbitkan Identifikasi
 Ada rekomendasi si personil yang akan
perbaikan terlibat pada pekerjaan
terlambat ini (Identitas khusus
ditindaklanjuti personil/badge dan
 Pekerja tidak daftar autorisasi).
memahami area  Melakukan pemeriksaan
 Ada bahaya yang dokumen ijin kerja
tidak sebelum pekerjaan
teridentifikasi dimulai
 Menyampaikan status
Ijin Kerja dan LMRA
 Melakukan re-check
dokumen dan
kesesuaian lapangan
oleh SPV & HSE

E. Kesehatan  Covid-19  Terpapar virus  Sakit ringan / 3 4 12  Selalu menjaga garak 2 2 4
covid-19 parah kurang lebih 1 meter.
 Menggunakan masker
 Hindari menyentuh area
mata dan hidung.
 Lakukan rapid antigen
setiap 7 hari sekali
 Laporkan segera ke
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
CONSORTIUM

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 10 of 28

klinik apabila sakit di

lokasi kerja
 Pekerja dengan  Keluhan pada  Sakit ringan / 3 3 9  Melakukan PDCU 2 2 4
catatan medis saat beraktivitas parah sebelum beraktivitas
 Pekerjaan  Dilarang bekerja di
tertunda ketinggian
 Dilarang bekerja sendirian
 Dilarang kerja lembur
 Melakukan konsultasi rutin
dengan dokter & tim medis
lapangan.
 Segera menghubungi
paramedik terdekat untuk
penanganan pertama,
untuk selanjutnya dibawa
keklinik untuk dilakukan
tindak lanjut penanganan
F. APD  APD tidak siap  Pelanggaran  Cidera ringan 3 3 9  Melakukan monitoring 2 2 4
(sub-standard/ti K3 / parah stok/inventory
dak mencukupi)  Cepat rusak  Pekerjaan  Melakukan inspeksi APD
 Tidak nyaman tertunda  Memeriksa kesiapan &
kesesuaian APD sesuai
ijin kerja.
 Melakukan refreshment &
sosialisasi APD
 Melakukan evaluasi &
koordinasi kesiapan APD
G. Environment  Kegagalan  Area kerja  Cidera 3 4 12  Menyiapkan agenda 2 2 4
housekeeping kotor  Keracunan housekeeping
 Peralatan tidak  Gagal  Sakit  Menyiapkan & memonitor
mendukung penanganan berkelanjutan tempat sampah
 Tumpahan  Polusi  Area  Melakukan pemilahan
material  Pekerja tercemar limbah
berbahaya terpapar  Pekerjaan  Menyiapkan alat kerja
 Terlambat  Kerusakan tertunda pendukung
penanganan material/equip  Kerugian  Menempatkan dan
ment materi memonitor oil spill &
temporary/per secondary containment
manen  Melakukan koordinasi
harian terkait lingkungan
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
CONSORTIUM

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 11 of 28

kerja
 Melakukan review dan
sosialisasi program terkait
dampak lingkungan
PELAKSANAAN PEKERJAAN
1. Mempersiapka Mechanical Peralatan kerja Pekerjaan 2 3 6  Pastikan menjaga jarak 1 2 2
n peralatan Kondisi rusak/tidak bisa tertunda satu sama lain(physical
kerja peralatan kerja digunakan cidera akibat distensing)
tidak  Pastikan selalu berhati-
Alat kerja : memahami hati dan memperhatikan
- Gegep prosedur area kerja
- Cangkul kerja yang  Mengecek alat sebelum
- Sapu aman digunakan
- Pasir • Pastikan sebelum bekerja
- Air APD mandatory harus di
- Semen pakai dengan benar
- Benang\ • Pastikan pekerja harus
- bak cor yang sudah terlatih dalam
- meteran melakukan pekerjaan
- waterpass
- spidol
- mobil pick
up
- Stamper
- Vibrator
- Alkon
- Excavator
- L300

2. Manual -Gerakan berulang -Posisi tubuh yang -MSDS 3 2 6 -pastikan posisi tubuh sudah 1 2 2
Digging ulang (Ergonomi) kurang tepat (Musculoskelet benar pada saat melakukan
al disorders) aktivitas pekerjaan
-Bahaya benda -jangan terlalu sering
tumpul + tajam -Terkena ujung -Cidera lebam
melakukan pekerjaan yang
cangkul pada berulang ulang
pekerja -Luka goresan -pastikan menerapkan rotasi
-Elevasi tanah terbuka kerja
- Ayunan cangkul -pastikan melakukan pekerjaan
-Cuaca panas mengenai -berkurangnya sesuai dengan prosedur
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
CONSORTIUM

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 12 of 28

pekerja lain konsentrtasi manual digging

-pastikan menggunakan APD
-Terpeleset pada yang lengkap sesuai dengan
galian terbuka -Pingsan atau klasifikasi
tidak sadarkan
-Dehidrasi diri
-Tersedia air minum dilokasi
pekerja
 -dilakukan sitem
barikade dan
pemasangan sign
3. Pengerjaa  Kendaraan dan  Terdapat  Dapat 2 3 6  Pastikan telah 2 2 4
n fasilitas umum kendaraan menggan melakukan accessment
Excavation  Penggalian tanah yang masuk ggu terhadap area
mengguna menggunakan ke area proses 2 2 4 penggalian 1 2 2
kan Excavator penggalian penggalia  Melakukan observasi
Excavator  Cuaca  Terdapat n dan bisa atau accessment
fasilitas bertabrak 2 2 4 terlebih dahulu di tempat 1 2 2
umum di an penggalian
bawah tanah  Pastikan Excavator
seperti kabel  Dapat telah diinspeksi dan
listrik bawah menyebab layak untuk digunakan
tanah, pipa kan  Operator Excavator
minyak, pipa kerusakan harus terlatih dan
gas dan pada memiliki surat ijin
lainnya. fasilitas operasi
 Excavator umum  Menggunakan APD
tergelincir tersebut lengkap sesuai standar
 Excavator  Dapat  Harus ada ijin kerja
rusak terkena  Pastikan letakkan alat
 Operator aliran atau material yang
excavator listrik aman dari penggalian
tidak bisa  Excavator  Pastikan minum air yang
mengoperasi rusak dan cukup
kan menamba  Pastikan istirahat jika
Excavator h durasi merasa lelah
 Alat atau pekerjaan  Pastikan berhati-hati
material lain  Bisa saat penggalian di
tertimbun mengakib waktu hujan atau
tanah atkan berhenti
penggalian operator 
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
CONSORTIUM

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 13 of 28

excavator
cidera
 Alat kerja
atau
material
lain bisa
hilang
 Dapat
mengakib
atkan
pekerja
dehidrasi
 Area kerja
menjadi
licin dan
mengakib
atkan
Excavator
tergelincir

4. Mobilisasi Bahaya Gravitasi: - Equipment -Driver / 3 3 9 • Pastikan ada komando / 1 3 3

loading Kondisi tanah Terguling operator cidera flagman yang membantu
unloading Dan terjengkang -Alat gagal untuk memandu.
material dengan -Pekerja tertimpa beroperasi • Komunikasi flagman dan
L300 /Dump material operator harus jelas
truck -Terbentur • driver harus terlatih dan
- Tertimpa memiliki surat ijin operasi
yang masih valid
• Equipment harus lulus
inspeksi
• Seluruh pekerja harus
mengikuti HSE Indusction
dan training matrix
• Pekerja Mengerti dan
memahami JSA pekerjaan
• Seluruh pekerja wajib
menggunakan APD
 Ikuti jalan yang sudah
pernah di lewati kendaraan
lain
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
CONSORTIUM

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 14 of 28

Kondisi jalan L300 / Dump Cidera,Kematia 3 3 9  Pastikan akses assessment 1 3 3

truck n, ulang sebelum mobilisasi di
AmblasTerperoso  Alat Rusak laksanakan
k/Terguling  Flagman selalu siaga dan
mengarahkan lalu lintas yang
akan di lewati
• Pastikan Diver / operator
adalah orang yang
berkompeten
 Jaga jarak aman pada saat
mobilisasi menuju lokasi
dengan kendaraan lain
 Signalman menjaga jarak
aman 2-3 kali jangkauan alat
pada saat Ber iringan dan
terlihat jelas oleh operator
 Harus mengikuti Peraturan
Lalu lintas di dalam project
 Kecepatan maksimal 20KM
 Driver harus mempunyai
SIM yang masih aktif
Tabrakan Dengan Cidera,Kematia 4 3 12 • Driver harus mengikuti 1 3 3
Kendaraan Lain n, arahan Signalman
Alat Rusak • Pastikan jarak antara
kendaraan lain aman
• Tidak memaksakan diri
apabila mengantuk
• Tidak ceroboh pada saat
mengemudi
Dilarang telfon sambil
mengemudi
Mekanis SIMOP, Cidera hingga 4 3 12 • Hentikan pekerjaan jika 1 3 3
Simultan, Fatality berpapasan dengan alat
Tertabrak berat/kendaraan lainnya.
• Membunyikan klakson jika
berpapasan dengan alat
berat/kendaraan lain.
• Sign board yang jelas harus
sudah terpasang disesuaikan
dengan kondisi kerja.
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
CONSORTIUM

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 15 of 28

• Dibuatkan jalur pejalan,area

kerja alat berat dibatasi
dengan sign / barikade ( bila
perlu )
• Dipastikan tidak ada pekerja
lain yang tidak
berkepentingan masuk area.
• Flagman selalu mengawasi
jalannya pergerakan alat
berat.
• Membuat JSA, dan seluruh
pekerja sudah mengikuti HSE
Induction dan Training
matrix
• Seluruh pekerja
menggunakan APD wajib
• Lakukan komunikasi 2 arah
dengan unit yang lain
Kurangi kecepatan saat
memasuki area kerja
Kimia Tanah 2 3 6 1 3 3
(bocornya tempat - Tumpahan dapat tercemar  Lakukan pemeriksaan
penyimpanan mengkontaminasi bahan kimia, rutin terhadap alat setiap
bahan bakar dan tanah iritasi mata kali akan digunakan
atau oli) - Tumpahan dapat dan anggota  Menyediakan spill kit
terkena mata tubuh lainnya, diarea yang dapat
atau anggota dapat dijangkau dengan cepat
tubuh lainnya menganggu  Menyediakan APAR
Memicu terjadinya pernapasan diarea yang dapat
kebakaran bila terhirup, dijangkau dengan cepat
cedera ringan  Menyediakan eyewash
atau berat, diarea yang dapat
merusak alat dijangkau dengan cepat
dan  Memakai sarung tangan,
menghambat masker dan kacamata
pekerjaan

5. Unloading -Mekanik -Dump truk / -Kerusakan 3 3 9 1 3 3

material secara -Pshycal L300 terpelosok Alat atau  Pastikan baricade
mekanik dan atau -Ergonomi dan terjungkal. kendaraan tersedia di area kerja
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
CONSORTIUM

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 16 of 28

manual handling -Gravitasi, -Material terjatuh -Cidera ringan 3 2 6 sesuai dengan radius 1 2 2
menimpa pekerja atau berat pengangkatan
disekitarnya tertimpa  Lakukan tools box
3 2 6 meeting 1 2 2
-Material material
sebelummelakukan
menimpa -konsentrasi
pekerjaan.
equipment menurun 2 2 4  Signaln man/spotter 1 2 2
disekitar - hilang harus disekitar area
-Kesalahan posisi kesadaran kerja untuk
tubuh, mengawasi
-Tangan terjepit,  Pastikan pekerja
-Tertimpa berada dalam area
material jatuh yang aman.
 Perhatikan posisi
tubuh pada saat
mengangkat material
 Gunakan tehnik
pengangkatan manual
yang benar
 Melakukan edukasi
training manual
hundling material
 Pastikan
menggunakan Apd
yaanglengkap sesuai
dengan jenis
pekerjaan.
 Selalu fokus dan
behati hati dalam
bekerja

6. Backfill atau  Excavator  Cedera berat 3 3 9  Pastikan seluruh pekerja yang 1 3 3

perataan material  Mekanik terpelosok dan atau berkompeten melakukan
dengan excavator  Blind spot sehingga ringan pekerjaan ini
menabrak melindas  Lakukan pengamanan area
 Pshycal atau menimpa  Equipment 3 3 9 kerja dari radius loading
pekerja/equipment damage unloading dan dibaricade 1 3 3
 Signaln man/spotter harus
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
CONSORTIUM

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 17 of 28

 Kerugian disekitar area kerja untuk

financial mengawasi

 Progress
terhambat

7. Pengangkatan -Ergonomi Kesalahan posisi Cidera ringan 2 3 6  Perhatikan posisi tubuh 1 2 2

dan perataan -Gravitasi, - tubuh, tangan atau berat pada pada saat mengangkat
material Manual Dehidrasi terjepit, tertimpa pekerja, material
Handling material jatuh konsentrasi • Gunakan tehnik
pengangkatan manual
 mneurun dan
yang benar
hilang kesadran • Melakukan edukasi
 training manual
hundling material
• Pastikan menggunakan
Apd yaanglengkap
sesuai dengan jenis
pekerjaan.
• Selalu fokus dan behati
hati dalam bekerja

8 Install Rebar Ground Area kerja Terpeleset 3 4 12 • Assesment lokasi kerja 2 2 4
(lantai kerja) becek dan licin dan jatuh sebelum memulai
pekerjaan
• Mamakai sepatu
keselamatan yang standart
• Baricade area kerja yang
memungkinkan terjadi
potensi STF dan pasang
safety sign board pada
area tersebut
Perhatikan pandangan
arah kaki melangkah
Bahaya Fisika Posisi kerja Mudah 3 4 12 • Pastikan sebelum bekerja 2 2 4
salah lelah, Saraf APD mandatory harus di
Terjepit pakai dengan benar
Pastikan pekerja harus
yang sudah terlatih
Ergonomi Terkilir Cidera pada 3 2 6 • Pada saat bekerja harus 2 2 4
tubuh dengan posisi yang benar
• Pekerja mengerti dan
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
CONSORTIUM

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 18 of 28

memahami ergonomic
• Memakai AP yang lengkap
Selalu kerja sama dengan
team
physical Dehidrasi Tersayat 3 3 9 • Minum air putih 2 2 4
Anggota tubuh tergores secukupnya agar terhindar
tertusuk atau Pingsan dari dehidrasi
tergores rebar Cidera pada • Memastikan saat akan
anggota tubuh dimasukkan pada galian
Fatality maka tidak ada pekerja
lain didalam gallian atau
ada pada jarak jangkau
besi
• Semua pekerja wajib
memakai APD yang
lengkap

listrik Tersengat listrik Cidera pada 4 3 12 • Pastikan kalau 2 3 6

oleh kabel anggota menancapkan socket
lampu tubuh atau harus dengan benar agar
fatality terhindar dari konsleting
• Pastikan sebelum bekerja
kabel harus tidak ada yang
terkelupas
• Pindahkan kabel dari
genangan air
• Ikuti aturan yang ada dan
selalu gunakan APD yang
lengkap
• Kabel harus tertata yang
rapi
Pastikan di genset ada
panel dan APAR
9 Install Form work Bahaya Fisika Posisi kerja Mudah 3 3 9 • Pastikan sebelum bekerja 1 3 3
salah lelah, Saraf APD mandatory harus di
Terjepit pakai dengan benar
Pastikan pekerja harus
yang sudah terlatih
Ergonomi Terkilir Cidera pada 3 2 6 • Pada saat bekerja harus 2 2 4
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
CONSORTIUM

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 19 of 28

tubuh dengan posisi yang benar

• Pekerja mengerti dan
memahami ergonomic
• Memakai AP yang lengkap
Selalu kerja sama dengan
team
physical -Sisi tajam dari -Tersayat 3 3 • Memastikan pada saat 1 3 3
alat kerja tergores tidak pada jarak yang
-Tercangkul ke -Pingsan berdekatan
pekerja yang lain -Cidera pada • Tidak ada pekerja yang
-Dehidrasi anggota tubuh lain yang berkepentingan
-Berkurangnya mondar mandir di depan
fokus pekerja yang sedang
• Pada saat lelah sehabis
harus saling bergantian
sesama team
• Minum air putih
secukupnya agar terhindar
dari dehidrasi
Semua pekerja wajib
memakai APD yang
lengkap
10 Pouring Bahaya fisika dan Tertabrak Cidera pada 3 3 12  Pastikan akses 1 3 3
concrete bahaya kimia tubuh hingga assessment ulang
dengan truck Terguling fatality sebelum mobilisasi di
mixer (TM) oil spill kerusakan laksanakan
truck mixer alam  Flagman selalu siaga dan
(masuk dan mengarahkan lalu lintas
keluar area yang akan di lewati
kerja)  Ikuti Rambu-rambu yang
- Pouring ada
menggunaka  Alat berat tidak boleh
n talang melebihi kecepatan yang
sudah di tentukan
• Hentikan pekerjaan
/aktifitas sementara bila
kendaraan berat akan
melewati area kerja kita
• Pastikan satu signalman
untuk mengarahkan dan
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
CONSORTIUM

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 20 of 28

menjaga area pengecoran

• Pastikan secondary
containment tersedia saat
pengecoran
• Pastikan dipasang stopper
(dari balok kayu) pada
posisi ban saat TM
melakukan pouring
concrete
• Gunakan sepatu Rubber
booth
• Gunakan Sarung Tangan
Karet
Memakai APD yang
lengkap
Ground Area kerja Terpeleset 3 3 9 • Assesment lokasi kerja 1 3 3
(lantai kerja) becek dan licin dan jatuh sebelum memulai
pekerjaan
• Mamakai sepatu
keselamatan yang standart
• Baricade area kerja yang
memungkinkan terjadi
potensi STF dan pasang
safety sign board pada
area tersebut
Perhatikan pandangan
arah kaki melangkah
Ergonomi Terkilir Cidera pada 3 2 6 • Pada saat bekerja harus 1 2 2
tubuh dengan posisi yang benar
• Pekerja mengerti dan
memahami ergonomic
• Memakai AP yang lengkap
Selalu kerja sama dengan
team
Bahaya Fisika Posisi kerja Mudah 3 3 9 • Pastikan sebelum bekerja 1 3 3
salah lelah, Saraf APD mandatory harus di
Terjepit pakai dengan benar
Pastikan pekerja harus
yang sudah terlatih
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
CONSORTIUM

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 21 of 28

physical Sisi tajam dari alat Tersayat 3 3 9 • Memastikan pada saat 2 3 6

kerja tergores tidak pada jarak yang
Tercangkul ke Pingsan berdekatan
pekerja yang lain Cidera pada • Tidak ada pekerja yang
Dehidrasi anggota tubuh lain yang berkepentingan
Fatality mondar mandir di depan
pekerja yang sedang
• Pada saat lelah sehabis
harus saling bergantian
sesama team
• Minum air putih
secukupnya agar terhindar
dari dehidrasi
Semua pekerja wajib
memakai APD yang
lengkap
11 Post Pouring Ground Area kerja becek Terpeleset dan 3 3 9 • Assesment lokasi kerja 1 3 3
concrete dengan (lantai kerja) dan licin jatuh sebelum memulai pekerjaan
manual • Mamakai sepatu keselamatan
yang standart
• Baricade area kerja yang
memungkinkan terjadi potensi
STF dan pasang safety sign
board pada area tersebut
• Perhatikan pandangan arah
kaki melangkah

Kimia (Semen) Terhirup -Infeksi saluran 3 3 9 -Manyiapkan MSDS bahan 2 2 4

Tertelan pernapasan atas kimia sebagai acuan apabila
Terkena kulit -Iritasi pada terjadi hal emergency
kulit atau alergi -Pasang wadah penampung
-Gangguan plastik sebagai alas, lakukan
saluran pencampuran cocrete dengan
pencernaan hati-hati,
-iritasi mata -Dilarang membuang concrete
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
CONSORTIUM

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 22 of 28

ke saluran drainase umum

--dibersihkan dengan majun
dan dibuang ke tempat
sampah khusus B3 (Bahan
Beracun dan Berisiko).
-Menggnakan APD mandatory
(Masker kimia, kacamata dan
sarung tangan harus dipakai)

Penggunaan - Terjadi 2 3 6 • Pastikan telah tersedia 1 3 3

bahan bakar kebocoran atau - Tumpahan secondary containment
tumoahan bahan mengkontamin pada engine vibrator
bakar asi tanah • Pastikan ttersedia APAR
-Terhirup -Tumpahan dan spill kit di area
-Terkena mata dapat terdekat dengan
dan atau kulit menimbulkan jangkauan dan akses yang
kebakaran mudah
• Melakukam pengecekan
alat sebelum digunakan
untuk aktifitas

Shaft atau selang -Tersandung dan -Terjatuh 2 2 4 • Pastikan akses dalam 1 2 2

penghantar atau terlilit selang -Cidera ringan kondisi aman
penghantar -Luka lebam • Bekerja dengan posisi
vibrator yang benar
• Pekerja mengerti dan
memahami ergonomi
• Gunakan APD Wajib
• Gunakan APD wajib
12 Dewatering Ground Terpeleset area Cidera ringan 3 2 6 • Assesment lokasi kerja 2 2 4
dengan pompa (lantai kerja) kerja licin, hingga berat, sebelum memulai pekerjaan
air (Alkon) Cuaca Tersandung Terkilir, Luka • Mamakai sepatu keselamatan
material, bakar, yang standart
Terperosok ke parit Kerusakan • Memastikan pekerja
atau genangan air, material, mengikuti metode yang
tersambar petir, hilangnya jam berlaku
material terkena air kerja produktif • Baricade area kerja yang
hujan memungkinkan terjadi potensi
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
CONSORTIUM

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 23 of 28

bahayadan pasang safety sign

board pada area tersebut
• Jika sudah lelah harus
bergantian
• Memakai APD yang lengkap
• Mengukuti instruksi HSE
yang bertanggung jawab di
area tersebut
13 Gravitasi Terperosok cidera pada 3 2 M • Pastikan akses dalam 2 2 M
Sampah / sisa anggota kondisi aman
Housekeeping material tubuh Gunakan APD wajib
area

Ergonomi Terkilir Cidera pada 3 2 M • Bekerja dengan posisi 2 2 M

Tertusuk anggota tubuh yang benar
• Pekerja mengerti dan
memahami ergonomi
• Gunakan APD Wajib

Emergency rescue Plan Tindakan Awal :

1. Hentikan pekerjaan dan amankan lokasi kerja
2. Hubungi On Scene Commander (081113003824)
- Dengan menyebutkan nama
- Lokasi kejadian
- Jumlah korban dan kondisi korban
- Jenis pertolongan yang dibutuhkan

Probability (PR) x Severity / consequence = Risk Rangking (RR) Recommendation Action

Keparahan Tingkat Risiko Tindakan Pengendalian
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
CONSORTIUM

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 24 of 28

Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control

Frequent =5 Catastrophic = 5 19-25 Extreme high E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi
Probable = 4 Major = 4 13-18 High H= 3+4+5 2= Substitusi
Occasional = 3 Moderate / serious = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= Rekayasa Teknik
Unlikely = 2 Minor = 2 1-5 Low L=5 4= Administrasi
Improbable = 1 Negligible = 1 5=APD

Note :* : Tanpa control

*): Dengan control
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
CONSORTIUM

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 25 of 28

Sistem Pembobotan Pada Probabilitas

Sistem Perlindungan Pemeriksaan & Pemeliharaan Kemampuan Personel

( SP ) ( PP ) ( KP )
Nilai Frek. Pekerjaan Past Accident
Resiko ( FP ) ( PA )
Sarana
Prosedur Fungsi Inspeksi Tindak lanjut Job. K3L
Proteksi

Sesekali terjadi > 1 th Sesekali terjadi > 1 th Sesuai

1 Ada Baik Rutin Ada Baik Baik
(Jarang) (Jarang) standard

Sesekali dalam 1 bln - Sesekali dalam 1 bln - Sesuai

2 Tidak ada Baik Tidak rutin Ada Baik Kurang
1 th (Tidak biasa) 1 th (Tidak biasa) standard

Sesekali dalam 1 mgg Sesekali dalam 1 mgg

Tidak ada /
3 – 1 bln (Kadang – - 1 bln (Kadang – Ada Baik Rutin Tidak Ada Baik TidakTahu
tidak standard
kadang) kadang)

Sesekali dalam 1 hr - 1 Sesekali dalam 1 hr - 1 Tidak Sesuai Tidak

4 Ada Pernah / ada Tidak Ada Kurang Kurang
mgg (Sering) mgg (Sering) standard berfungsi

Sesekali dalam 1 hr Sesekali dalam 1 hr Tidak ada / Tidak Tidak pernah /

5 Tidak ada Tidak Ada Kurang TidakTahu
(Terus menerus) (Terus menerus) tidak standard berfungsi tidak ada

Sistem pembobotan pada probability / peluang ditentukan oleh beberapa factor yaitu sebagai berikut :
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
CONSORTIUM

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 26 of 28

 Frekuensi pekerjaan adalah seberapa sering tahapan pekerjaan tersebut dilakukan

 Past Acident (PA) adalah menilai berdasarkan data kecelakaan atau insiden pada waktu sebelumnya
 Sistem perlindungan (SP) adalah sistem yang berupa pengaturan atau alat atau pelengkapan untuk memberikan perlindungan terhadap terjadinya kecelakaan
 Pemeriksaan dan pemeliharaan (PP) berupa perhatian khusus yang diberikan untuk suatu pekerjaan tersebut yang berkaitan dengan alat dan kondisi tempat kerja guna
mencegah terjadinya kesalahan teknis pada alat dan menciptakan lingkungan kerja yang kondusif
 Kemampuan Personil adalah kualifikasi dan kompetensi yang dimiliki oleh pekerja yang bertanggungjawab melaksanakan / mengesekuasi pekerjaan yang dimaksud.

Menentukan probability terjadinya kecelakaan pada tahapan pekerjaan adalah:

Probability = (FP+PA+SP+PP+KP)
5

Catatan :Jika nilai yang didapat decimal maka dibulatkan ke atas

Sistem Pembobotan pada severity:

Nilai KRITERIA
Category
Severity Person Asset Environment
5 Catastrophic  Death or fatality, permanent disability serious.  Major property damage, fire, explosion,  Spill of hazardous material and oil excess of 100
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM
Health Safety Security Environment
Nilai KRITERIA
Category
Severity Person Asset
Meninggal dunia, cacat permanent yang building collapse.
serius, Kerusakan property yang parah,
kebakaran, runtuhnya bangunan
 Medicinal treatment cost for occupational
disease ≥ Rp. 50 million  Any incident that causes temporary
Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja (exceed 48 hours) or permanent
≥50 juta rupiah cessation of process.
Kecelakaan yang menyebabkan
terhentinya proses secara sementara
(lebih dari 24 jam) atau secara
permanen.
 Any incident with costs ≥ $1,000,000
(USD).
Segala kecelakaan yang
mengakibatkan total biaya kerugian
sama dengan atau lebih dari 1 juta
USD.
4 Major  Lost-time injury, partial disability with potential  Any incident with costs exceeding
for death $100,000 (USD) but less than
Cidera yang mengakibatkan kehilangan hari $1,000,000
kerja, kecacatan secara parsial yang Kejadian kecelakaan yang
berpotensi terjadinya kematian. mengakibatkan total biaya kerugian
lebih dari 100 juta USD dan kurang dari
 Medicinal treatment cost for occupational satu juta USD.
disease <Rp. 50 million
Biaya pengobatan untuk cidera kurang dari 50  Including major fires, explosions,
juta rupiah unplanned interruptions and failures.
Termasuk kebakaran, peledakan yang
tidak terencana dan kegagalan
 Any incident resulting in 24 hours
cessation of process
Segala kejadian yang mengakibatkan
berhentinya proses selama 24 jam
3 Moderate/  Medical Treatment and restricted work day  Any incident (include fire, property,
serious case. equipment, and vehicle damage )
CONSORTIUM
Page 27 of 28
Environment
barrels
Tumpahan bahan berbahaya (B3) dan minyak
lebih dari 100 barel
 Pollution or degradation, which has or may have
irreversible detrimental effects on the
environment and/or community.
Pencemaran yang dapat berakibat kerusakan
pada lingkungan dan atau komunitas yang
bersifat permanen / tdk dapat kembali seperti
semula
 Risk to human health or the environment which
possible or actual evacuation of local vicinity
Beresiko terhadap kesehatan manusia dan
lingkungan yang memungkinkan atau secara
nyata memerlukan evakuasi pada area di
sekitarnya.
 Spills of hazardous material in excess of 5
barrels.
Terjadi tumpahan bahan berbahaya (B3) lebih
dari 5 barrel
 Pollution or degradation, which has persistent
(greater than 3 months), but reversible
detrimental effects on the environment and or
community.
Pencemaran atau degradasi yang terus
menerus (lebih dari 3 bulan) namun efek
kerusakan pada lingkungan dan atau komunitas
bersifat reversible ( dapat pulih kembali)
 Oil or chemical Spill less than 5 barrel;
Tumpahan minyak dan bahan kimia kurang dari
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
CONSORTIUM

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 28 of 28

Nilai KRITERIA
Category
Severity Person Asset Environment
Kecelakaan yang memerlukan pengobatan where the total cost is expected to be 5 barel
secara medis dan kejadian kecelakaan yang between $10,000 and $100,000 (USD).
mengakibatkan hari kerja dengan kemampuan Setiap kejadian kecelakaan (termasuk
terbatas. kebakaran, kerusakan asset, peralatan
dan kendaraan) yang total kerugian
 Medicinal treatment cost for injury ≤ Rp. 10 diperkirakan antara $10.000 dan
million $100.000 (USD).
Biaya Pengobatan medis untuk cidera / luka ≤
10 Juta Rupiah.  Any incident resulting in 4 to 24 hours
of lost production or output.
Setiap kejadian kecelakaan yang
mengakibatkan terhentinya produksi 4
hingga 24 jam
2 Minor  First aid personal injury.  Any incident (include minor fire,  Oil or chemical Spill up to one barrel
Cidera yang bias diatasi dengan pertolongan property, equipment / vehicle damage ) Tumpahan bahan kimia dan minyak hingga satu
pertama / P3K where result loss is less than $10,000 barel
(USD).
 Medicinal treatment cost for occupational Setiap kejadian (termasuk kebakaran  Minor loss or impact on land or water based
disease ≤ Rp. 1 million kecil, perlalatan / kerusakan kendaraan flora, fauna & habitat, but no negative effect on
Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja yang mengakibatkan kerugian kurang the eco-system ( e.g Accidental felling of a tree)
≤ satu juta rupiah dari $10, 000 (USD) Kerugian kecil atau dampak ke habitat (flora dan
fauna) air dan tanah, tapi tidak memiliki effect
 Any incident causing up to 4 hours of negative pada ekosistem (contoh kecelakaan
lost production or output. yang merobohkan satu pohon)
Setiap kejadian kecelakaan yang
menyebabkan hingga 4 jam tidak
menghasilkan produk atau
1 Negligible No injury No affecting work performance. no No environmental damage
Tidakadacidera, property damage, Kecelakaan lingkungan
Tidak berpengaruh pada kinerja tidak
ada kerusakan asset,