JOB SAFETYANALYSIS AND RISK

]
ASSESSMENT FORM
\\’’’’; No. Dokumen : MTDF-HS-300-PRC-5014 Rev. No. 03 Hal. / Page
KONSORSIUM WIKA - TECHNIP Nama Pekerjaan : Date :xx/xx/xx Page 1 of 9
Transport and Loading & Unloading Container 40 feet & 20 Feet include Material
MATINDOK GAS DEVELOPMENT PROJECT wiremesh,valve,cable,lamp,pipe & fitting pipe
No Register JSA :
No. Revisi Isi JSA :

Perusahaan / Company : Konsorsium WIKA-Technip Prepared By Review By Approved By

Proyek / Project : MGDP Matindok Jabatan/Position SPV Mgr HSE Chief/CM Client’s Rep
PIC Name : Endrik Nama/Name Endrik Sigih Sigit Fauzi HSE
Hendro
Jabatan / Position : Supervisor Rigging
Total Pekerja : 10 Orang TTD/Signature
APD dipersyaratkan/PPE Required : Helmet,
Disiplin terkait
Safety Shoes, Safety Glove, Safety Goggle , Full
Body Harness
Tgl/date

No Tahapan Pekerjaan Bahaya Resiko Konsekwensi Risk Assessment TindakanRekomendasi / Result of Risk
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence PR SV RR Recommended Action PR SV RR
1. Loading/Unloading Equipment dari Trailer /Multiaxle Kebocoran oli Pencemaran lingkungan 3 3 9 - Trailer /Multiaxle yang digunakan layak 2 2 4
Crane Shiping ke trailer /Multiaxle dan lulus inspeksi.
. - Disediakan oili spil kit apabila terjadi
kebocoran
Crane Swing Terkena pekerja Fatality 3 5 15 - Beri bericade di area swing crane 2 5 10
- Tidak ada pekerja yang bekerja di area
swing
- Ada pengawasan dari SPV dan HSE
- Ada Radio / HT untuk komunikasi antara
Operator, Rigger dan Flagman
Terkena material Kerusakan material 3 5 15 - Lakukan lifting sesuai dengan lifting 2 5 10
disekitar area - Ada pengawasan dari SPV dan HSE
Kemungkinan / Probability Probalitas X Keparahan / Severity (SV) = Tingkat Risiko / Risk Rangking (RR) TindakanPencegahan / Recommendation Action
(PR) Score Level Tingkat Pengendalian Hierarchy of Control
Sangat Sering / Very Likely = 5 Terjadi hampir setiap Sangat Parah / Catastrophic = 5 19-25 BesarParah / Extreme High E = 1+2+3+4+5 1 = Eliminasi / Elimination
hari
Sering / Likely = 4 Terjadi 1X dalam Parah / Severe = 4 13-18 Tinggi / High H = 3+4+5 2 = Subsitusi / Subsitution
seminggu
Sedang /Possible = 3 Terjadi 1X dalam Sedang/ Significant = 3 6-12 Menengah / Medium M = 4+5 3 = Engineering Control
sebulan
Jarang / Unlikely = 2 Terjadi 1X dalam Ringan / Moderate = 2 1-5 Rendah / Low L=5 4 = Administrasi / Administration
setahun
Sangat Jarang/ Very Unlikely = Terjadi 1X dalam masa Sangat Ringan / Negligible = 1 5 = APD / PPE
1 lebih dari 1 tahun
 JOB SAFETYANALYSIS AND RISK
]
ASSESSMENT FORM
\\’’’’; No. Dokumen : MTDF-HS-300-PRC-5014 Rev. No. 03 Hal. / Page
KONSORSIUM WIKA - TECHNIP Nama Pekerjaan : Date :xx/xx/xx Page 2 of 9
Transport and Loading & Unloading Container 40 feet & 20 Feet include Material
MATINDOK GAS DEVELOPMENT PROJECT wiremesh,valve,cable,lamp,pipe & fitting pipe
No Register JSA :
No. Revisi Isi JSA :

pengangkatan - Ada Radio / HT untuk komunikasi antara

Operator, Rigger dan Signalman
Overhead (Benda Menimpa pekerja Fatality 3 5 15 - Lakukan pengangkatan sesuai dengan 2 5 10
diketinggian) lifting plan.
- Beri bericade di area swing pengangkatan
dan signboard bahaya pengangkatan.
- Ada pengawasan dari HSE dan SPV.
- Ada radio / HT
- Tidak ada pekerja bekerja di bawah area
pengangkatan (SIMPOPS)
Lashing tidak kuat Lashing lepas dan Fatality 3 5 20 - Lakukan pengangkatan sesuai dengan 2 5 10
material menimpa Kerusakan material / lifting plan.
pekerja equipment - Beri bericade di area swing pengangkatan
dan signboard bahaya pengangkatan.
- Ada pengawasan dari HSE dan SPV.
- Ada radio / HT
- Tidak ada pekerja bekerja di bawah area
pengangkatan (SIMPOPS)
- Rigger yang berpengalaman dan
bersertifikasi MIGAS.
- Lifting gear yang layak dan lulus inspeksi
Overload (Tidak sesuai Slings putus dan material Fatality 3 5 20 - Lakukan pengangkatan sesuai dengan 2 5 10
SWL Slings) yang diangkat jatuh Kerusakan material / lifting plan.
equipment - Beri bericade di area swing pengangkatan
dan signboard bahaya pengangkatan.
- Ada pengawasan dari HSE dan SPV.
- Ada radio / HT
- Tidak ada pekerja bekerja di bawah area
pengangkatan (SIMPOPS)
Kemungkinan / Probability Probalitas X Keparahan / Severity (SV) = Tingkat Risiko / Risk Rangking (RR) TindakanPencegahan / Recommendation Action
(PR) Score Level Tingkat Pengendalian Hierarchy of Control
Sangat Sering / Very Likely = 5 Terjadi hampir setiap Sangat Parah / Catastrophic = 5 19-25 BesarParah / Extreme High E = 1+2+3+4+5 1 = Eliminasi / Elimination
hari
Sering / Likely = 4 Terjadi 1X dalam Parah / Severe = 4 13-18 Tinggi / High H = 3+4+5 2 = Subsitusi / Subsitution
seminggu
Sedang /Possible = 3 Terjadi 1X dalam Sedang/ Significant = 3 6-12 Menengah / Medium M = 4+5 3 = Engineering Control
sebulan
Jarang / Unlikely = 2 Terjadi 1X dalam Ringan / Moderate = 2 1-5 Rendah / Low L=5 4 = Administrasi / Administration
setahun
Sangat Jarang/ Very Unlikely = Terjadi 1X dalam masa Sangat Ringan / Negligible = 1 5 = APD / PPE
1 lebih dari 1 tahun
 JOB SAFETYANALYSIS AND RISK
]
ASSESSMENT FORM
\\’’’’; No. Dokumen : MTDF-HS-300-PRC-5014 Rev. No. 03 Hal. / Page
KONSORSIUM WIKA - TECHNIP Nama Pekerjaan : Date :xx/xx/xx Page 3 of 9
Transport and Loading & Unloading Container 40 feet & 20 Feet include Material
MATINDOK GAS DEVELOPMENT PROJECT wiremesh,valve,cable,lamp,pipe & fitting pipe
No Register JSA :
No. Revisi Isi JSA :

- Rigger yang berpengalaman dan

bersertifikasi MIGAS.
- Lifting gear yang layak dan lulus inspeksi
Kecepatan Angin Lifting tidak terarah yang Fatality 4 5 20 - Lakukan lifting sesuai dengan lifting plan. 2 5 10
bisa menyebabkan boom Kerusakan equipement - Lakukan lifting dengan kecepatan angin
ambruk dan material yang sesuai standar
- Beri bericade di area pengangkatan
Lalu lalang pekerja Tertimpa material yang Fatality 4 5 20 - Lakukan lifting sesuai dengan lifting plan. 3 5 15
diangkat - Beri bericade di area swing pengangkatan
- Tidak ada pekerja bekerja di area
pengangkatan (SIMOPS)
- Ada radio komunikasi
- Ada pegawasan dari SPV dan HSE
Lalu lalang kendaraan Tertimpa material yang Kerusakan equipemt 4 5 20 - Lakukan lifting sesuai dengan lifting plan. 3 5 15
diangkat Fataity - Beri bericade di area swing pengangkatan
Terkena swing crane - Tidak ada lalu lalang kendaraan di area
pengangkatan
- Ada radio komunikasi
- Ada pegawasan dari SPV dan HSE
Ketinggian Pekerja jatuh Patah tulang 3 3 9 - Memakai Full Body Harness double 3 2 6
lanyard
- Memakai tangga sebagai akses naik
2. Transfort dari Pelabuhan Tangkiang Lalu lalang kendaraan - Menabrak - Fatality 4 5 20 - Adanya pengawalan untuk 3 4 12
ke CPP Matiindok - Kerusakan mengamankan area.
equipement - Operator Trailer/Multiaxle berpengalaman
dan material dan mempunyai SIM B Umum
- Mengendarai kendaraan dengan
kecepatan yang sesuai (Tidak dengan
kecepatan tinggi)
Kemungkinan / Probability Probalitas X Keparahan / Severity (SV) = Tingkat Risiko / Risk Rangking (RR) TindakanPencegahan / Recommendation Action
(PR) Score Level Tingkat Pengendalian Hierarchy of Control
Sangat Sering / Very Likely = 5 Terjadi hampir setiap Sangat Parah / Catastrophic = 5 19-25 BesarParah / Extreme High E = 1+2+3+4+5 1 = Eliminasi / Elimination
hari
Sering / Likely = 4 Terjadi 1X dalam Parah / Severe = 4 13-18 Tinggi / High H = 3+4+5 2 = Subsitusi / Subsitution
seminggu
Sedang /Possible = 3 Terjadi 1X dalam Sedang/ Significant = 3 6-12 Menengah / Medium M = 4+5 3 = Engineering Control
sebulan
Jarang / Unlikely = 2 Terjadi 1X dalam Ringan / Moderate = 2 1-5 Rendah / Low L=5 4 = Administrasi / Administration
setahun
Sangat Jarang/ Very Unlikely = Terjadi 1X dalam masa Sangat Ringan / Negligible = 1 5 = APD / PPE
1 lebih dari 1 tahun
 JOB SAFETYANALYSIS AND RISK
]
ASSESSMENT FORM
\\’’’’; No. Dokumen : MTDF-HS-300-PRC-5014 Rev. No. 03 Hal. / Page
KONSORSIUM WIKA - TECHNIP Nama Pekerjaan : Date :xx/xx/xx Page 4 of 9
Transport and Loading & Unloading Container 40 feet & 20 Feet include Material
MATINDOK GAS DEVELOPMENT PROJECT wiremesh,valve,cable,lamp,pipe & fitting pipe
No Register JSA :
No. Revisi Isi JSA :

Jalan Licin Thriller Terguling Kerusakan equipement 4 5 20 - Adanya pengawalan untuk 3 4 12

dan material mengamankan area.
- Operator Trailer/Multiaxle berpengalaman
dan mempunyai SIM B Umum
- Mengendarai kendaraan dengan
kecepatan yang sesuai (Tidak dengan
kecepatan tinggi)
- Berhati-hati untuk area yang licin
Lalu lalang orang Tertabrak orang Fatality 4 5 20 - Adanya pengawalan untuk 3 3 9
mengamankan area.
- Operator Trailer/Multiaxle berpengalaman
dan mempunyai SIM B Umum
- Mengendarai kendaraan dengan
kecepatan yang sesuai (Tidak dengan
kecepatan tinggi)
- Berhati-hati untuk area permukiman atau
banyak orang.

Jalur kabel listrik - Tersangkut jalur - Kerusakan kabel 3 3 9 - Adanya pengawalan untuk 2 3 6
kabel listrik mengamankan area.
- Operator Trailer/Multiaxle berpengalaman
dan mempunyai SIM B Umum
- Mengendarai kendaraan dengan
kecepatan yang sesuai (Tidak dengan
kecepatan tinggi)
- Berhati-hati untuk area permukiman atau
banyak orang.
- Ada pengaman / kayu / bambu di depan
Kemungkinan / Probability Probalitas X Keparahan / Severity (SV) = Tingkat Risiko / Risk Rangking (RR) TindakanPencegahan / Recommendation Action
(PR) Score Level Tingkat Pengendalian Hierarchy of Control
Sangat Sering / Very Likely = 5 Terjadi hampir setiap Sangat Parah / Catastrophic = 5 19-25 BesarParah / Extreme High E = 1+2+3+4+5 1 = Eliminasi / Elimination
hari
Sering / Likely = 4 Terjadi 1X dalam Parah / Severe = 4 13-18 Tinggi / High H = 3+4+5 2 = Subsitusi / Subsitution
seminggu
Sedang /Possible = 3 Terjadi 1X dalam Sedang/ Significant = 3 6-12 Menengah / Medium M = 4+5 3 = Engineering Control
sebulan
Jarang / Unlikely = 2 Terjadi 1X dalam Ringan / Moderate = 2 1-5 Rendah / Low L=5 4 = Administrasi / Administration
setahun
Sangat Jarang/ Very Unlikely = Terjadi 1X dalam masa Sangat Ringan / Negligible = 1 5 = APD / PPE
1 lebih dari 1 tahun
 JOB SAFETYANALYSIS AND RISK
]
ASSESSMENT FORM
\\’’’’; No. Dokumen : MTDF-HS-300-PRC-5014 Rev. No. 03 Hal. / Page
KONSORSIUM WIKA - TECHNIP Nama Pekerjaan : Date :xx/xx/xx Page 5 of 9
Transport and Loading & Unloading Container 40 feet & 20 Feet include Material
MATINDOK GAS DEVELOPMENT PROJECT wiremesh,valve,cable,lamp,pipe & fitting pipe
No Register JSA :
No. Revisi Isi JSA :

Thriller / multiaxle sehingga jalur kabel

listrik tidak menyangkut

Akses jembatan - Terkena material - Kerusakan material 3 4 16 - Pastikan jembatan tersebut telah 2 4 6
dilakukan studi kelayakan.
- Pastikan ketinggian jembatan sesuai
dengan tinggi maiterial

3. Lifting Container /Material di Site Kondisi tanah tidak stabil Crane amblas Fatality 3 5 15 - Tanah landasan crane stabil dan keras 2 4 8
Kerusakan equipment - Mengunakan plat besi untuk landasan
/material crane
- Lakukan lifting sesuai dengan lifting plan
- Beri bericade untuk area crane
- Adanya flagman yang mengarahkan crane
Crane Kebocoran oli / Solar Pencemaran lingkungan 3 3 9 - Crane yang digunakan lulus inspeksi dan 2 2 4
kelayakan
- Sediakan oil spill kit
Crane Swing Terkena pekerja Fatality 3 5 15 - Beri bericade di area swing crane 2 5 10
- Tidak ada pekerja yang bekerja di area
swing
- Ada pengawasan dari SPV dan HSE
- Ada Radio / HT untuk komunikasi antara
Operator, Rigger dan Flagman
Terkena material Kerusakan material 3 5 15 - Lakukan lifting sesuai dengan lifting 2 5 10
disekitar area - Ada pengawasan dari SPV dan HSE
pengangkatan - Ada Radio / HT untuk komunikasi antara
Operator, Rigger dan Flagman
Overhead (Benda Menimpa pekerja Fatality 3 5 15 - Lakukan pengangkatan sesuai dengan 2 5 10
diketinggian) lifting plan.
Kemungkinan / Probability Probalitas X Keparahan / Severity (SV) = Tingkat Risiko / Risk Rangking (RR) TindakanPencegahan / Recommendation Action
(PR) Score Level Tingkat Pengendalian Hierarchy of Control
Sangat Sering / Very Likely = 5 Terjadi hampir setiap Sangat Parah / Catastrophic = 5 19-25 BesarParah / Extreme High E = 1+2+3+4+5 1 = Eliminasi / Elimination
hari
Sering / Likely = 4 Terjadi 1X dalam Parah / Severe = 4 13-18 Tinggi / High H = 3+4+5 2 = Subsitusi / Subsitution
seminggu
Sedang /Possible = 3 Terjadi 1X dalam Sedang/ Significant = 3 6-12 Menengah / Medium M = 4+5 3 = Engineering Control
sebulan
Jarang / Unlikely = 2 Terjadi 1X dalam Ringan / Moderate = 2 1-5 Rendah / Low L=5 4 = Administrasi / Administration
setahun
Sangat Jarang/ Very Unlikely = Terjadi 1X dalam masa Sangat Ringan / Negligible = 1 5 = APD / PPE
1 lebih dari 1 tahun
 JOB SAFETYANALYSIS AND RISK
]
ASSESSMENT FORM
\\’’’’; No. Dokumen : MTDF-HS-300-PRC-5014 Rev. No. 03 Hal. / Page
KONSORSIUM WIKA - TECHNIP Nama Pekerjaan : Date :xx/xx/xx Page 6 of 9
Transport and Loading & Unloading Container 40 feet & 20 Feet include Material
MATINDOK GAS DEVELOPMENT PROJECT wiremesh,valve,cable,lamp,pipe & fitting pipe
No Register JSA :
No. Revisi Isi JSA :

- Beri bericade di area swing pengangkatan

dan signboard bahaya pengangkatan.
- Ada pengawasan dari HSE dan SPV.
- Ada radio / HT
- Tidak ada pekerja bekerja di bawah area
pengangkatan (SIMPOPS)
Lashing tidak kuat Lashing lepas dan Fatality 3 5 20 - Lakukan pengangkatan sesuai dengan 2 5 10
material menimpa Kerusakan material / lifting plan.
pekerja equipment - Beri bericade di area swing pengangkatan
dan signboard bahaya pengangkatan.
- Ada pengawasan dari HSE dan SPV.
- Ada radio / HT
- Tidak ada pekerja bekerja di bawah area
pengangkatan (SIMPOPS)
- Rigger yang berpengalaman dan
bersertifikasi MIGAS.
- Lifting gear yang layak dan lulus inspeksi
Overload (Tidak sesuai Slings putus dan material Fatality 3 5 20 - Lakukan pengangkatan sesuai dengan 2 5 10
SWL Slings) yang diangkat jatuh Kerusakan material / lifting plan.
equipment - Beri bericade di area swing pengangkatan
dan signboard bahaya pengangkatan.
- Ada pengawasan dari HSE dan SPV.
- Ada radio / HT
- Tidak ada pekerja bekerja di bawah area
pengangkatan (SIMPOPS)
- Rigger yang berpengalaman dan
bersertifikasi MIGAS.
- Lifting gear yang layak dan lulus inspeksi
Lalu lalang pekerja Tertimpa material yang Fatality 4 5 20 - Lakukan lifting sesuai dengan lifting plan. 3 5 15
Kemungkinan / Probability Probalitas X Keparahan / Severity (SV) = Tingkat Risiko / Risk Rangking (RR) TindakanPencegahan / Recommendation Action
(PR) Score Level Tingkat Pengendalian Hierarchy of Control
Sangat Sering / Very Likely = 5 Terjadi hampir setiap Sangat Parah / Catastrophic = 5 19-25 BesarParah / Extreme High E = 1+2+3+4+5 1 = Eliminasi / Elimination
hari
Sering / Likely = 4 Terjadi 1X dalam Parah / Severe = 4 13-18 Tinggi / High H = 3+4+5 2 = Subsitusi / Subsitution
seminggu
Sedang /Possible = 3 Terjadi 1X dalam Sedang/ Significant = 3 6-12 Menengah / Medium M = 4+5 3 = Engineering Control
sebulan
Jarang / Unlikely = 2 Terjadi 1X dalam Ringan / Moderate = 2 1-5 Rendah / Low L=5 4 = Administrasi / Administration
setahun
Sangat Jarang/ Very Unlikely = Terjadi 1X dalam masa Sangat Ringan / Negligible = 1 5 = APD / PPE
1 lebih dari 1 tahun
 JOB SAFETYANALYSIS AND RISK
]
ASSESSMENT FORM
\\’’’’; No. Dokumen : MTDF-HS-300-PRC-5014 Rev. No. 03 Hal. / Page
KONSORSIUM WIKA - TECHNIP Nama Pekerjaan : Date :xx/xx/xx Page 7 of 9
Transport and Loading & Unloading Container 40 feet & 20 Feet include Material
MATINDOK GAS DEVELOPMENT PROJECT wiremesh,valve,cable,lamp,pipe & fitting pipe
No Register JSA :
No. Revisi Isi JSA :

diangkat - Beri bericade di area swing pengangkatan

- Tidak ada pekerja bekerja di area
pengangkatan (SIMOPS)
- Ada radio komunikasi
- Ada pegawasan dari SPV dan HSE
Lalu lalang kendaraan Tertimpa material yang Kerusakan equipemt 4 5 20 - Lakukan lifting sesuai dengan lifting plan. 3 5 15
diangkat Fataity - Beri bericade di area swing pengangkatan
Terkena swing crane - Tidak ada lalu lalang kendaraan di area
pengangkatan
- Ada radio komunikasi
- Ada pegawasan dari SPV dan HSE
Kecepatan Angin Lifting tidak terarah yang Fatality 4 5 20 - Lakukan lifting sesuai dengan lifting plan. 2 5 10
bisa menyebabkan boom Kerusakan equipement - Lakukan lifting dengan kecepatan angin
ambruk dan material yang sesuai standar
- Beri bericade di area pengangkatan
Ketinggian Pekerja jatuh Patah tulang 3 3 9 - Memakai Full Body Harness double 3 2 6
lanyard
- Memakai tangga sebagai akses naik

LAINNYA (MANDATORY & INFORMASI)

Persiapan dan 1. Lakukan Pengawasan dan menerapkan aspek HSEdisetiap tahapan kegiatan.
Perlengkapan 2. Flag Man digunakan untuk memberi tanda pada operator kendaraan alat berat
Kemungkinan / Probability Probalitas X Keparahan / Severity (SV) = Tingkat Risiko / Risk Rangking (RR) TindakanPencegahan / Recommendation Action
(PR) Score Level Tingkat Pengendalian Hierarchy of Control
Sangat Sering / Very Likely = 5 Terjadi hampir setiap Sangat Parah / Catastrophic = 5 19-25 BesarParah / Extreme High E = 1+2+3+4+5 1 = Eliminasi / Elimination
hari
Sering / Likely = 4 Terjadi 1X dalam Parah / Severe = 4 13-18 Tinggi / High H = 3+4+5 2 = Subsitusi / Subsitution
seminggu
Sedang /Possible = 3 Terjadi 1X dalam Sedang/ Significant = 3 6-12 Menengah / Medium M = 4+5 3 = Engineering Control
sebulan
Jarang / Unlikely = 2 Terjadi 1X dalam Ringan / Moderate = 2 1-5 Rendah / Low L=5 4 = Administrasi / Administration
setahun
Sangat Jarang/ Very Unlikely = Terjadi 1X dalam masa Sangat Ringan / Negligible = 1 5 = APD / PPE
1 lebih dari 1 tahun
 JOB SAFETYANALYSIS AND RISK
]
ASSESSMENT FORM
\\’’’’; No. Dokumen : MTDF-HS-300-PRC-5014 Rev. No. 03 Hal. / Page
KONSORSIUM WIKA - TECHNIP Nama Pekerjaan : Date :xx/xx/xx Page 8 of 9
Transport and Loading & Unloading Container 40 feet & 20 Feet include Material
MATINDOK GAS DEVELOPMENT PROJECT wiremesh,valve,cable,lamp,pipe & fitting pipe
No Register JSA :
No. Revisi Isi JSA :

Mandatory 3. Memasang barikade /safety line & safety sign dengan warna yang mencolok (terang) pada area yang tidak terkena cahaya
penerangan.
4. Membuat SIKA & JSA untuk aktivitas
5. Pekerjaan akan dihentikan jika semua kebutuhan aspek HSE tidak dipenuhi (SIKA, JSA, PROSEDUR, APD & PERALATAN).
6. Lakukan rekomendasi yang sama pada setiap tahapan pekerjaan untuk pekerjaan yang sama “Berulang”.

Emergency Plan Penyediaan Peralatan :

Kebakaran unit dan 1. Fire Extinguisher di setiap unit alat-alat berat (min kapasitas 6 Kg tipe ABC)
lingkungan 2. Fire Extinguisher di setiap unit LV (min kapasitas 6 Kg tipe ABC)
3. Fire Extinguisher di setiap pos satelite pengawas (min kapasitas 6 Kg tipe ABC)
Emergency Rescue Plan Penyediaan Peralatan :
(Persiapan peralatan First 1. Sediakan Perlatan P3K / First Aid Kit Box
Ader)
Emergency Plan Penyediaan Peralatan :
Emergency Environmental 1. Bak tampungan emergensi / Secondary containment
Damage (Pencegahan 2. Busa penyerap / spill absorbent
kecelakaan lingkungan) 3. Peralatan spill kit
Emergency Rescue Plan Tindakan Awal :
(untukpekerja yang 1. Hentikan pekerjaan dan aman kanlokasi
mengalami insiden berupa 2. Hubungi Tim Emergency Project ( 0821-3289 285 )
cidera, fatal atau insiden 3. Hubungi Site Manager (Rachmat Fauzan ; 0811-1752-391 )
kerusakan alat) 4. Hubungi HSE Deputy Manager (Sigih Sigit:085341957501)
5. Hubungi Manager Konstruksi ( Fauzi :081210910473)
- Menyebutkan nama
Kemungkinan / Probability Probalitas X Keparahan / Severity (SV) = Tingkat Risiko / Risk Rangking (RR) TindakanPencegahan / Recommendation Action
(PR) Score Level Tingkat Pengendalian Hierarchy of Control
Sangat Sering / Very Likely = 5 Terjadi hampir setiap Sangat Parah / Catastrophic = 5 19-25 BesarParah / Extreme High E = 1+2+3+4+5 1 = Eliminasi / Elimination
hari
Sering / Likely = 4 Terjadi 1X dalam Parah / Severe = 4 13-18 Tinggi / High H = 3+4+5 2 = Subsitusi / Subsitution
seminggu
Sedang /Possible = 3 Terjadi 1X dalam Sedang/ Significant = 3 6-12 Menengah / Medium M = 4+5 3 = Engineering Control
sebulan
Jarang / Unlikely = 2 Terjadi 1X dalam Ringan / Moderate = 2 1-5 Rendah / Low L=5 4 = Administrasi / Administration
setahun
Sangat Jarang/ Very Unlikely = Terjadi 1X dalam masa Sangat Ringan / Negligible = 1 5 = APD / PPE
1 lebih dari 1 tahun
 JOB SAFETYANALYSIS AND RISK
]
ASSESSMENT FORM
\\’’’’; No. Dokumen : MTDF-HS-300-PRC-5014 Rev. No. 03 Hal. / Page
KONSORSIUM WIKA - TECHNIP Nama Pekerjaan : Date :xx/xx/xx Page 9 of 9
Transport and Loading & Unloading Container 40 feet & 20 Feet include Material
MATINDOK GAS DEVELOPMENT PROJECT wiremesh,valve,cable,lamp,pipe & fitting pipe
No Register JSA :
No. Revisi Isi JSA :

- Menyebutkan lokasi kejadian

- Jumlah korban dan kondisi korban
- Jenis pertolongan yang dibutuhkan
- Tindakan lebih lanjut
- Evakuasi oleh tim medis dibantu oleh first aider untuk dibawa keklinik

Kemungkinan / Probability Probalitas X Keparahan / Severity (SV) = Tingkat Risiko / Risk Rangking (RR) TindakanPencegahan / Recommendation Action
(PR) Score Level Tingkat Pengendalian Hierarchy of Control
Sangat Sering / Very Likely = 5 Terjadi hampir setiap Sangat Parah / Catastrophic = 5 19-25 BesarParah / Extreme High E = 1+2+3+4+5 1 = Eliminasi / Elimination
hari
Sering / Likely = 4 Terjadi 1X dalam Parah / Severe = 4 13-18 Tinggi / High H = 3+4+5 2 = Subsitusi / Subsitution
seminggu
Sedang /Possible = 3 Terjadi 1X dalam Sedang/ Significant = 3 6-12 Menengah / Medium M = 4+5 3 = Engineering Control
sebulan
Jarang / Unlikely = 2 Terjadi 1X dalam Ringan / Moderate = 2 1-5 Rendah / Low L=5 4 = Administrasi / Administration
setahun
Sangat Jarang/ Very Unlikely = Terjadi 1X dalam masa Sangat Ringan / Negligible = 1 5 = APD / PPE
1 lebih dari 1 tahun