JAMBARAN TIUNG BIRU

UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 1 of 8

Catatan:
Setiap ada perubahan pekerja, kondisi area kerja,
metode kerja, peralatan kerja, dan / atau material,
No. Registrasi JSA :
JSA harus diperbarui. Registrasi terhadap
perubahan JSA harus dilakukan sekurang-
kurangnya setiap minggu
Perusahaan : PT. TUNGGANG JAGAD Disiapkan Oleh Direview Oleh Diverifikasi Oleh Disetujui Oleh
Proyek : JTB Supervisor/Work Leader Superintendent Konstruksi Koor. HSE / Koor. Safety CM / SM
Nama Person In Charge : AGUNG CAHYONO NAMA
Posisi / Jabatan : SUPERVISOR
Tanggal Penerbitan
:
Pertama
Aktivitas Pekerjaan : Instal Scafolding mobil dan pembongkaran Scafolding mobil.

APD WAJIB : Kacamata Safety Masker Debu / Las Coverall Helm Safety Sepatu Safety Full Body Harness
Goggles/ Faceshield Masker Filter-Catridge Sarung Tangan SCBA/SABA Earplug/Earmuff

Residual
Sequence of Basic Risk
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risk Risiko
No Job Steps Assessment
Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Setelah
TahapanPekerjaan Penilaian
Mitigasi
Risiko
1 Loading-Unloading DumpTruck 1. Pekerja terjepit 1. Kematian. 1. Patikan DT sudah di cek PR SV RR
material material. 2. Kerusakan PR SV RR dan lolos inspection. 1 4 4
menggunakan Dump Material 2. Pekerja Terjepit 3. alat 4 4 8 2. DT dalam kondisi baik.
truck. bak Dump truck. Kerugian 3. Pastikan pintu DT
APD 3. Dump truck 4. biaya dan berfungsi dengan baik.
gagal waktu. 4. Setiap pergerakan DT
Personil/Pekerj Dumping. Progress diarahkan oleh
a 4. Dumptruck terhamb 5. Signalman. Posisi parkir
terguling. at. 6. DT aman.
5. Dumptruck Perhatikan langkah kaki
ambles. 7. saat melangkah
6. Tidak ada Jagan menggunakan
signalman yang peralatan yang di
memandu modifikasi.
pergerakan
Dumptruck.
7. Tertabrak DT.
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 8

Residual Risk
Sequence of Basic Risk
Hazar Risk Consequen Recommended Action Risiko Setelah
No Job Steps Assessment
d Risik ce TindakanPengendalian Mitigasi
TahapanPekerjaan Penilaian
Bahay o Akibat Risiko
a
P SV RR PR SV RR
R
2 Transfer material 1. Scafolding 1. Material 1. Pekerja 1. Pastikan pekerja
scafolding. . scafoldi tertimpa sudah mengetahui
2. Scafolder. ng material rencana kerja.
3. Ketinggian
terjatuh. scafoldin 2. Pastikan peralatan
.
4. Beban
2. Tali g. yang akan
materi pengikat 2. Kerusakan dipergunakan
al. material terhad sudaah di periksa
5. Tali. terputus. ap dan dalam kondisi
6. Kanto 3. Tidak ada materia baik.
ng kantong l. 3. Pastikan pada
materi untuk 3. Drop saat transfer
al. transfer objec. material
material. 4. Salah menggunakan tali
4. Komunikasi paham dan kantong
yang buruk/ dan material.
miskomunik menimbul 4. Pastikan
asi. ka n pengawas
bahaya. lapangan ada
dan memandu
jalannya
pekerjaan.
3 Pemasangan 1. Scafolding 1. Scafolding 1. Scafoldi 3 4 12 1. Pergunakan APD 2 4 8*
Scafolding mobil. . belum di ng lengkap, ( pastikan
2. Scafolder. inspeksi. ambruk. memakai sarung
3. Ketinggian
2. Sacafolder tidak 2. Pekerja tangan yang sesuai )
.
4. Kunci mempunyai tidak 2. Pastikan pekerjaan
Rach kualifikasi / bekerja dilakukan oleh scafolder
et. sertifikat secara yang berpengalaman &
5. APD. scafolder. aman & berkualifikasi sesuai (
6. Cuac 3. Material bisa celaka Migas )
a scafolding tidak 3. Kerusakan 3. Pastikan pekerjaan
pana sesuai standart. alat saat dilakukan di area yang
s. 4. Salah desain digunakan. aman dan dipasang
7. Debu.
scafolding 4. Patah tulang. barricade.
mobil. 5. Pingsan 4. Lakukan pengecekan
5. Pekerja terjatuh akibat material yang akan
dari ketinngian. dehidrasi. dipasang.
6. Kunci rachet 6. Gangguan 5. Lakukan inspeksi
terjatuh. pernafasan. scafolding oleh
7. Cuaca panas. inspektor scafolding.
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 3 of 8

Residual Risk
Sequence of Basic Risk
Hazar Risk Consequen Recommended Action Risiko Setelah
No Job Steps Assessment
d Risik ce TindakanPengendalian Mitigasi
TahapanPekerjaan Penilaian
Bahay o Akibat Risiko
a
P SV RR PR SV RR
R
8. Terpapar Debu. 6. Pastikan
penggunaan Full
Body Harness (
doubel lanyard )
7. Tali dagu pada helm
dipakai pada saat di
ketinggian.
8. Kunci rachet diikat di
tubuh scafolder.
9. Pastikan konsumsi air
minum yang cukup dan
atur ritme pekerjaan.
10. Pakai masker jika
diperlukan.

4 Pembongkaran 1. Scafolding. 1. Sacafolder tidak 1. Scafoldi 3 4 12 1. Pergunakan APD 2 4 8*

Scafolding mobil. 2. Scafolder. mempunyai ng lengkap, ( pastikan
3. Scafolder. kualifikasi / ambruk. memakai sarung
4. Ketinggian.
sertifikat 2. Pekerja tangan yang sesuai )
5. Kunci Rachet.
6. Cuaca panas.
scafolder ( tidak 2. Pastikan pekerjaan
7. Debu. migas ) bekerja dilakukan oleh scafolder
2. Salah secara yang berpengalaman &
metode aman & berkualifikasi sesuai (
pembongkar bisa celaka Migas )
an. 3. Kerusakan 3. Pastikan pekerjaan
3. Pekerja terjatuh alat saat dilakukan di area yang
dari ketingian. digunakan. aman dan dipasang
4. Kunci rachet 4. Patah tulang. barricade.
terjatuh. 5. Pingsan 4. Lakukan
5. Cuaca panas. akibat pengecekan
6. Terpapar Debu. dehidrasi. material yang
6. Gangguan akan dibongkar.
pernafasan. 5. Pastikan
penggunaan Full
Body Harness (
doubel lanyard )
6. Tali dagu pada helm
dipakai
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 4 of 8

Residual Risk
Sequence of Basic Risk
Hazar Risk Consequen Recommended Action Risiko Setelah
No Job Steps Assessment
d Risik ce TindakanPengendalian Mitigasi
TahapanPekerjaan Penilaian
Bahay o Akibat Risiko
a
PR SV RR PR SV RR
pada saat di ketinggian.
7. Kunci rachet diikat di
tubuh scafolder.
8. Pastikan konsumsi air
minum yang cukup dan
atur ritme pekerjaan.
9. Pakai masker jika
diperlukan.

4 House keeping Material di 1. Terpeleset, 1. Terkilir. 2 2 4 1. Pastikan untuk tetap 1 2 2

sekitar area tertimpa 2. Luka selalu berhati-hati
Kerja material, robek / ketika melakukan
berantakan, tersandung lecet. cleaning di area bekas
banyak 2. Tersandung melakukan pekerjaan
terdapat 3. Tertusuk 2. Gunakan selalu alat
sampah,dan potongan pelindung diri yang
potongan 4. Matrial. sesuai dengan
material yg 5. Terpeleset. pekerjaan
tajam. 3. Penempatan
material dgn rapih
4. Pisahkan antara
material yg masih di
gunakan dengan
sampah.
5. Memakai APD
sesuai dengan
pekerjaannya
(Sarung tangan)
6. Pastikan Tubuh pada
posisi ergonomis.
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 5 of 8

Residual
Sequence of Basic Risk
Hazard Risk Consequen Recommended Action Risk
No Job Steps Assessment
Bahaya Risik ce TindakanPengendalian Risiko
TahapanPekerjaan Penilaian
o Akibat Setelah
Risiko
Mitigasi
PR SV RR PR SV RR

Risk Rangking Recommendation

Severity / (RR) Action
Probability (PR) x =
consequence Tingkat Risiko TindakanPengendali
Keparahan an
Scor Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control
e
Frequent =5 Catastrophic = 5 19- Extreme high E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi
25
Note : * : Tanpa
Probable = 4 control Major = 4 13- High H= 3+4+5 2= Substitusi
*): Dengan control 18
Occasional = 3 Moderate / serious = 6-12 Mediu M= 4+5 3= REKIND technik
3 m
Unlikely = 2 Minor = 2 1-5 low L=5 4= Administrasi
Improbable = 1 Negligible = 1 5=APD
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 6 of 8

SistemPembobotanPadaProbabilitas

SistemPerlindungan Pemeriksaan&Pemeliharaan KemampuanPersonel

(SP) (PP) (KP)
NilaiResik Frek. Pekerjaan Past Accident
o ( FP ) ( PA )
Prosedur SaranaProteksi Fungsi Inspeksi Tindaklanjut Job. K3L

Sesekaliterjadi> 1 th Sesekaliterjadi> 1 Sesuai

1 Ada Baik Rutin Ada Baik Baik
(Jarang) th(Jarang) standard
Sesekalidalam 1 bln - 1 Sesekalidalam 1 bln - 1 Sesuai
2 Tidakada Baik Tidakrutin Ada Baik Kurang
th (Tidakbiasa) th (Tidakbiasa) standard
Sesekalidalam 1 mgg - Sesekalidalam 1 mgg - 1 Tidakada /
3 Ada Baik Rutin Tidak Ada Baik TidakTahu
1bln (Kadang-kadang) bln(Kadang-kadang) tidak standard
Sesekalidalam 1 hr - 1 Sesekalidalam 1 hr – TdkSesuai Tidakberfun
4 Ada Pernah / ada Tidak Ada Kurang Kurang
mgg (Sering) 1minggu (Sering) standard gsi
Sesekalidalam 1 hr Sesekalidalam 1 hr Tidakada / Tidakberfun Tidakpernah /
5 Tidakada Tidak Ada Kurang TidakTahu
(Terusmenerus) (Terusmenerus) tidak standard gsi tidakada
Sistempembobotanpada probability / peluangditentukanolehbeberapa factor yaitusebagaiberikut:
 Frekuensipekerjaanadalahseberapaseringtahapanpekerjaantersebutdilakukan
 Past Acident (PA) adalahmenilaiberdasarkan data kecelakaanatauinsidenpadawaktusebelumnya
 Sistemperlindungan (SP) adalahsistem yang berupapengaturanataualatataupelengkapanuntukmemberikanperlindunganterhadapterjadinyakecelakaan
 Pemeriksaandanpemeliharaan (PP) berupaperhatiankhusus yang diberikanuntuksuatupekerjaantersebut yang
berkaitandenganalatdankondisitempatkerjagunamencegahterjadinyakesalahanteknispadaalatdanmenciptakanlingkungankerja yang kondusif
 KemampuanPersoniladalahkualifikasidankompetensi yang dimilikiolehpekerja yang bertanggungjawabmelaksanakan/mengesekuasipekerjaan yang dimaksud.
Menentukan probability terjadinyakecelakaanpadatahapanpekerjaanadalah

(FP+PA+SP+PP+KP)
Probability =
5

Catatan:Jikanilai yang didapatdesimalmakadibulatkankeata

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 7 of 8

SistemPembobotanpada severity:

Nilai Severity Category
5 Catastrophic
4 Major
3 Moderate/seriou
s case.
Person
 Death or fatality, permanent disability serious.
Meninggaldunia, cacat permanent yang serius,
 Medicinal treatment cost for occupational
disease ≥ Rp. 50 million
Biayapengobatanuntukpenyakitakibatkerja≥50
juta rupiah
 Lost-time injury, partial disability with potential
for death
Cidera yang mengakibatkankehilanganharikerja,
kecacatansecaraparsial
berpotensiterjadinyakematian.
 Medicinal treatment cost for occupational
disease <Rp. 50 million
Biayapengobatanuntukciderakurangdari 50 juta
rupiah
 Medical Treatment and restricted work day
Kecelakaan yang
KRITERIA
Asset Environment
 Major property damage, fire,explosion, building  Spill of hazardous material and oil excess of 100
collapse. barrels
Kerusakan property yang parah, kebakaran, Tumpahanbahanberbahaya (B3)
runtuhnyabangunan danminyaklebihdari 100 barel
 Any incident that causes temporary (exceed 48  Pollution or degradation, which has or may have
hours) or permanent cessation of process. irreversible detrimental effects on the
Kecelakaan yang menyebabkanterhentinya proses environment and/or community.
secarasementara( lebihdari 24 jam) Pencemaran yang
atausecarapermanen. dapatberakibatkerusakanpadalingkungandanat
 Any incident with costs ≥ $1,000,000 (USD). aukomunitas yang bersifatpermanen /
Segalakecelakaan yang mengakibatkan total tdkdapatkembalisepertisemula
biayakerugiansamadenganataulebihdari 1 juta USD.  Risk to human health or the environment which
possible or actual evacuation of local vicinity
Beresikoterhadapkesehatanmanusiadanlingkunga
n yang
memungkinkanatausecaranyatamemerlukaneva
kuasipada area disekitarnya.
 Any incident with costs exceeding $100,000 (USD)  Spills of hazardous material in excess of 5 barrels.
but less than $1,000,000 Terjaditumpahanbahanberbahaya (B3) lebihdari 5
Kejadiankecelakaan yang mengakibatkan total barrel
yang biayakerugianlebihdari 100 juta USD  Pollution or degradation, which has persistent
dankurangdarisatujuta USD. (greater than 3 months), but reversible
 Including major fires, explosions, unplanned detrimental effects on the environment and or
interruptions and failures. community.
Termasukkebakaran, peledakan yang Pencemaranataudegradasi yang terusmenerus (
tidakterencanadankegagalan lebihdari 3 bulan)
 Any incident resulting in 24 hours cessation of namunefekkerusakanpadalingkungandanataukom
process unitasbersifat reversible ( dapatpulihkembali)
Segalakejadian yang mengakibatkanberhentinya
proses selama 24 jam
 Any incident (include fire, property, equipment, and  Oil or chemical Spill less than 5 barrel;
vehicle damage ) where the total cost is expected Tumpahanminyakdanbahankimiakurangdari 5barel
to be between $10,000 and $100,000 (USD).
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 8 of 8

KRITERIA
Nilai Severity Category
Person Asset Environment
memerlukanpengobatansecaramedisdankejadia Setiapkejadiankecelakaan (termasukkebakaran,
nkecelakaan yang kerusakan asset, peralatandankendaraan) yang
mengakibatkanharikerjadengankemampuanter total kerugiandiperkirakanantara $10.000 dan
batas. $100.000 (USD).
 Medicinal treatment cost for injury ≤ Rp. 10  Any incident resulting in 4 to 24 hours of lost
million production or output.
BiayaPengobatanmedisuntukcidera / luka≤ Setiapkejadiankecelakaan yang
10Juta Rupiah. mengakibatkanterhentinyaproduksi 4 hingga 24 jam

2 Minor  First aid personal injury.  Any incident (include minor fire, property,  Oil or chemical Spill up to one barrel
Cidera yang equipment / vehicle damage ) where result loss is Tumpahanbahankimiadanminyakhinggasatubarel
bisadiatasidenganpertolonganpertama / P3K less than $10,000 (USD).  Minor loss or impact on land or water based flora,
 Medicinal treatment cost for occupational Setiapkejadian ( termasukkebakarankecil, perlalatan / fauna & habitat, but no negative effect on the
disease ≤ Rp. 1 million kerusakankendaraan yang eco-system ( e.g Accidental felling of a tree)
Biayapengobatanuntukpenyakitakibatkerja ≤ mengakibatkankerugiankurangdari $10, 000 (USD) Kerugiankecilataudampakke habitat ( flora dan
satujuta rupiah  Any incident causing up to 4 hours of lost fauna) air dantanah, tapitidakmemiliki effect
production or output. negative padaekosistem ( contohkecelakaan yang
Setiapkejadiankecelakaan yang menyebabkanhingga merobohkansatupohon)
4 jam tidakmenghasilkanprodukatau
1 Negligible  No injury  No affecting work performance. no property  no environmental damage
 Tidakadacidera, damage,  Kecelakaanlingkungan
 Tidakberpengaruhpadakinerjatidakadakerusakan 
asset,