1

DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN CONTRACTOR HEALTH SAFETY ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM

PT PGAS SOLUTION

Nama Perusahaan :

Catatan Penting :
Merupakan parameter mandatory yang bersifat menggugurkan, apabila tidak diisi atau diisi namun tidak melampirkan bukti. Untuk Elemen I Kepemimpinan dan Komitmen harus mendapatkan

NO KUESIONER PETUNJUK JAWABAN USULAN DOKUMEN PARAMETER PENILAIAN BOBOT NILAI MAX
CALON PENYEDIA JASA 0 poin 1 poin 2 poin
1 2 3 4 5 6 7 8 9
LEADERSHIP
I KOMITMEN
1 Apakah manajemen memiliki Pakta Pakta komitment HSE yang ditandatangani Tidak terdapat Pakta komitmen - Memiliki Pakta Komitmen dan 2
Komitmen HSE di seluruh level seluruh manajemen ditandatangani seluruh manjemen
Organisasi Perusahaan UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA

2 Bagaimana keterlibatan pimpinan 1. Bukti Top Manajemen Visit 6 bulan terakhir Tidak terdapat bukti-bukti - Terdapat 2 (dua) bukti kegiatan 2
perusahaan terkait penerapan (Laporan kegiatan dilengkapi foto, waktu keterlibatan lengkap sesuai persyaratan
Sistem Manajemen HSE kejadian dan temuan (jika ada))

2. Bukti Pelatihan Safety Leadership Top

Managemen 3 tahun terakhir (sertifikat
pelatihan dan materi pelatihan)
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
3. Bukti notulen rapat dan daftar hadir keikut JASA
sertaan Top Management pada safety
meeting/Rapat Tinjauan
Management/sosialisasi kebijakan atau target
HSE.

NILAI TOTAL 0 4
II. KEBIJAKAN
3 Apakah perusahaan anda memiliki Salinan Kebijakan HSE Perusahaan yang di Tidak memiliki kebijakan HSE Memiliki kebijakan HSE tetapi Memiliki kebijakan HSE dan 2
kebijakan HSE ? tandatangani oleh pimpinan perusahaan tidak ditandatangani manajemen ditandatangani oleh manajemen
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA tertinggi tertinggi
JASA

4 Bagaimana perusahaan anda Bukti sosialisasi : daftar hadir pekerja / tamu Tidak memiliki program sosialisasi Melakukan meeting dan sosialisasi Melakukan meeting dan sosialisasi 2
mengkomunikasikan kebijakan HSE dan materi orientasi (sebagai tambahan melalui Banner / Poster / Buku melalui Banner / Poster / Buku
dalam 2 tahun terakhir ? dapat melampirkan poster kebijakan, banner, UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA Saku namun tidak dilakukan Saku secara berkala selama 2
buku saku, dll). JASA secara berkala (dua) tahun terakhir

5 Apakah perusahaan anda memiliki Target HSE perusahaan ditandatangani oleh Tidak memiliki Target HSE Memiliki Target HSE Tahunan tapi Memiliki Target HSE Tahunan dan 2
Target HSE Tahunan ? seluruh Top Management Tahunan tidak ditandatangani manajemen ditandatangani seluruh
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA manajemen
JASA

6 Bagaimana anda meyakinkan bahwa Bukti sosialisasi target HSE (evidences of Tidak ada bukti / evidence yang Ada bukti bukti Ada bukti bukti 2
organisasi paham dan berkomitmen attendance list and material) cukup sosialisasi/komunikasi. sosialisasi/komunikasi yang
terhadap target HSE ? UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA dihadiri Top Management.
JASA

NILAI TOTAL 0 8

Page 1 of 9
 2

DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN CONTRACTOR HEALTH SAFETY ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM

PT PGAS SOLUTION

Nama Perusahaan :

Catatan Penting :
Merupakan parameter mandatory yang bersifat menggugurkan, apabila tidak diisi atau diisi namun tidak melampirkan bukti. Untuk Elemen I Kepemimpinan dan Komitmen harus mendapatkan

NO KUESIONER PETUNJUK JAWABAN USULAN DOKUMEN PARAMETER PENILAIAN BOBOT NILAI MAX
CALON PENYEDIA JASA 0 poin 1 poin 2 poin
III. ORGANISASI
7 Apakah perusahaan anda memiliki Struktur organisasi di lengkapi dengan nama Tidak mempunyai struktur Memiliki Struktur Organisasi tetapi Memiliki Struktur Organisasi dan 2
Struktur Organisasi Perusahaan ? dan ditandatangani pimpinan perusahaan organisasi tidak ditandatangani oleh ditandatangani oleh manajemen
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
manajemen tertinggi tertinggi
JASA

8 Apakah perusahaan memiliki
Organisasi P2K3 yang disahkan
Kemenaker / Disnaker Daerah ?
Struktur organisasi P2K3 di lengkapi dengan Tidak memiliki P2K3 atau komite Memiliki komite lain yang Memiliki P2K3 yang disahkan oleh 2
nama dan disahkan Kemenaker / Disnaker lainnya ditandatangani oleh Manajemen Kemenaker / Disnaker Daerah
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
Daerah
JASA

9 Sebutkan tugas dan tanggung jawab Tugas pokok dan fungsi HSE melekat pada Seluruh pekerja tidak memiliki Hanya fungsi HSE saja yang Seluruh pekerja tanpa terkecuali 2
masing - masing personil dalam masing - masing personil dalam penerapan tugas dan tanggung jawab dalam memiliki tugas dan tanggung memiliki tugas dan tanggung
penerapan sistem manajemen HSE sistem manajemen HSE. sistem HSE jawab dalam sistem HSE jawab dalam sistem HSE
di perusahaaan Anda ?
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA

10 Apakah perusahaan anda memiliki
Personil HSE yang kompeten ?
Riwayat pekerjaan serta sertifikasi Tidak memiliki pekerja yang Memiliki personil HSE yang Memiliki personil HSE yang 2
(Depnaker / Migas) pimpinan HSE personil. kompeten tersertifikasi secara internal tersertifikasi Badan Sertifikasi
perusahaan Pemerintah
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA

11 Apakah perusahaan anda Struktur organisasi proyek yang ditandatangi Tidak memiliki personil HSE di Memiliki Personil HSE yang Memiliki lebih dari 1 (satu) Personil 2
menempatkan personil HSE / Safety oleh Pimpinan Proyek kegiatan proyek ditempatkan di Kegiatan Proyek HSE yang ditempatkan di
Officer pada setiap kegiatan proyek Kegiatan Proyek dengan level
? UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA Berjenjang
JASA

12 Apakah perusahaan anda memiliki Salinan sertifikat OHSAS 18001:2007, ISO Tidak memiliki Sistem Manajemen Memiliki SMK3 PP50 2012 / Memiliki SMK3 PP 2012 dan atau 2
Sertifikasi Sistem Manajemen dari 14001:2004, SMK3, Penghargaan jam kerja HSE OHSAS 18001 / ISO 14001 / ISO OHSAS 18001 dan atau ISO
Pemerintah atau Badan Sertifikasi aman , dll UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA 9001 14001 dan atau ISO 9001
KAN ? JASA

13 Siapakah yang bertanggung jawab
secara penuh terhadap aspek HSE
di dalam organisasi Perusahaan ?
Struktur organisasi yang menunjukkan HSE Tidak ada yang bertanggung Fungsi HSE yang bertanggung Fungsi HSE yang bertanggung 2
dibawah wewenang Direktur Utama di jawab dalam Struktur Organisasi jawab tetapi dalam Struktur jawab dan dalam Struktur
lengkapi dengan nama dan ditandatangani Organisasi HSE tidak dibawah Organisasi menunjukan HSE
pimpinan perusahaan Direktur Utama dibawah Direktur Utama
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA

NILAI TOTAL 0 14

Page 2 of 9

Nama Perusahaan
Catatan Penting
Merupakan parameter mandatory yang bersifat menggugurkan, apabila tidak diisi atau diisi namun tidak melampirkan bukti. Untuk Elemen I Kepemimpinan dan Komitmen harus mendapatkan
NO KUESIONER
AWARENESS
I PELATIHAN
14 Apakah Perusahan anda memiliki
program pelatihan HSE secara
internal maupun external ?
15 Apakah perusahaan anda
memberikan pelatihan HSE sesuai
lingkup pekerjaan ?
16 Apakah perusahaan memiliki pekerja CV personil yang dibuktikan Surat Keputusan,
yang dapat memberikan pelatihan
bagi pekerja lainnya ?
17 Apakah di perusahaan anda level
Manager dan Supervisor telah
menerima pelatihan HSE ?
18 Apakah perusahaan anda Program
Orientasi HSE untuk pekerja baru ?
NILAI TOTAL
DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN CONTRACTOR HEALTH SAFETY ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM
:
:
PETUNJUK JAWABAN
Salinan prosedur pelatihan HSE, matrix
pelatihan, daftar hadir, materi pelatihan
internal (Contoh: pelatihan APD, Bekerja di
ketinggian, pelatihan pengelolaan bahan
kimia, HSE Induksi, dll)
Matriks dan sertifikat pelatihan bidang
keahlian kerja sesuai dengan jenis Proyek
dilengkapi dengan sertifikat ToT dan Modul
Pelatihan
Matrix training, bukti pelatihan HSE untuk
level supervisor (daftar hadir dan sertifikat
pelatihan)
Prosedur pelatihan dan Bukti pelaksanaan
pelatihan untuk karyawan baru (dokumentasi,
daftar hadir dan materi pelatihan).
3
PT PGAS SOLUTION
USULAN DOKUMEN PARAMETER PENILAIAN BOBOT NILAI MAX
CALON PENYEDIA JASA 0 poin 1 poin 2 poin
Tidak memiliki prosedur pelatihan Memiliki Prosedur Pelatihan HSE Memiliki Prosedur Pelatihan HSE, 2
HSE, matrix pelatihan, daftar Matrix Pelatihan Modul Pelatihan
hadir, materi pelatihan internal dan Daftar Hadir Pelatihan
(Contoh: pelatihan APD, Bekerja
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA di ketinggian, pelatihan
JASA pengelolaan bahan kimia, HSE
Induksi, dll)
Tidak memberikan Pelatihan HSE Memiliki Matrix Pelatihan yang Memiliki Matrix Pelatihan, Modul 2
sesuai Proyek yang di kerjakan mencantumkan jenis Pelatihan Pelatihan dan Daftar Pelatihan
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA sesuai Proyek yang dikerjakan sesuai Proyek yang dikerjakan
JASA
Tidak memiliki Personil HSE yang Memiliki Personil HSE yang Memiliki Personil HSE yang 2
kompeten sebagai instruktur kompeten tetapi tidak bersertifikat kompeten dan Bersertifikat
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA Training of Trainer Training of Trainer
JASA
Tidak ada Pelatihan HSE untuk Hanya memiliki Matrix Pelatihan Memiliki Matrix Pelatihan, Modul 2
level Manajer dan level Supervisor untuk level Manajer dan level Pelatihan dan Daftar Hadir
Supervisor Pelatihan untuk level Manajer dan
level Supervisor
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
Tidak memiliki Program Orientasi Memiliki Prosedur Orientasi HSE Memiliki Prosedur Orientasi, Modul 2
HSE untuk Pekerja baru untuk Pekerja baru Orientasi dan Daftar Hadir
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA Orientasi Pekerja baru
JASA
0 10
Page 3 of 9
 4

DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN CONTRACTOR HEALTH SAFETY ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM

PT PGAS SOLUTION

Nama Perusahaan :

Catatan Penting :
Merupakan parameter mandatory yang bersifat menggugurkan, apabila tidak diisi atau diisi namun tidak melampirkan bukti. Untuk Elemen I Kepemimpinan dan Komitmen harus mendapatkan

NO KUESIONER PETUNJUK JAWABAN USULAN DOKUMEN PARAMETER PENILAIAN BOBOT NILAI MAX
CALON PENYEDIA JASA 0 poin 1 poin 2 poin
II KOMUNIKASI
19 Apakah perusahaan anda melakukan Daftar hadir dan materi rapat toolbox / safety Tidak melakukan toolbox meeting Melakukan kegiatan tersebut Melakukan kegiatan tersebut dan 2
Toolbox Meeting / Safety Talk / talk /safety induction yang dihadiri oleh / safety talk / safety induction tetapi tidak dihadiri pimpinan dan dihadiri Pimpinan serta dilakukan
Safety Induction secara konsisten ? pimpinan tidak dilakukan secara konsisten secara konsisten
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA

20 Apakah perusahaan anda memiliki Contoh HSE News, HSE Buletin, HSE Alert Tidak memiliki sarana komunikasi Memiliki sarana komunikasi HSE Memiliki sarana komunikasi HSSE 2
sarana komunikasi HSE (HSE News, dll HSE > 3 jenis media
HSE Bulletin, HSE Alert, HSE Board
dan lainnya) ? UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA

NILAI TOTAL 0 4
III. REWARD AND PUNISHMENT
21 Apakah perusahaan anda memiliki Salinan prosedur reward dan punishment Tidak memiliki Prosedur Reward & Memiliki Prosedur Reward & Memiliki Prosedur Reward & 2
prosedur tentang Reward dan HSE yang disahkan pimpinan perusahaan UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA Punishment HSE Punishment HSE tetapi tidak Punishment HSE dan disahkan
Punishment HSE ? JASA disahkan oleh pimpinan oleh pimpinan perusahaan
perusahaan
22 Bagaimana perusahaan menerapkan Salinan penghargaan atau pemberian hadiah Tidak memiliki Program Menentukan Sanksi dan atau Menentukan Sanksi dan Reward 2
Program Reward & Punishment HSE kepada pekerja , salinan sangsi disiplin Implementasi Reward & Reward tidak secara konsisten secara konsisten setiap tahun
secara konsisten ? kepada pekerja mengenai pelanggaran HSE Punishment HSE setiap tahun
secara konsisten.
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA

NILAI TOTAL 0 4

Page 4 of 9

Nama Perusahaan
Catatan Penting
Merupakan parameter mandatory yang bersifat menggugurkan, apabila tidak diisi atau diisi namun tidak melampirkan bukti. Untuk Elemen I Kepemimpinan dan Komitmen harus mendapatkan
NO KUESIONER
PERENCANAAN
I RENCANA DAN PROSEDUR
23 Apakah perusahaan anda memiliki
pedoman atau prosedur HSE ?
24 Bagaimana perusahaan anda
memastikan bahwa pekerja
memahami pedoman atau prosedur
HSE ?
NILAI TOTAL
II DOKUMENTASI
25 Bagaimana Perusahaan anda
mendokumentasikan dan
memperbaharui Prosedur HSE ?
NILAI TOTAL
IMPLEMENTASI
I MANAJEMEN SUBKONTRAKTOR
26 Bagaimana Perusahaan anda Salinan prosedur pengelolaan subkontraktor /
mengelola Sub Kontraktor yang CSMS yang telah di tandatangani
dapat mendukung Program HSE
Perusahaan ?
27 Bagaimana Perusahaan anda
memastikan bahwa Sub – Kontraktor kontrak yang memuat aspek HSE
memahami dan melaksanakan
Program HSE ?
NILAI TOTAL
II IMPLEMENTASI HSE
28 Apakah perusahaan Anda memiliki
prosedur kerja sesuai dengan jenis
Proyek ?
29 Apakah Perusahaan memiliki HSE
Plan untuk pelaksanaan proyek ?
30 Apakah Perusahaan anda memiliki
Prosedur Identifikasi Bahaya dan
Penilaian Risiko (IBPR) ?
5
DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN CONTRACTOR HEALTH SAFETY ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM
PT PGAS SOLUTION
:
:
PETUNJUK JAWABAN USULAN DOKUMEN
CALON PENYEDIA JASA
Daftar Pedoman/Prosedur HSE dilengkapi
Prosedur yang telah di tandatangani
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
1. HSE document control procedure
2. Sosialisasi pedoman dan prosedur secara
berkala
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
Kumpulan daftar dokumen, salinan prosedur
pendokumentasian, dan lembar revisi secara
berkala
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
Hasil evaluasi subkontraktor / dokumen
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
Daftar dan salinan prosedur kerja sesuai
dengan jenis Proyek serta telah
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
ditandatangani
JASA
Salinan rencana HSE Plan yang disahkan
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
Salinan prosedur identifikasi bahaya dan
penilaian resiko (JSA, RA) yang disahkan
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
Page 5 of 9
0 poin
Tidak memiliki Pedoman atau
Prosedur HSE
Tidak melakukan sosialisasi
TIdak terdapat kumpulan daftar
dokumen, salinan prosedur
pendokumentasian, dan lembar
revisi secara berkala
Tidak memiliki Prosedur
Manajemen Subkon
Tidak memiliki Program Evaluasi
Subkontraktor dan tidak memiliki
dokumen kontrak yang memuat
aspek HSE
Tidak memiliki daftar dan salinan
Prosedur Kerja sesuai dengan
jenis proyek
Tidak memiliki HSE Plan
Tidak memiliki Prosedur IBPR
PARAMETER PENILAIAN BOBOT NILAI MAX
1 poin 2 poin
Memiliki Pedoman atau Prosedur Memiliki Pedoman atau Prosedur 2
HSE yang telah di tandatangani HSE yang telah di tandatangani
pimpinan perusahaani dan terdapat bukti review /
pemutakhiran
Memiliki bukti sosialisasi Pedoman Memiliki bukti sosialisasi Pedoman 2
dan Prosedur HSE tetapi tidak dan Prosedur HSE dan dilakukan
dilakukan secara konsisten secara konsisten
0 4
Terdapat sebagai bukti dari Terdapat seluruh kumpulan daftar 2
Kumpulan daftar dokumen; atau dokumen, salinan prosedur
salinan prosedur pendokumentasian, dan lembar
pendokumentasian; atau lembar revisi secara berkala (Dibuktikan 3
revisi; terdapat seluruh bukti tahun terakhir)
namun tidak dilakukan secara
berkala
0 2
Memiliki Prosedur Manajemen Memiliki Prosedur Manajemen 2
Subkon tetapi belum disahkan Subkon dan telah disahkan
Pimpinan Perusahaan Pimpinan Perusahaan
Melakukan evaluasi Subkontraktor Melakukan evaluasi Subkontraktor 2
tetapi tidak secara berkala / tidak secara berkala dan konsisten
konsisten
0 4
Memiliki daftar dan salinan Memiliki daftar dan salinan 2
Prosedur Kerja tetapi tidak sesuai prosedur kerja sesuai dengan
dengan jenis proyek jenis Proyek serta telah
ditandatangani
Memiliki HSE Plan yang belum Memiliki HSE Plan dan telah oleh 2
disahkan oleh Pimpinan Pimpinan Perusahaan
Perusahan
Memiliki Prosedur IBPR tetapi Memiliki Prosedur IBPR dan telah 2
belum disahkan Pimpinan disahkan Pimpinan Perusahaan
Perusahaan
 6

DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN CONTRACTOR HEALTH SAFETY ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM

PT PGAS SOLUTION

Nama Perusahaan :

Catatan Penting :
Merupakan parameter mandatory yang bersifat menggugurkan, apabila tidak diisi atau diisi namun tidak melampirkan bukti. Untuk Elemen I Kepemimpinan dan Komitmen harus mendapatkan

NO KUESIONER
31 Apakah Perusahaan anda memiliki
contoh Job Safety Analysis (JSA)
dan atau HIRADC / IBPR sesuai
dengan lingkup pekerjaan ?
PETUNJUK JAWABAN USULAN DOKUMEN PARAMETER PENILAIAN BOBOT NILAI MAX
CALON PENYEDIA JASA 0 poin 1 poin 2 poin
Contoh JSA dan RA sesuai dengan detail / Tidak memiliki JSA dan atau Memiliki JSA dan atau HIRADC / Memiliki JSA dan atau HIRADC / 2
lingkup pekerjaan HIRADC / IBPR IBPR yang belum disahkan oleh IBPR dan telah disahkan oleh
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
Pimpinan Perusahaan Pimpinan Perusahaan
JASA

32 Apakah Perusahaan anda memiliki
Prosedur tentang Alat Pelindung Diri
(APD) dan membuat daftar APD
sesuai spesifikasi lingkup pekerjaan
33 ?Apakah Perusahaan anda memiliki Salinan prosedur house keeping yang
Prosedur Kebersihan dan
Housekeeping di lingkungan kerja ?
Salinan Prosedur APD dan Daftar APD
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
disahkan
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
Tidak memiliki Prosedur tentang
APD dan daftar APD sesuai
lingkup pekerjaan
Tidak memiliki Prosedur tentang
Kebersihan dan Housekeeping di
lingkungan kerja
Memiliki Prosedur tentang APD
namun belum disahkan oleh
Pimpinan Perusahaan atau
Memiliki daftar APD sesuai lingkup
pekerjaan
Memiliki Prosedur tentang
Kebersihan dan housekeeping
yang belum disahkan oleh
Pimpinan Perusahaan
Memiliki Prosedur tentang APD 2
yang telah disahkan oleh Pimpinan
Perusahaan dan Memiliki daftar
APD sesuai lingkup pekerjaan
Memiliki Prosedur tentang 2
Kebersihan dan housekeeping dan
telah disahkan oleh Pimpinan
Perusahaan

34 Apakah Perusahaan anda memiliki
contoh Izin Kerja Aman sesuai
dengan lingkup pekerjaan ?
Contoh izin kerja sesuai dengan detail / Tidak memiliki contoh Izin Kerja Memiliki contoh Izin Kerja Aman Memiliki contoh Izin Kerja Aman 2
lingkup pekerjaan Aman sesuai lingkup Pekerjaan tetapi sesuai lingkup Pekerjaan dan telah
belum disahkan Pimpinan disahkan Pimpinan Perusahaan
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA Perusahaan
JASA

35 Bagaimana cara Perusahaan anda Catatan distribusi dan inventarisasi APD Tidak memiliki catatan distribusi Memiliki daftar inventarisasi APD Memiliki daftar inventarisasi APD 2
memastikan APD telah di terima oleh APD pekerja dan daftar inventaris Pekerja pekerja dan catatan inventarisasi
Pekerja sesuai lingkup pekerjaan ? UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA APD Pekerja APD pekerja
JASA

36 Apakah Perusahaan anda memiliki Laporan pengukuran Higiene Industri Tidak memiliki Program Memiliki Program Pengukuran Memiliki Program Pengukuran 2
Program Pengukuran Lingkungan Pengukuran Lingkungan Kerja Lingkungan Kerja tetapi hanya Lingkungan Kerja dengan
Kerja ? UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA melakukan pengukuran beberapa melakukan pengukuran seluruh
JASA parameter saja Parameter dan sesuai peraturan

37 Bagaimana cara perusahaan Anda Salinan prosedur pengelolaaan bahan Tidak memiliki salinan prosedur Memiliki Prosedur Pengelolaan Memiliki Prosedur Pengelolaan 2
menangani material berbahaya ? berbahaya UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA pengelolaaan bahan berbahaya bahan berbahaya tetapi belum bahan berbahaya dan telah
JASA disahkan oleh Pimpinan disahkan oleh Pimpinan
Perusahaan Perusahaan

38 Apakah perusahaan Anda memiliki
prosedur pengendalian tumpahan
bahan kimia ?
Prosedur penanganan tumpahan yang Tidak memilik Prosedur Memiliki Prosedur Pengendalian Memiliki Prosedur Pengendalian 2
disahkan, Daftar peralatan emergency spill Pengendalian Tumpahan Bahan Tumpahan Bahan Kimia Tumpahan Bahan Kimia dan
dan Manifest pengangkutan Limbah Kimia daftar peralatan emergency spill
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA

Page 6 of 9

Nama Perusahaan
Catatan Penting
Merupakan parameter mandatory yang bersifat menggugurkan, apabila tidak diisi atau diisi namun tidak melampirkan bukti. Untuk Elemen I Kepemimpinan dan Komitmen harus mendapatkan
NO KUESIONER
39 Bagaimana cara Perusahaan anda
menangani Limbah B3 (Oli bekas,
tumpahan minyak, Material B3
kadaluarsa, pelarut dan lainnya) ?
40 Apakah Perusahaan anda memiliki
perjanjian kerja sama (MoU) dengan limbah B3
pihak ketiga terkait pengangkutan
dan pengelolaan Limbah B3
41 Apakah Perusahaan anda
melakukan pemeriksaan kesehatan
untuk pekerja baru dan secara
berkala ?
42 Apakah Perusahaan anda memiliki
Prosedur tentang Pencegahan
kecelakaan lalulintas ?
43 Apakah Perusahaan anda memiliki
daftar Peraturan dan daftar standar
HSE yang digunakan ?
44 Apakah perusahaan Anda memiliki
kebijakan terhadap narkoba dan
alkohol di organisasi Anda?
45 Apakah perusahaan Anda memiliki
personal yang kompeten sesuai
lingkup pekerjaan ?
46 Apakah Perusahaan anda memiliki
Jamsostek / Asuransi kesehatan dan kecelakaan
kecelakaan?
NILAI TOTAL
7
DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN CONTRACTOR HEALTH SAFETY ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM
PT PGAS SOLUTION
:
:
PETUNJUK JAWABAN USULAN DOKUMEN
CALON PENYEDIA JASA
Salinan prosedur pengelolaaan limbah yang
disahkan dan Manifest pengangkutan Limbah
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
MoU dengan pengangkut dan pengolah
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
Catatan hasil MCU dan rekapitulasi.
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
Salinan prosedur/peraturan pencegahan
kecelakaan dan pengaturan lalulintas yang UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
disahkan JASA
Daftar peraturan dan standard HSE serta
referensinya (e.g. lokal, global standard
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
peraturan industri) yang disahkan
JASA
Salinan Kebijakan narkoba dan alkohol yang
di tandatangani oleh pimpinan perusahaan UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
Riwayat pekerjaan dan sertifikasi keahlian
kerja (contoh : sertifikasi welder, SIO
peralatan berat, dll). UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
Salinan Jamsostek / Asuransi kesehatan dan
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
Page 7 of 9
PARAMETER PENILAIAN BOBOT NILAI MAX
0 poin 1 poin 2 poin
Tidak memilik Prosedur Memiliki Prosedur Pengelolaan Memiliki Prosedur Pengelolaan 2
Pengelolaan Limbah B3 Limbah B3 Limbah B3 dan memiliki manifest
pengangkutan Limbah B3
Tidak memiliki MoU terkait Memiliki MoU terkait Memiliki MoU terkait 2
pengangkutan dan pengelolaan pengangkutan dan pengelolaan pengangkutan dan pengelolaan
B3 B3 B3 dan bukti manifest
Tidak melakukan pengecekan Pengecekan kesehatan karyawan Pengecekan kesehatan karyawan 2
kesehatan dan tidak Memiliki data baru tidak dilakukan secara baru dilakukan secara berkala
kesehatan karyawan berkala
Tidak memiliki Prosedur Memiliki Prosedur tentang Memiliki Prosedur tentang 2
Pencegahan kecelakaan Lalulintas Pencegahan kecelakaan lalulintas Pencegahan kecelakaan Lalulintas
tetapi belum disahkan oleh dan telah disahkan oleh Pimpinan
Pimpinan Perusahaan Perusahaan
Tidak memiliki daftar Peraturan Memiliki daftar Peraturan dan Memiliki daftar Peraturan dan 2
dan Standar HSE yang digunakan Standar HSE tetapi belum Standar HSE dan telah disahkan
Perusahaan disahkan oleh Pimpinan oleh Pimpinan Perusahaan
Perusahaan
Tidak terdapat salinan kebijakan Ada bukti Kebijakan namun tidak Ada bukti Kebijakan 2
ditandatangi oleh Pimpinan ditandatangani Pimpinan Tertinggi
Tertinggi sesuai struktur organisasi yang sesuai dengan Struktur
terbaru. Organisasi terbaru
Tidak memiliki riwayat pekerja Memiliki riwayat pekerja yang Memiliki riwayat pekerja yang 2
yang tersertifikasi sesuai keahlian tersertifikasi sesuai keahlian kerja tersertifikasi sesuai keahlian kerja
kerja dan masuk kedalam struktur
Organisasi Perusahaan
Tidak memiliki kartu Jamsostek / - Memiliki kartu Jamsostek / 2
Asuransi kesehatan dan Asuransi kesehatan dan
kecelakaan kecelakaan
0 38

Nama Perusahaan
Catatan Penting
Merupakan parameter mandatory yang bersifat menggugurkan, apabila tidak diisi atau diisi namun tidak melampirkan bukti. Untuk Elemen I Kepemimpinan dan Komitmen harus mendapatkan
NO KUESIONER
III. INSPEKSI
47 Apakah perusahaan Anda
melakukan inspeksi pada alat kerja
yang di gunakan secara berkala ?
48 Bagaimana Perusahaan anda
menindaklanjuti temuan inspeksi ?
49 Apakah Perusahaan anda
melakukan inspeksi peralatan kerja
sebelum dikirim ke lokasi proyek
(Mobilisasi) ?
50 Apakah Perusahaan anda mengelola Sertifikat alat berat, kalibrasi peralatan, atau
peralatan kerja dengan mematuhi
ketentuan dari pihak berwenang
(Sertifikasi, Kalibrasi Peralatan) ?
NILAI TOTAL
IV TANGGAP DARURAT
51 Apakah Perusahaan anda memiliki
Prosedur keadaan darurat
(Emergency) ?
52 Bagaimana Perusahaan anda
menjaga kesiap siagaan dan
jelaskan alur komunikasinya ?
8
DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN CONTRACTOR HEALTH SAFETY ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM
PT PGAS SOLUTION
:
:
PETUNJUK JAWABAN USULAN DOKUMEN
CALON PENYEDIA JASA
Jadwal dan hasil inspeksi alat kerja yang
disahkan
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
Laporan tindak lanjut hasil temuan dan tindak
lanjut selambatnya 30hari
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
Bukti hasil inspeksi peralatan
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
lainnya.
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
Salinan prosedur emergensi yang disahkan
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
• Struktur Tanggap Darurat
• Drill (jadwal dan laporan drill/table top)
• Bukti komunikasi keadaan darurat (e.g.
distribution list, email, or letter announcement)
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA
Page 8 of 9
PARAMETER PENILAIAN BOBOT NILAI MAX
0 poin 1 poin 2 poin
Tidak memiliki jadwal inspeksi alat Memiliki jadwal inspeksi alat kerja Memiliki jadwal inspeksi alat kerja 2
kerja namun tidak Dilakukan secara dan dilakukan secara berkala
berkala
Tidak menindak lanjuti dan tidak Memiliki laporan tindak lanjut Memiliki laporan tindak lanjut 2
memiliki laporan hasil temuan temuan inspeksi dan di tindak temuan inspeksi dan di tindak
inspeksi lanjuti > 30 hari lanjuti < 30 hari
Tidak melakukan inspeksi Melakukan dan memiliki hasil Melakukan dan memiliki hasil 2
peralatan kerja inspeksi peralatan kerja inspeksi peralatan kerja yang
dilakukan sebelum mobilisasi
proyek
Tidak memiliki sertifikat peralatan Memiliki sertifikat dan melakukan Memiliki sertifikat dan melakukan 2
dan tidak melalukan kalibrasi kalibrasi peralatan tetapi tidak kalibrasi peralatan secara berkala
peralatan secara berkala
0 8
Tidak memiliki Prosedur Memiliki Prosedur Emergency Memiliki Prosedur Emergency dan 2
Emergency tetapi belum disahkan Pimpinan telah disahkan Pimpinan
Perusahaan Perusahaan
Tidak memiliki : Hanya memiliki salah satu dari : Memiliki : 2
• Struktur Tanggap Darurat • Struktur Tanggap Darurat • Struktur Tanggap Darurat
• Bukti Drill (jadwal dan laporan • Bukti Drill (jadwal dan laporan • Bukti Drill (jadwal dan laporan
drill/table top) drill/table top) drill/table top); atau Bukti
• Bukti komunikasi keadaan • Bukti komunikasi keadaan komunikasi keadaan darurat (e.g.
darurat (e.g. distribution list, email, darurat (e.g. distribution list, email, distribution list, email, or letter
or letter announcement) or letter announcement) announcement)
 9

DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN CONTRACTOR HEALTH SAFETY ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM

PT PGAS SOLUTION

Nama Perusahaan :

Catatan Penting :
Merupakan parameter mandatory yang bersifat menggugurkan, apabila tidak diisi atau diisi namun tidak melampirkan bukti. Untuk Elemen I Kepemimpinan dan Komitmen harus mendapatkan

NO KUESIONER PETUNJUK JAWABAN USULAN DOKUMEN PARAMETER PENILAIAN BOBOT NILAI MAX
CALON PENYEDIA JASA 0 poin 1 poin 2 poin
NILAI TOTAL 0 4
EVALUASI KINERJA
I KINERJA HSE DAN INVESTIGASI KECELAKAAN
53 Apakah Perusahaan anda memiliki Salinan prosedur pelaporan dan insiden Tidak memiliki Prosedur Memiliki Prosedur Pelaporan dan Memiliki Prosedur Pelaporan dan 2
Prosedur Pelaporan dan Insiden investigasi yang disahkan Pelaporan dan Insiden Investigasi Insiden Inviestigasi tetapi belum Insiden Inviestigasi dan telah
Investigasi ? UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA disahkan Pimpinan Perusahaan disahkan Pimpinan Perusahaan
JASA

54 Apakah Perusahaan anda mencatat
kinerja HSE dalam 3 tahun terakhir
(LTI, First Aid Injuries, Vehicle
Accident, Nearmisses, Jam Kerja
Aman dan lainnya) ?
Statistik kinerja HSE tiga tahun terakhir
dengan indikator Fatality, LTI, First Aid
Injuries, TSAF, Vehicle Accident,
Nearmisses, Jam Kerja Aman, environment
polution dll
Tidak memiliki statistik kinerja Memiliki statistik kinerja HSE Memiliki statistik kinerja HSE 2
HSE namun tidak semua Indikator semua indikator Tercatat dan
tercatat dan < 3 tahun lengkap 3 tahun terakhir
UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA
JASA

NILAI TOTAL 0 4
II EVALUASI
55 Apakah perusahaan Anda memiliki Salinan prosedur evaluasi HSE/audit internal Tidak memiliki salinan prosedur Memiliki Prosedur Evaluasi HSE / Memiliki Prosedur Evaluasi HSE / 2
prosedur evaluasi HSE ? yang disahkan UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA evaluasi HSE/audit internal yang Audit Internal tetapi belum Audit Internal dan telah disahkan
JASA disahkan disahkan Pimpinan Perusahaan Pimpinan Perusahaan

56 Bagaimana Perusahaan anda Jadwal, laporan hasil internal audit HSE dan Tidak memiliki Program evaluasi / Memiliki jadwal audit internal HSE Memiliki jadwal dan 2
memastikan bahwa pekerja secara tindak lanjutnya. UNTUK DI ISI OLEH CALON PENYEDIA audit internal menindaklanjuti hasil audit Internal
konsisten patuh terhadap Pedoman HSE
JASA
dan Prosedur HSE ?

NILAI TOTAL 0 4
NILAI TOTAL KESELURUHAN 0 112

Page 9 of 9