FORMULIR JSA

JUDUL PEKERJAAN NO. JSA : TANGGAL

DEMOLISH AND DISMANTLING WORK HALAMAN :

MKP RU-V

PELAKSANA PEKERJAAN PENGAWAS PEKERJAAN JSA DILAKUKAN OLEH

Construction CPPHK
HSE CPPHK
Construction KPB
JO CPPHK (PT. Citra Panji Manunggal) KPB
HSE KPB

LOKASI PEKERJAAN BAGIAN DIPERIKSA OLEH

JOB
SAFETY
ANALYSIS

Terminal Lawe-Lawe Construction

PENILAIAN RESIKO (lingkari yang sesuai) :
Keparahan/Severity : 1 / 2 / 4 / 8 / 16
Kemungkinan/Probability : 1 / 2 / 4 / 8 / 16
NILAI RISIKO: 1 / 2 / 4 / 8 / 16 / 32 / 64 / 128 / 256
 RISIKO : Rendah / Menengah / Tinggi
Peralatan & Bahan yang Dipakai :
Crane, Hot Bolting Tools, Side Boom , Excavator, Pipe Dolly
SAFETY PRECAUTION YANG
TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI INSIDEN
DIREKOMENDASIKAN

 Persiapan Kerja  Kesalahpahaman dan Miskomunikasi
 Terjadinya Kecelakaan kerja/transportasi
 Bahaya biologi/Virus Covid-19
 Komunikasikan segala sesuatu dengan pengawas dan pihak-
pihak terkait
 Menyiapkan JSA dan dokumen izin kerja
 Manajemen perjalanan
 Mematuhi protokol kesehatan terkait Covid-19
 Pemeriksaan kesehatan harian,
 Program desinfektan
 Menyediakan fasilitas cuci tangan di area kerja

Membuat izin kerja  Kesalahpahaman dan Miskomunikasi
 Dokumen Pekerjaan yang tidak lengkap
dan izin kerja ditolak
 Laporkan dan deskripsikan pekerjaan yang akan dilakukan
 Komunikasikan segala sesuatu dengan pengawas dan pihak-
pihak terkait
 Persiapkan dokumen pekerjaan dan safety, sesuai dengan
peraturan yang berlaku
 Pelajari dan implementasikan semua peraturan yang berlaku
 Personil sudah melakukan induksi keselamatan, memiliki ID
badge Brown ield dan izin kerja dari Pengawas Pekerjaan
(KPB)
 Memastikan kendaraan dan peralatan sudah diinspeksi oleh
Pengawas Pekerjaan (KPB) dan memenuhi syarat operasi
diarea kerja

Mobilisasi alat dan personel
 Menggunakan transportasi yang tidak
aman
 Terjadinya Kecelakaan kerja/transportasi
 Kerusakan atau kegagalan peralatan
 Menabrak atau tertabrak
 Menggunakan kendaraan yang telah diinspeksi dengan
benar dan memiliki izin layak operasi yang berlaku
 Melakukan ceklist harian kendaraan sebelum mobilisasi
pekerja dan alat
 Kecepatan kendaran sesuai batas maksimal diperbolehkan
 Pengemudi memiliki SIM yang masih berlaku dan sesuai
kendaraan
 Melakukan Induksi Keselamatan
 JSA harus dijelaskan secara details kepada semua pekerja
oleh supervisor selama
 pertemuan toolbox. Supervisor harus memastikan bahwa
semua personel memahami semua risiko dan bahaya yang
diidentifikasi pada JSA
 Mematuhi semua peraturan lalu lintas dan persyaratan
dokumen perjalanan
 Mobilisasi dilakukan pada malam hari atau pada jam lalu

 Pekerjaan Demolish and Dismantling Work  Kecelakaan kerja, cidera ringan samoai
fataliti
 Kerusakan properti
 Kebakaran dan ledakan
 Kebocoran/tumpahan minyak
 Kegagalan material dan alat
 Sengatan listrik
Hot Bolting  Manual handling risiko cidera punggung
 Tertimpa materal atau alat
 Jepit alat dan material selama bekerja
 Kebakaran dan ledakan
 Kebocoran/tumpahan minyak
Draining Demolish Line  Tumpahan minyak mentah langsung ke
tanah
 Ledakan dan kebakaran
lintas rendah
 Manajemen Perjalanan
 Semua personel, termasuk pihak ketiga, harus menerima
safety induction sebelum masuk lapangan
 ID Badge/kartu verifikasi harus digunakan oleh semua
personil selama waktu kerja di lokasi
 Semua personel harus menyediakan dan menggunakan alat
pelindung diri/ APD (seperti: helm, kacamata, sepatu dan
sarung tangan, dll)
 Semua tanda peringatan, hambatan, dan perlindungan yang
diperlukan harus dipasang sebelum dimulainya aktivitas
 Semua alat kerja dan perlengkapan harus diperiksa setiap
hari oleh orang yang kompeten sebelum digunakan.
 Setiap operasi yang dilakukan di akses publik atau melewati
jalan, harus dimonitor oleh safety officer atau safetyman.
 Melepaskan semua peralatan instrument/elektrikal yang
terhubung pada piping dengan supervisi dari pihak Owner
 Melakukan toolbox meeting / safety talk
 Melakukan pengecekan terhadap peralatan dan material
sebelum bekerja
 Pastikan hanya membawa peralatan kerja yang sesuai
dengan kebutuhan
 Pastikan gerakan dan posisi tubuh benar pada saat
pengangkatan material / barang
 Batas maksimum pengangkatan manual 20 kg
 Gunakan APD lengkap dan APD tambahan (Faceshield,
safety glasses, masker) yang memadai dan standart
 Siapkan prosedur dan metode kerja
 Siapkan APAR (ABC Powder) dan posisikan APAR pada
jarak aman (± 6 m)
 Pastikan semua pekerja menjalankan fungsinya sebagai fire
watch
 Supervisor akan melakukan pengecekan visual terhadap
sambungan, flange dan baut
 Rencana Tanggap darurat juga rute pelarian jika terjadi
keadaan darurat akan disiapkan, seperti : menyediakan alat
komunikasi dan peralatan yang standby diarea kerja
 Siapkan prosedur, metode kerja, JSA dan semua personel
memahami risiko/bahaya serta pengendaliaanya
 Menyediakan temporary pool dengan ukuran yang
disyaratkat (lebih kurang 5 m^3)

Open and Cutting Demolish Line
 Pekerjaan Tie In
Fit Up
 Bagian tubuh terkena bagian alat
pemotong yang bergerak atau material
 Sengatan listrik saat menggunakan alat
pemotong
 Pekerja terjatuh dari ketinggian
 Tertimpa material atau alat
 Peralatan angkat runtuh dan mengenai
personel atau properti
 Cidera ringan sampai fataliti
 Terjepit
 Kerusakan pada utilitas bawah tanah atau
utilitas existing
 Bagian tubuh personel terjepit di antara
materi selama aktivitas fit up
 Tertimpa dan tangan terbakar
 Mata kemasukan geram
 Terkena Percikan bunga api
 Kecederaan pada pekerja saat pergerakan
 Tersedia Drip Pan dan di posisikan dibawah draining flange
untuk mencegah oil spill dan dipindahkan secara manual ke
temporary pool
 Minyak mentah yang sudah berada di kolam sementara akan
di hisap dengan menggunakan vacuum truck yang nantinya
akan kembalikan ke oil catcher untuk di injeksikan kembali
ke Oil Separator
 Melakukan pemasangan LOTO Card identification pada valve
yang sudah dikondisikan
 Siapkan APAR (ABC Powder) dan posisikan APAR pada
jarak aman (± 6 m)
 Pastikan semua pekerja menjalankan fungsinya sebagai fire
watch
 Melakukan sistem LOTO, sistem barikade, tanda peringatan,
hambatan, dan perlindungan yang diperlukan di area kerja
 Semua personel harus menyediakan dan menggunakan alat
pelindung diri/ APD (seperti: helm, kacamata, faceshield
sepatu dan sarung tangan, body harness)
 Melepaskan semua peralatan instrument/elektrikal yang
terhubung pada piping dengan supervisi dari pihak Owner
 Perancah, platform kerja, tangga dilengkapi dengan
railguards
 Perancah dan semua alat kerja harus memiliki sertifikat layak
digunakan dan diperiksa oleh qualified person sebelum
digunakan.
 Crane dan operator memiliki SIO dan SILO yang masih
berlaku dan telah memahami risiko dan bahaya pekerjaan
 Pengangkatan tidak melebih loading limit
 Melakukan Tool Box Meeting sebelum memulai pekerjaan
dan membacakan JSA
 Koordinasi dengan pihak – pihak terkait sebelum bekerja.
Tim survei harus memberi tanda pada area yang memiliki
utilitas existing
 Menggunakan APD lengkap sesuai pekerjaan
 Lakukan cheklist harian peralatan dan alat angkat
 Perhatikan posisi jari,dan hanya di lakukan oleh orang yang
berkopetensi, koordinasi antara pipe fitter dan rigger.
 Gunakan APD lengkap dan memadai seperti sarung tangan
kulit, handslip, celemek guna menghindari atau menahan
percikan bunga api
 Pastikan pekerja selalu menggunakan faceshield dan

Welding activity nearby live facility
 Pekerjaan Spool Fabrication
alat berat
 Kegagalan alat angkat
 Gangguan pernapasan akibat debu
 Percikan las memicu kebakaran dan
ledakan
 Iritasi mata dan gangguan pernafasan.
 Kerusakan mata akibat terkena radiasi
ultra violet
 Paparan uap logam
 Pekerja terkena aliran listrik (tersetrum)
 Gangguan pendengaran atau bahaya
kebisingan.
 Percikan bunga api.
 Tangan/anggota tubuh terkena percikan las
 Jatuh dari ketinggian karena akses di
bawah standar
 Cedera ringan sampai fatality
 Sengatan listrik saat menggunakan alat
pemotong
 Penggunaan perkakas tangan (tangan &
bertenaga)
 Ledakan dan kebakaran
 Welding
 Tumpahan dan pencemaran
kacamata safety
 Pastikan pekerjaan menggerinda di lakukan oleh pekerja
yang sudah berpengalaman
 Hindari menggerinda ketika angin kencang
 Pastikan sling belt dlm kondisi baik(memiliki P
 sertifikat),posisikan tubuh di samping pipa,
 Gunakan lighter sebagai pematik api,arahkan nozel blander
ke arah aman(arah tanah). Siapkan APAR (abc powder) dan
posisikan apar pada jarak aman (+- 6m)
 Koordinasi yang baik antra opr dan flagman.
 Lakukan pekerjaan dengan hati-hati dan perlahan.
 Gunakan masker debu
 Melakukan isolasi atau Perimeter kerja (barikade, rambu)
 Pekerja memahami Work Method, ERP dan JSA
 Pekerjaan harus dilengkapi dengan dokumen Hot Permit
 Lakukan daily inspection untuk semua alat pengelasan
sebelum digunakan
 Jauhkan dari bahan yang mudah terbakar radius 15 m dan
siapkan APAR ABC di sekitar area pengelasan.
 Pastikan kabel pada posisi aman, jangan menindih kabel
dengan beban karena akan menyebabkan panas dan
terbakarnya kabel
 Pekerja yang tidak berkepentingan di larang mendekat di
area pengelasan
 Gunakan pelindung telinga/ear plug saat pengelasan
 Melakukan pengukuran dan pemantauan tingkat
kebisinganPastikan Welder menggunakan pakaian las,baik
apron,hanslip lengkap dgn celemek dan sarung tangan
berbahan kulit (khusus welder)
 Gunakan skid kanopi berikut terpal untuk melindungi welder
dari hembusan angin ketika pengelasan
 Semua personel harus menyediakan dan menggunakan alat
pelindung diri/ APD (seperti: helm, kacamata, faceshield
sepatu dan sarung tangan, body harness)
 Hanya menggunakan alat dan peralatan yang sudah
diinspeksi, memiliki SILO serta operator dan rigger yang
kompeten memiliki SIO yang masih berlaku
 Spill kit dan APAR akan tersedia
 Penyimpanan dan penanganan bahan bakar yang tepat
 Menyediakan pengolahan air limbah dan kolam sebelum
dibuang ke lingkungan terdekat
  Air limbah  Memantau dan mengontrol pH, TSS efluen

Working at height  Jatuh dari ketinggian karena akses di  Gunakan APD yang sesuai untuk bekerja di ketinggian (Body
bawah standar hardness)
 Benda yang jatuh menabrak orang di  Hanya digunakan peralatan bersertifikat (SILO) dan
bawahnya diinspeksi oleh pihak pengawas
 Melakukan inspeksi harian
 Memasang baricade, safety sign kerja diketinggian
 Tangga atau scafolding dilengkapi dengan handrail

Manual handling  Ergonomi  Mengatur ritme kerja

 Kelelahan  Manual handling sesuai prosedur dan pengangkatan maximal
 Terjatuh dan tersandung 20 kg
 Dehidrasi  Menggunganakan APD lengkap seperti Safety Helmed,
 Debu Coveral, Sarung tangan, safety shoes dan masker
 Tertimpa dan menimpa  Tersedia air minum yang cukup dan terdapat shelter
 Memastikan tidak ada peralatan atau obstacle yang saat
manual handling bahaya tersandung
 Memasang baricade dan safety sign

Lifting operation (Loading/Unloading)
 Material terjatuh  Melakukan Tool Box Meeting sebelum memulai pekerjaan
 Sling belt putus dan membacakan JSA
 Terjepit pipa  Tidak boleh ada orang yang berada dibawah material pada
 Fatality saat pengangkatan dan penurunan material
 Kegagalan material dan alat  Jangan ada orang yang berada di depan dan belakang alat
angkat (Blind Spot)
 Pastikan lifting gear (sling belt, shackle, pipe hook) yang
digunakan dalam kondisi yang baik dan sudah dilakukan
inspeksi
 Rigger berkompeten dan berpengalaman.
 Koordinasi satu komando antara operator dan flagman
 Melakukan P2H terhadap alat angkat yang akan di gunakan

Welding & Grinding  Api terbuka dan percikan api dapat memicu
kebakaran dan ledakan
 Mata kemasukan geram
 Terkena Percikan bunga api
 Iritasi mata dan gangguan pernafasan.
 Paparan uap logam
 Pekerja terkena aliran listrik (tersetrum)
 Penegakan prosedur yang terkait dengan pekerjaan panas
dan kontrol sumber pengapian
 Sediakan alat dan perlengkapan pemadam APAR tipe ABC
 Pastikan pekerja selalu menggunakan faceshield dan
kacamata safety
 Hindari menggerinda ketika angin kencang
 Gunakan sarung tangan kulit, handslip, celemek guna
menghindari atau menahan percikan bunga api
 Gunakan welding cap atau fece shield yang standar

Refueling  Limbah B3  Penyimpanan dan penanganan limbah B3

  Tumpahan dan pencemaran tanah
 Ledakan dan kebakaran
 House Keeping  Terpeleset, terjepit, terjatuh
 Pencemaran Lingkungan
 Cidera pada perkerja
 Bahaya Biologis seperti ular, lebah
 kehilangan peralatan kerja
 Tersedia spill kit
 Hanya menggunakan peralatan yang sudah diinspeksi
 Menggunakan APD lengkap sesuai pekerjaan seperi masker,
sarung tangan khusus
 Terdapat secondary containment
 Menjauhkan dari titik api
 Siapkan APAR (ABC Powder) dan posisikan APAR pada
jarak aman (± 6 m)
 Housekeeping dilakukan sebelum dan setelah bekerja
 Jaga area kerja tetap bersih, sampah harus dibuang ke
tempat pembuangan sampah
 Identifikasi jenis hewan berbisa di sekitar area kerja
 Paramedic & first aider harus mampu memberikan P3K untuk
gigitan ular berbisa
 Mengindentifikasi fasilitas kesehatan mempunyai
penanggulangn gigitan ular berbisa
 Pastikan emergency car tersedia di lokasi
 Tidak beristirahat di lokasi banyak semak semak/ rumput
tinggi
 Gunakan sepatu safety tinggi dan APD wajib lainnya sesuai
bahaya pekerjaan
 Pasang warning sign terkait adanya potensi binatang berbisa
dan binatang liar (Biological hazard
 Rapikan kembali peralatan setelah selesai digunakan,
menyimpan tools pada tempatnya dan pastikan peralatan
yang berhubungan dengan electrical sudah dalam keadaan
mati
 FORMULIR JSA
Cara Pengisian :
1. Judul Pekerjaan, diisi dengan pekerjaan yang akan dianalisa, lihat judul di Ijin Kerja.
2. No. JSA, diisi dengan nomor Ijin Kerja.
3. Tanggal, diisi dengan tanggal saat dilaksanakan JSA.
4. Baru, revisi diberi tanda V pada baru jika JSA tersebut baru, dan diberi tanda V pada revisi jika
JSA tersebut merupakan revisi dari JSA yang sudah ada.
5. Pelaksana Pekerjaan/yang akan melakukan pekerjaan, diisi dengan bagian yang menjadi direksi
pekerjaan atau kontraktor.
6. Pengawas Pekerjaan, diisi dengan pengawas dari direksi pekerjaan.
7. JSA dilakukan oleh/peserta JSA, diisi dengan nama petugas yang melakukan JSA.
8. Level penandatangan di pemeriksaan JSA :
- Level risiko rendah dan menengah : minimal oleh Pengawas Utama yang menjadi Ahli
Teknik dan GSI
- Level risiko ”tinggi” (64) : JSA harus ditandatangani hingga level middle management
(contoh: Section Head dari pelaksana pekerjaan).
- Level risiko ”tinggi” (128, 256) : JSA harus ditandatangani oleh level management (contoh:
Manager dari Fungsi pelaksana pekerjaan. Manager lain hingga SMOM/GM dapat ditetapkan
turut menandatangani JSA, jika memang dirasakan perlu oleh Tim Manajemen, mengingat
kritikalnya aspek K3 di pekerjaan tersebut)
9. Bagian, diisi dengan nama bagian tempat pekerjaan yang akan berlangsung, misal HCC atau HSC
atau yang lain.
10. Lokasi pekerjaan, diisi dengan nama plant tempat pekerjaan akan berlangsung atau nama
peralatan.
11. Penilaian Risiko, dicantukan hasil penilaian risiko pekerjaan mengacu kepada Metode Penilaian
Tingkat Risiko (sesuai TKO B-001/E151500/2018-S9 Identification & Risk Assessment).
12. Peralatan & Bahan yang dipakai, dicantumkan peralatan dan bahan yang digunakan untuk
bekerja, terutama yang kritikal terhadap aspek K3.
13. Tahapan pekerjaan, diisi dengan urutan langkah pekerjaan, hati-hati tidak boleh terbalik-balik.
14. Potensi insiden, diisi dengan insiden yang mungkin timbul untuk masing-masing langkah
pekerjaan.
15. Safety Precaution, diisi dengan precaution yang harus diambil, seperti : PPE, Prosedur, Alat
Pencegah Kebakaran, dll.
 METODE PENILAIAN RISIKO
Penjelasan Tingkat Risiko

1. Penentuan tingkat resiko pekerjaan merupakan fungsi antara tingkat keparahan / konsekwensi
(severity) dan kemungkinan kejadian / frekuensi kejadian (probability). Untuk melakukan penilaian
terhadap tingkat keparahan suatu kejadian harus mempertimbangkan dampak negatif pekerjaan
yang akan dilakukan terhadap keselamatan manusia, aset perusahaan, lingkungan, reputasi,
legalitas, production loss.
2. Pembobotan tingkat keparahan tersebut diklasifikasikan dengan angka hingga angka 16 yang
menunjukkan tingkat dampak yang dapat terjadi. Angka 1 menunjukan dampak negatif terkecil
terhadap pekerjaan tersebut. Sedangkan angka 16 menunjukkan dampak potensial yang terparah.
3. Kemungkinan / frekuensi kejadian (probability) diklasifikasikan dengan angka 1 hingga 16 yang
menunjukkan tingkat frekuensi kejadian. Angka 1 menunjukkan potensi kejadian yang tidak pernah
terdengar di Industri Migas. Sedangkan angka 16 menunjukan potensi kejadian telah terjadi lebih
dari satu kali pertahun di Pertamina RU V.
4. Penentuan tingkat resiko pekerjaan dilakukan berdasarkan hasil identifikasi tingkat keparahan
(yang berdampak terhadap keselamatan manusia, aset perusahaan, lingkungan, reputasi,
legalitas, production loss) dan kemungkinan / frekuensi kejadian yang kemudian di petakan dalam
Matriks Penilaian Resiko (Risk Assessment Matrix), sebagai berikut:
SEVERITY PROBABILITY
1 2 4 8 16

PRODUCTION LOSS
KEPARAHAN >>

Pernah terjadi di
LINGKUNGAN

Pernah Terjadi
ASET PERSH

LEGALITAS
MANUSIA

Tidak pernah Pernah Pertamina atau Telah teradi

REPUTASI

di RU V atau
mendengar mendengar terjadi lebih dari lebih dari satu
lebih satu kali
terjadi di terjadi di satu kali per kali pertahun di
per tahun di
Industri MIGAS Industri MIGAS tahun pada Pertamina RU V
Pertamina
Industri MIGAS

Dampak Minor tidak

Dampak Minor sedikit memiliki dampak
Berpengaruh sangat Terjadi kerusakan
perhatian media masa hukum atau dapat Dampak Minor tidak ada
1 Minor terhadap Minor Biaya kurang Dampak Minor
setempat dan diselesaikan tidak Production Loss
1 2 4 8 16
kesehatan atau injury dari 10,000 US$.
stakeholder melalui proses
pengadilan
Dampak Moderat
Terjadi kerusakan berdampak kecil. Hasil
Berpengaruh Moderat Dampak Moderat
Moderat Biaya antara Dampak Moderat keputusan pengadilan
2 terhadap kesehatan
10,000 dan 100,000
Dampak Moderat
(masyarakat setempat) tidak sampai hukuman
Production Loss ≤ 1 2 4 8 16 32
atau injury Plant x 7 hari
US$. pidana atau denda
dibawah 100.00 US$
Dampak serius
Berpengaruh serius Terjadi Kerusakan berdampak Minor Dampak serius
Dampak serius ( Skala
4 terhadap kesehatan serius Biaya antara Dampak serius
Daerah )
dengan hukuman Production Loss ≤ 1 4 8 16 32 64
atau injury 100,000 - 1 Juta US$. pidana atau perdata Plant x 30 hari
terhadap pekerja
Dampak Mayor
Permanent Total berdampak Mayor
Terjadi kerusakan Dampak Mayor
Disability (PTD) hingga Dampak Mayor ( Skala dengan hukuman
8
maksimal terjadi 3
Mayor Biaya antara 1 Dampak Mayor
Nasuonal ) pidana atau perdata
Production Loss ≤ 1 8 16 32 64 128
juta dan 10 juta US$. Plant x 30 hari
kejadian fatal terhadap pimpinan
tertinggi unit
Permanent Total Dampak Masif
Terjadi kerusakan Dampak Masif
Disability (PTD) hingga Dampak Masif (Skala berdampak Masif
16
lebih dari 3 kejadian
Masif Biaya melebihi Dampak Masif
Internasional) berakibat pencabutan
Production Loss > 1 16 32 64 128 256
10 juta US$. Plant x 30 hari
fatal ijin operasional

5. Tingkat keparahan yang digunakan dalam pemetaan di Matriks Penilaian Resiko adalah dampak yang
memiliki tingkat keparahan paling tinggi terhadap keselamatan manusia, aset perusahaan, lingkungan,
reputasi, legalitas, production loss.
6. Penentuan frekuensi kejadian (probability) terhadap dampak potensi bahaya dilakukan berdasarkan
data kasus insiden yang pernah terjadi baik di internal Pertamina maupun di luar Pertamina. Bila data
insiden tersebut tidak tersedia, untuk menentukan frekuensi kejadian tersebut dapat juga dilakukan
berdasarkan tingkat kemungkinan insiden (posibility) yang dapat terjadi dalam pekerjaan tersebut
dengan klasifikasi tingkat kemungkinan insiden (posibility) disesuaikan dengan level klasifikasi frekuensi
kejadian (probability).
7. Penentuan tingkat resiko pekerjaan dilakukan dengan memplotkan hasil analisa tingkat keparahan
(sumbu X) dengan hasil analisa frekuensi / kemungkinan kejadian (sumbu Y) ke dalam matriks penilaian
resiko. Pertemuan kedua sumbu tersebut merupakan tingkat resiko pekerjaan yang akan digunakan
sebagai acuan dalam menentukan pengesahan JSA. Analisa potensi bahaya yang dilakukan terhadap
pekerjaan tersebut akan digunakan sebagai masukan dalam menentukan rencana mitigasi dari
pekerjaan yang akan dilaksanakan