FORMULIR JSA

JUDUL PEKERJAAN NO. JSA : TANGGAL

TEMPORARY POND HALAMAN :

MKP RU-V

PELAKSANA PEKERJAAN PENGAWAS PEKERJAAN JSA DILAKUKAN OLEH

Construction CPPHK
HSE CPPHK
Construction KPB
JO CPPHK (PT. Citra Panji Manunggal) KPB
HSE KPB

LOKASI PEKERJAAN BAGIAN DIPERIKSA OLEH

JOB
SAFETY
ANALYSIS

Terminal Lawe-Lawe Construction

PENILAIAN RESIKO (lingkari yang sesuai) :
Keparahan/Severity : 1 / 2 / 4 / 8 / 16
Kemungkinan/Probability : 1 / 2 / 4 / 8 / 16
NILAI RISIKO: 1 / 2 / 4 / 8 / 16 / 32 / 64 / 128 / 256
 RISIKO : Rendah / Menengah / Tinggi
Peralatan & Bahan yang Dipakai :
Hoe, Dodos, Meter, Gauge, Autolevel
TAHAPAN PEKERJAAN
 Persiapan Kerja
Membuat izin kerja
Mobilisasi alat dan personel
Persiapan area kerja
POTENSI INSIDEN
 Kesalahpahaman dan Miskomunikasi
 Terjadinya Kecelakaan kerja/transportasi
 Kesalahpahaman dan Miskomunikasi
 Dokumen Pekerjaan yang tidak lengkap
dan izin kerja ditolak
 Menggunakan transportasi yang tidak
aman
 Terjadinya Kecelakaan kerja/transportasi
 Kerusakan atau kegagalan peralatan
 Pengemudi kelelahan karena perjalanan
yang jauh
 Tanah Longsor
 Terjatuh, Tersandung dan terpeleset
 Covid-19
 Mengenai Pipa dan kabel yang ada atau
utilitas bawah tanah lainnya
SAFETY PRECAUTION YANG
DIREKOMENDASIKAN
 Komunikasikan segala sesuatu dengan pengawas dan pihak-
pihak terkait
 Menyiapkan JSA dan dokumen izin kerja
 Manajemen perjalanan
 Personil sudah melakukan induksi keselamatan memiliki ID
badge dan izin kerja dari Pengawas Pekerjaan (KPB)
 Komunikasikan segala sesuatu dengan pengawas dan pihak-
pihak terkait
 Persiapkan dokumen pekerjaan dan safety, sesuai dengan
peraturan yang berlaku
 Pelajari dan implementasikan semua peraturan yang berlaku
 Personil sudah melakukan induksi keselamatan memiliki ID
badge dan izin kerja dari Pengawas Pekerjaan (KPB)
 Memastikan kendaraan dan peralatan sudah diinspeksi oleh
Pengawas Pekerjaan (KPB) dan memenuhi syarat operasi
diarea kerja
 Melakukan ceklist harian kendaraan sebelum mobilisasi
pekerja dan alat
 Kecepatan kendaraan sesuai batas maksimal diperbolehkan
 Pengemudi memiliki SIM yang masih berlaku dan sesuai
kendaraan
 Melakukan Induksi Keselamatan
 Komunikasikan JSA yang didapatkan
 Mematuhi rambu-rambu dan peraturan lalu lintas
 Memastikan permukaan tanah sesuai dengan spesifikasi
kepadatan yang disetujui
 Koordinasi dengan pihak terkai dan pengawas untuk
memastikan area penggalian bebas dari pipa dan kabel yang
ada atau utilitas bawah tanah lainnya
 Tidak ada genangan air pada permukaan tanah
 Memastikan semua personil mematuhi protokol kesehatan
terkait Covid-19
 Pastikan tidak ada orang yang berlalu lalang di area kerja
 Memasang baricade
  Pekerjaan Pembuatan Temporary Pond  Benda tajam
 Kegagalan alat dan material
 Debu/semen
 Bahaya ergonomi
 Bahaya biologis Covid-19
 Lakukan Tool Box Meeting sebelum bekerja
 Housekeeping dilakukan sebelum dan setelah bekerja
 Pekerja memakai APD seperti Coverall, Hand gloves, Safety
glasses, Safety Shoes, Mask, Helmet
 Proteksi area kerja dengan menggunakan baricade line dan
rambu-rambu
 Lakukan daily inspection sebelum alat digunakan
 Bekerja sesuai SOP
 Mematuhi semua protokol kesehatan terkait Covid-19

Manual handling  Ergonomi  Mengatur ritme kerja

 Kelelahan  Manual handling sesuai prosedur dan pengangkatan maximal
 Terjatuh dan tersandung 20 kg
 Dehidrasi  Menggunganakan APD lengkap seperti Safety Helmed,
 Debu Coveral, Sarung tangan, safety shoes dan masker
 Tertimpa dan menimpa  Tersedia air minum yang cukup dan terdapat shelter
 Memastikan tidak ada peralatan atau obstacle yang saat
manual handling bahaya tersandung
 Memasang baricade dan safety sign

Manual digging  Bagian tubuh terluka  Memastikan pekerja mengetahui prosedur kerja, risiko kerja
 Kelelahan dan cara mengendalikannya
 dehidrasi  Menggunakan APD lengkap dan memadai seperti Coverall,
sarung tangan, safety shoes dan helmet.
 Kotak P3K harus tersedia dan memadai
 Terpadat personel paramedik
 Pekerja memahami alur jika terjadi keadaan darurat
 Mengatur ritme dan tersedia shelter
 Periksa kondisi pekerja dan pastikan persediaan air minum
cukup

Memasang lean concrete and plaster
 Bahaya debu masuk ke mulut dan mata
 Bagian tubuh terna benda tajam
 Kegagalan material
 Tanah Longsor
 Terjatuh, Tersandung dan terpeleset
 beton tercecer
 Menggunakan APD lengkap seperti kata mata, masker debu,
Coverall, sarung tangan, safety shoes dan helmet.
 Kotak P3K harus tersedia dan memadai
 Terpadat personel paramedik
 Pekerja memahami alur jika terjadi keadaan darurat
 Tunggu lean concrete dan plester kering
 Setelah pengecoran beton, permukaan pondasi atau struktur
harus dihaluskan dengan alat manual beberapa kali
 Tidak ada genangan air pada permukaan tanah
 Proteksi terhadap ceceran beton saat mixing, penuangan dan
pengangkutan
 Proteksi drop object)

Memasang terpal  Kegagalan material seperti sobek atau  Menggunakan terpal atau material yang sesuai spesifikasi
 bocor
 Terjatuh, Tersandung dan terpeleset
 Bahaya terjepi
 Bahaya kebakaran
Melakukan House Keeping  Terpeleset, terjepit, terjatuh
 Pencemaran Lingkungan
 Cidera pada perkerja
 Bahaya Biologis seperti ular, lebah
 kehilangan peralatan kerja
dan standar
 Tidak ada genangan air pada permukaan tanah
 Melakukan proteksi terhadap punch point dan point of fire
 Tersedia APAR yang memadai
 Housekeeping dilakukan sebelum dan setelah bekerja,
Pekerja menjaga area kerja tetap bersih dan rapi.
 Bersihkan setiap ceceran beton di area kerja
 Identifikasi jenis hewan berbisa di sekitar area kerja
 Paramedic & first aider harus mampu memberikan P3K untuk
gigitan ular berbisa
 Mengindentifikasi fasilitas kesehatan mempunyai
penanggulangn gigitan ular berbisa
 Pastikan emergency car tersedia di lokasi
 Tidak beristirahat di lokasi risiko runtuhan dan kejatuhan
material
 Gunakan sepatu safety tinggi atau boat dan APD wajib
lainnya sesuai bahaya pekerjaan
 Pasang warning sign terkait binatang adanya potensi
binatang berbisa dan binatang liar (Biological hazard
 Rapikan kembali peralatan setelah selesai digunakan,
menyimpan tools pada tempatnya dan pastikan peralatan
yang berhubungan dengan electrical sudah dalam keadaan
mati
 FORMULIR JSA
Cara Pengisian :
1. Judul Pekerjaan, diisi dengan pekerjaan yang akan dianalisa, lihat judul di Ijin Kerja.
2. No. JSA, diisi dengan nomor Ijin Kerja.
3. Tanggal, diisi dengan tanggal saat dilaksanakan JSA.
4. Baru, revisi diberi tanda V pada baru jika JSA tersebut baru, dan diberi tanda V pada revisi jika
JSA tersebut merupakan revisi dari JSA yang sudah ada.
5. Pelaksana Pekerjaan/yang akan melakukan pekerjaan, diisi dengan bagian yang menjadi direksi
pekerjaan atau kontraktor.
6. Pengawas Pekerjaan, diisi dengan pengawas dari direksi pekerjaan.
7. JSA dilakukan oleh/peserta JSA, diisi dengan nama petugas yang melakukan JSA.
8. Level penandatangan di pemeriksaan JSA :
- Level risiko rendah dan menengah : minimal oleh Pengawas Utama yang menjadi Ahli
Teknik dan GSI
- Level risiko ”tinggi” (64) : JSA harus ditandatangani hingga level middle management
(contoh: Section Head dari pelaksana pekerjaan).
- Level risiko ”tinggi” (128, 256) : JSA harus ditandatangani oleh level management (contoh:
Manager dari Fungsi pelaksana pekerjaan. Manager lain hingga SMOM/GM dapat ditetapkan
turut menandatangani JSA, jika memang dirasakan perlu oleh Tim Manajemen, mengingat
kritikalnya aspek K3 di pekerjaan tersebut)
9. Bagian, diisi dengan nama bagian tempat pekerjaan yang akan berlangsung, misal HCC atau HSC
atau yang lain.
10. Lokasi pekerjaan, diisi dengan nama plant tempat pekerjaan akan berlangsung atau nama
peralatan.
11. Penilaian Risiko, dicantukan hasil penilaian risiko pekerjaan mengacu kepada Metode Penilaian
Tingkat Risiko (sesuai TKO B-001/E151500/2018-S9 Identification & Risk Assessment).
12. Peralatan & Bahan yang dipakai, dicantumkan peralatan dan bahan yang digunakan untuk
bekerja, terutama yang kritikal terhadap aspek K3.
13. Tahapan pekerjaan, diisi dengan urutan langkah pekerjaan, hati-hati tidak boleh terbalik-balik.
14. Potensi insiden, diisi dengan insiden yang mungkin timbul untuk masing-masing langkah
pekerjaan.
15. Safety Precaution, diisi dengan precaution yang harus diambil, seperti : PPE, Prosedur, Alat
Pencegah Kebakaran, dll.
 METODE PENILAIAN RISIKO
Penjelasan Tingkat Risiko

1. Penentuan tingkat resiko pekerjaan merupakan fungsi antara tingkat keparahan / konsekwensi
(severity) dan kemungkinan kejadian / frekuensi kejadian (probability). Untuk melakukan penilaian
terhadap tingkat keparahan suatu kejadian harus mempertimbangkan dampak negatif pekerjaan
yang akan dilakukan terhadap keselamatan manusia, aset perusahaan, lingkungan, reputasi,
legalitas, production loss.
2. Pembobotan tingkat keparahan tersebut diklasifikasikan dengan angka hingga angka 16 yang
menunjukkan tingkat dampak yang dapat terjadi. Angka 1 menunjukan dampak negatif terkecil
terhadap pekerjaan tersebut. Sedangkan angka 16 menunjukkan dampak potensial yang terparah.
3. Kemungkinan / frekuensi kejadian (probability) diklasifikasikan dengan angka 1 hingga 16 yang
menunjukkan tingkat frekuensi kejadian. Angka 1 menunjukkan potensi kejadian yang tidak pernah
terdengar di Industri Migas. Sedangkan angka 16 menunjukan potensi kejadian telah terjadi lebih
dari satu kali pertahun di Pertamina RU V.
4. Penentuan tingkat resiko pekerjaan dilakukan berdasarkan hasil identifikasi tingkat keparahan
(yang berdampak terhadap keselamatan manusia, aset perusahaan, lingkungan, reputasi,
legalitas, production loss) dan kemungkinan / frekuensi kejadian yang kemudian di petakan dalam
Matriks Penilaian Resiko (Risk Assessment Matrix), sebagai berikut:
SEVERITY PROBABILITY
1 2 4 8 16

PRODUCTION LOSS
KEPARAHAN >>

Pernah terjadi di
LINGKUNGAN

Pernah Terjadi
ASET PERSH

LEGALITAS
MANUSIA

Tidak pernah Pernah Pertamina atau Telah teradi

REPUTASI

di RU V atau
mendengar mendengar terjadi lebih dari lebih dari satu
lebih satu kali
terjadi di terjadi di satu kali per kali pertahun di
per tahun di
Industri MIGAS Industri MIGAS tahun pada Pertamina RU V
Pertamina
Industri MIGAS

Dampak Minor tidak

Dampak Minor sedikit memiliki dampak
Berpengaruh sangat Terjadi kerusakan
perhatian media masa hukum atau dapat Dampak Minor tidak ada
1 Minor terhadap Minor Biaya kurang Dampak Minor
setempat dan diselesaikan tidak Production Loss
1 2 4 8 16
kesehatan atau injury dari 10,000 US$.
stakeholder melalui proses
pengadilan
Dampak Moderat
Terjadi kerusakan berdampak kecil. Hasil
Berpengaruh Moderat Dampak Moderat
Moderat Biaya antara Dampak Moderat keputusan pengadilan
2 terhadap kesehatan
10,000 dan 100,000
Dampak Moderat
(masyarakat setempat) tidak sampai hukuman
Production Loss ≤ 1 2 4 8 16 32
atau injury Plant x 7 hari
US$. pidana atau denda
dibawah 100.00 US$
Dampak serius
Berpengaruh serius Terjadi Kerusakan berdampak Minor Dampak serius
Dampak serius ( Skala
4 terhadap kesehatan serius Biaya antara Dampak serius
Daerah )
dengan hukuman Production Loss ≤ 1 4 8 16 32 64
atau injury 100,000 - 1 Juta US$. pidana atau perdata Plant x 30 hari
terhadap pekerja
Dampak Mayor
Permanent Total berdampak Mayor
Terjadi kerusakan Dampak Mayor
Disability (PTD) hingga Dampak Mayor ( Skala dengan hukuman
8
maksimal terjadi 3
Mayor Biaya antara 1 Dampak Mayor
Nasuonal ) pidana atau perdata
Production Loss ≤ 1 8 16 32 64 128
juta dan 10 juta US$. Plant x 30 hari
kejadian fatal terhadap pimpinan
tertinggi unit
Permanent Total Dampak Masif
Terjadi kerusakan Dampak Masif
Disability (PTD) hingga Dampak Masif (Skala berdampak Masif
16
lebih dari 3 kejadian
Masif Biaya melebihi Dampak Masif
Internasional) berakibat pencabutan
Production Loss > 1 16 32 64 128 256
10 juta US$. Plant x 30 hari
fatal ijin operasional

5. Tingkat keparahan yang digunakan dalam pemetaan di Matriks Penilaian Resiko adalah dampak yang
memiliki tingkat keparahan paling tinggi terhadap keselamatan manusia, aset perusahaan, lingkungan,
reputasi, legalitas, production loss.
6. Penentuan frekuensi kejadian (probability) terhadap dampak potensi bahaya dilakukan berdasarkan
data kasus insiden yang pernah terjadi baik di internal Pertamina maupun di luar Pertamina. Bila data
insiden tersebut tidak tersedia, untuk menentukan frekuensi kejadian tersebut dapat juga dilakukan
berdasarkan tingkat kemungkinan insiden (posibility) yang dapat terjadi dalam pekerjaan tersebut
dengan klasifikasi tingkat kemungkinan insiden (posibility) disesuaikan dengan level klasifikasi frekuensi
kejadian (probability).
7. Penentuan tingkat resiko pekerjaan dilakukan dengan memplotkan hasil analisa tingkat keparahan
(sumbu X) dengan hasil analisa frekuensi / kemungkinan kejadian (sumbu Y) ke dalam matriks penilaian
resiko. Pertemuan kedua sumbu tersebut merupakan tingkat resiko pekerjaan yang akan digunakan
sebagai acuan dalam menentukan pengesahan JSA. Analisa potensi bahaya yang dilakukan terhadap
pekerjaan tersebut akan digunakan sebagai masukan dalam menentukan rencana mitigasi dari
pekerjaan yang akan dilaksanakan