TABEL 2

PENYUSUNAN SASARAN DAN PROGRAM K3

Nama Perusahaan : ADHI-PRIMA, KSO
Pengendalian Banjir
Kegiatan :
SWD 1 dan 2
Lokasi : SWD 1, SWD 2, dan Kali Mayong Lama, Kecamatan Welahan, Kabupaten Kudus, Demak dan Jepara
Tanggal dibuat : 03 Juli 2020

SASARAN PROGRAM
NO PENGENDALIAN RISIKO JADWAL BENTUK INDIKATOR PENANGGUNG
URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA
PELAKSANAAN MONITORING PENCAPAIAN JAWAB
(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 SWD 1
#REF! #REF! Tersedianya Analisis Pekerja memahami Manager Teknik bersama JSA yang sudah di setujui Sebelum beraktifitas Tertib, patuh terhadap JSA Tersosialisasi Manager Teknik / Ahli
Keselamatan Pekerjaan (JSA) analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi harus dilakukan JSA, Memenuhi K3 Konstruksi
pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih persayaratan dan tidak
mensosialisasi nya dahulu ada kecelakaan

#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu

#REF! #REF! Seluruh Operator mematuhi Operator mempunyai SIO Membuat daftar Operator Menempatkan operator Selama proses Checklist Tertib, patuh terhadap Ahli K3 Konstruksi
peraturan yang ada dan sesuai dengan alat yang di / SIO sesuai dengan kualifikasi pekerjaan berlangsung peraturan . Memenuhi
memenuhi prinsip operasikan yang dibutuhkan persayaratan dan tidak
keselamatan ada kecelakaan

#REF! #REF! Seluruh Alat memenuhi Setiap Alat mempunyai Membuat daftar Alat Tersedia daftar peralatan Selama proses Checklist Tidak ada kecelakaan Ahli K3 Konstruksi
peraturan yang ada dan SIA sesuai dengan Berat/ Alat Angkat pekerjaan berlangsung fatal
memiiki SIA yang di spesifikasinya Angkut (SIA)
keluarkan oleh Disnaker
setempat

#REF! #REF! Disediakan petugas untuk Petugas harus Seleksi petugas pengawas Menempatkan Selama proses Checklist Petugas memahami Manager Teknik
memonitor terlatih/mendapat petugas/pengawas sesuai pekerjaan berlangsung pekerjaannya untuk
pelatihan dengan kualifikasi yang mengawasi
dibutuhkan

#REF! #REF! Semua fungsi kendaraan Memenuhi spesifikasi Melakukan checklist Tersedia lembar checklist Selama proses Checklist Tidak ada kecelakaan Mekanik
diperiksa kelayakannya keselamatan yang di harian peralatan pekerjaan berlangsung fatal
tetapkan

#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Rambu standar Menetapkan standar Pengadaan rambu-rambu Selama proses Checklist Sesuai dengan standar Ahli K3 Konstruksi
rambu standar rambu, jenis rambu pekerjaan berlangsung yang dipersyaratkan
 SASARAN PROGRAM
NO PENGENDALIAN RISIKO JADWAL BENTUK INDIKATOR PENANGGUNG
URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA
PELAKSANAAN MONITORING PENCAPAIAN JAWAB
(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
#REF! #REF! Tersedianya Pekerja memahami Manager Teknik bersama Bekerja sesuai SOP dan Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist Tidak ada kecelakaan Ahli K3 Konstruksi
prosedur/instruksi kerja dan analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi JSA harus dilakukan fatal
JSA pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih
mensosialisasi nya dahulu

#REF! #REF! Tersedianya Pekerja memahami Manager Teknik bersama Bekerja sesuai SOP dan Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist Tidak ada kecelakaan
prosedur/instruksi kerja dan analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi JSA harus dilakukan fatal
JSA pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih
mensosialisasi nya dahulu

#REF! #REF! APD Memenuhi spesifikasi Seluruh Pekerja Pengadaan APD yang di Petugas K3 sosialisasi Sebelum berkerja harus Pengarahan pemakaian Evaluasi pemakian Ahli K3 Konstruksi
keselamatan yang di tetapkan menggunakan APD persyaratkan penggunaan APD sudah lengkap APD dan tidak ada APD
standar kecelakaan seirus

#REF! #REF! P3K dan tim tanggap darurat Diagram tanggap darurat Membuat struktur P3K Petugas K3 mempersiapkan Selama kegiatan Tidak ada pekerja yang Checklist Ahli K3 Konstruksi
siap setiap saat tersedia dan tim tanggap darurat obat-obatan P3K, kerjasama berlangsung dan cidera serius
dan memberikan dengan klinik dan Rumah sebelum pekerjaan
pelatihan Sakit terdekat dimulai harus sudah
siap

#REF! #REF! Tersedianya Analisis Pekerja memahami Manager Teknik bersama JSA yang sudah di setujui Sebelum beraktifitas Tertib, patuh terhadap JSA Tersosialisasi Manager Teknik / Ahli
Keselamatan Pekerjaan (JSA) analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi harus dilakukan JSA, Memenuhi K3 Konstruksi
pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih persayaratan dan tidak
mensosialisasi nya dahulu ada kecelakaan

#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu

#REF! #REF! Seluruh Operator mematuhi Operator mempunyai SIO Membuat daftar Operator Menempatkan operator Selama proses Checklist Tertib, patuh terhadap Ahli K3 Konstruksi
peraturan yang ada dan sesuai dengan alat yang di / SIO sesuai dengan kualifikasi pekerjaan berlangsung peraturan . Memenuhi
memenuhi prinsip operasikan yang dibutuhkan persayaratan dan tidak
keselamatan ada kecelakaan

#REF! #REF! Seluruh Alat memenuhi
peraturan yang ada dan
memiiki SIA yang di
keluarkan oleh Disnaker
setempat
Setiap Alat mempunyai Membuat daftar Alat Tersedia daftar peralatan Selama proses Checklist Tidak ada kecelakaan Ahli K3 Konstruksi
SIA sesuai dengan Berat/ Alat Angkat pekerjaan berlangsung fatal
spesifikasinya Angkut (SIA)

#REF! #REF! Disediakan petugas untuk Petugas harus Seleksi petugas pengawas Menempatkan Selama proses Checklist Petugas memahami Manager Teknik
memonitor terlatih/mendapat petugas/pengawas sesuai pekerjaan berlangsung pekerjaannya untuk
pelatihan dengan kualifikasi yang mengawasi
dibutuhkan
 SASARAN PROGRAM
NO PENGENDALIAN RISIKO JADWAL BENTUK INDIKATOR PENANGGUNG
URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA
PELAKSANAAN MONITORING PENCAPAIAN JAWAB
(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
#REF! #REF! Semua fungsi kendaraan Memenuhi spesifikasi Melakukan checklist Tersedia lembar checklist Selama proses Checklist Tidak ada kecelakaan Mekanik
diperiksa kelayakannya keselamatan yang di harian peralatan pekerjaan berlangsung fatal
tetapkan

#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Rambu standar Menetapkan standar Pengadaan rambu-rambu Selama proses Checklist Sesuai dengan standar Ahli K3 Konstruksi
rambu standar rambu, jenis rambu pekerjaan berlangsung yang dipersyaratkan

#REF! #REF! Tersedianya Pekerja memahami Manager Teknik bersama Bekerja sesuai SOP dan Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist Tidak ada kecelakaan Ahli K3 Konstruksi
prosedur/instruksi kerja dan analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi JSA harus dilakukan fatal
JSA pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih
mensosialisasi nya dahulu

#REF! #REF! Tersedianya Pekerja memahami Manager Teknik bersama Bekerja sesuai SOP dan Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist Tidak ada kecelakaan
prosedur/instruksi kerja dan analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi JSA harus dilakukan fatal
JSA pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih
mensosialisasi nya dahulu

#REF! #REF! APD Memenuhi spesifikasi Seluruh Pekerja Pengadaan APD yang di Petugas K3 sosialisasi Sebelum berkerja harus Pengarahan pemakaian Evaluasi pemakian Ahli K3 Konstruksi
keselamatan yang di tetapkan menggunakan APD persyaratkan penggunaan APD sudah lengkap APD dan tidak ada APD
standar kecelakaan seirus

#REF! #REF! P3K dan tim tanggap darurat Diagram tanggap darurat Membuat struktur P3K Petugas K3 mempersiapkan Selama kegiatan Tidak ada pekerja yang Checklist Ahli K3 Konstruksi
siap setiap saat tersedia dan tim tanggap darurat obat-obatan P3K, kerjasama berlangsung dan cidera serius
dan memberikan dengan klinik dan Rumah sebelum pekerjaan
pelatihan Sakit terdekat dimulai harus sudah
siap

#REF! #REF! Tersedianya Analisis Pekerja memahami Manager Teknik bersama JSA yang sudah di setujui Sebelum beraktifitas Tertib, patuh terhadap JSA Tersosialisasi Manager Teknik / Ahli
Keselamatan Pekerjaan (JSA) analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi harus dilakukan JSA, Memenuhi K3 Konstruksi
pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih persayaratan dan tidak
mensosialisasi nya dahulu ada kecelakaan

#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu

#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Rambu standar Menetapkan standar Pengadaan rambu-rambu Selama proses Checklist Sesuai dengan standar Ahli K3 Konstruksi
rambu standar rambu, jenis rambu pekerjaan berlangsung yang dipersyaratkan
 SASARAN PROGRAM
NO PENGENDALIAN RISIKO JADWAL BENTUK INDIKATOR PENANGGUNG
URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA
PELAKSANAAN MONITORING PENCAPAIAN JAWAB
(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Pengaman sesuai dengan Memberikan pengaman Pengadaan Pengaman/turap Selama proses Turap/pengaman Sesuai dengan standar Manager Teknik
pengaman tambahan spesifikasi tambahan jika dinilai pekerjaan berlangsung terpasang dengan baik yang dipersyaratkan
dapat membahayakan dan tidak ada
kecelakaan

#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Baricade line standar Memasang baricade line Pengadaan baricade line Selama proses Checklist Sesuai dengan standar Ahli K3 Konstruksi
Baricade standar pekerjaan berlangsung yang dipersyaratkan
dan tidak ada
kecelakaan

#REF! #REF! Disediakan petugas untuk Petugas harus Seleksi petugas pengawas Menempatkan Selama proses Checklist Petugas memahami Manager Teknik
memonitor terlatih/mendapat petugas/pengawas sesuai pekerjaan berlangsung pekerjaannya untuk
pelatihan dengan kualifikasi yang mengawasi
dibutuhkan

#REF! #REF! APD Memenuhi spesifikasi Seluruh Pekerja Pengadaan APD yang di Petugas K3 sosialisasi Sebelum berkerja harus Pengarahan pemakaian Evaluasi pemakian Ahli K3 Konstruksi
keselamatan yang di tetapkan menggunakan APD persyaratkan penggunaan APD sudah lengkap APD dan tidak ada APD
standar kecelakaan seirus

#REF! #REF! P3K dan tim tanggap darurat Diagram tanggap darurat Membuat struktur P3K Petugas K3 mempersiapkan Selama kegiatan Tidak ada pekerja yang Checklist Ahli K3 Konstruksi
siap setiap saat tersedia dan tim tanggap darurat obat-obatan P3K, kerjasama berlangsung dan cidera serius
dan memberikan dengan klinik dan Rumah sebelum pekerjaan
pelatihan Sakit terdekat dimulai harus sudah
siap

#REF! #REF! Tersedianya Analisis Pekerja memahami Manager Teknik bersama JSA yang sudah di setujui Sebelum beraktifitas Tertib, patuh terhadap JSA Tersosialisasi Manager Teknik / Ahli
Keselamatan Pekerjaan (JSA) analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi harus dilakukan JSA, Memenuhi K3 Konstruksi
pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih persayaratan dan tidak
mensosialisasi nya dahulu ada kecelakaan

#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu

#REF! #REF! Lingkungan harus selalu Tidak ada ceceran tanah Membersihkan ceceran Tersedia harian kebersihan Selama proses Tidak ada complain Sesuai dengan standar Manager Teknik dan
bersih tanah, walaupun sedikit pekerjaan berlangsung terkait isu lingkungan yang dipersyaratkan Ahli K3 Konstruksi
dan tidak ada
kerusakan lingkungan

#REF! #REF! Dump Truck yang Tidak ada ceceran tanah Memberikan pengaman Pengadaan Pengaman/terpal Selama proses Terpal/pengaman Sesuai dengan standar Manager Teknik dan
menimbulkan kerusakan tambahan terpal pada saat pekerjaan berlangsung terpasang dengan baik yang dipersyaratkan Ahli K3 Konstruksi
lingkungan diberi pengaman Dump Truck mengangkut dan tidak ada
tambahan, berupa terpal kerusakan lingkungan
 SASARAN PROGRAM
NO PENGENDALIAN RISIKO JADWAL BENTUK INDIKATOR PENANGGUNG
URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA
PELAKSANAAN MONITORING PENCAPAIAN JAWAB
(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Rambu standar Menetapkan standar Pengadaan rambu-rambu Selama proses Checklist Sesuai dengan standar Ahli K3 Konstruksi
rambu standar rambu, jenis rambu pekerjaan berlangsung yang dipersyaratkan

#REF! #REF! APD Memenuhi spesifikasi Seluruh Pekerja Pengadaan APD yang di Petugas K3 sosialisasi Sebelum berkerja harus Pengarahan pemakaian Evaluasi pemakian Ahli K3 Konstruksi
keselamatan yang di tetapkan menggunakan APD persyaratkan penggunaan APD sudah lengkap APD dan tidak ada APD
standar kecelakaan seirus

#REF! #REF! Tersedianya Analisis Pekerja memahami Manager Teknik bersama JSA yang sudah di setujui Sebelum beraktifitas Tertib, patuh terhadap JSA Tersosialisasi Manager Teknik / Ahli
Keselamatan Pekerjaan (JSA) analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi harus dilakukan JSA, Memenuhi K3 Konstruksi
pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih persayaratan dan tidak
mensosialisasi nya dahulu ada kecelakaan

#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu

#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Rambu standar Menetapkan standar Pengadaan rambu-rambu Selama proses Checklist Sesuai dengan standar Ahli K3 Konstruksi
rambu standar rambu, jenis rambu pekerjaan berlangsung yang dipersyaratkan

#REF! #REF! Tersedianya Pekerja memahami Manager Teknik bersama Bekerja sesuai SOP dan Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist Tidak ada kecelakaan Ahli K3 Konstruksi
prosedur/instruksi kerja dan analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi JSA harus dilakukan fatal
JSA pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih
mensosialisasi nya dahulu

#REF! #REF! APD Memenuhi spesifikasi Seluruh Pekerja Pengadaan APD yang di Petugas K3 sosialisasi Sebelum berkerja harus Pengarahan pemakaian Evaluasi pemakian Ahli K3 Konstruksi
keselamatan yang di tetapkan menggunakan APD persyaratkan penggunaan APD sudah lengkap APD dan tidak ada APD
standar kecelakaan seirus

#REF! #REF! P3K dan tim tanggap darurat Diagram tanggap darurat Membuat struktur P3K Petugas K3 mempersiapkan Selama kegiatan Tidak ada pekerja yang Checklist Ahli K3 Konstruksi
siap setiap saat tersedia dan tim tanggap darurat obat-obatan P3K, kerjasama berlangsung dan cidera serius
dan memberikan dengan klinik dan Rumah sebelum pekerjaan
pelatihan Sakit terdekat dimulai harus sudah
siap

#REF! #REF! Tersedianya Analisis Pekerja memahami Manager Teknik bersama JSA yang sudah di setujui Sebelum beraktifitas Tertib, patuh terhadap JSA Tersosialisasi Manager Teknik / Ahli
Keselamatan Pekerjaan (JSA) analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi harus dilakukan JSA, Memenuhi K3 Konstruksi
pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih persayaratan dan tidak
mensosialisasi nya dahulu ada kecelakaan
 SASARAN PROGRAM
NO PENGENDALIAN RISIKO JADWAL BENTUK INDIKATOR PENANGGUNG
URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA
PELAKSANAAN MONITORING PENCAPAIAN JAWAB
(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu

#REF! #REF! Seluruh pengemudi mematuhi Penggunaan sarana Pelatihan kepada Ahli K3 Konstruksi Selama proses Pengarahan, Checklist Tertib, patuh terhadap Ahli K3 Konstruksi
peraturan lalu lintas dan memenuhi spesifikasi pngemudi Menyusun dan Sosialiasi pekerjaan berlangsung peraturan lalu lintas.
memenuhi prinsip keselamatan yang telah Instruksi kerja Memenuhi
keselamatan ditetapkan persayaratan dan tidak
ada kecelakaan

#REF! #REF! Semua fungsi kendaraan Memenuhi spesifikasi Melakukan checklist Tersedia lembar checklist Selama proses Checklist Tidak ada kecelakaan Mekanik
diperiksa kelayakannya keselamatan yang di harian peralatan pekerjaan berlangsung fatal
tetapkan

#REF! #REF! Seluruh pengemudi mematuhi Penggunaan sarana Pelatihan kepada Ahli K3 Konstruksi Selama proses Pengarahan, Checklist Tertib, patuh terhadap Ahli K3 Konstruksi
peraturan lalu lintas dan memenuhi spesifikasi pngemudi Menyusun dan Sosialiasi pekerjaan berlangsung peraturan lalu lintas.
memenuhi prinsip keselamatan yang telah Instruksi kerja Memenuhi
keselamatan ditetapkan persayaratan dan tidak
ada kecelakaan

#REF! #REF! Seluruh pengemudi mematuhi Memenuhi spesifikasi Membuat daftar Driver / Menempatkan driver sesuai Selama proses Checklist Tertib, patuh terhadap Ahli K3 Konstruksi
peraturan lalu lintas dan keselamatan yang di SIM dengan kualifikasi yang pekerjaan berlangsung peraturan lalu lintas.
memenuhi prinsip tetapkan dibutuhkan Memenuhi
keselamatan persayaratan dan tidak
ada kecelakaan

#REF! #REF! Seluruh pengemudi mematuhi Penggunaan sarana Pelatihan kepada Ahli K3 Konstruksi Selama proses Pengarahan, Checklist Tertib, patuh terhadap Ahli K3 Konstruksi
peraturan lalu lintas dan memenuhi spesifikasi pngemudi Menyusun dan Sosialiasi pekerjaan berlangsung peraturan lalu lintas.
memenuhi prinsip keselamatan yang telah Instruksi kerja Memenuhi
keselamatan ditetapkan persayaratan dan tidak
ada kecelakaan

#REF! #REF! Disediakan petugas untuk Petugas harus Seleksi petugas pengawas Menempatkan Selama proses Checklist Petugas memahami Manager Teknik
memonitor terlatih/mendapat petugas/pengawas sesuai pekerjaan berlangsung pekerjaannya untuk
pelatihan dengan kualifikasi yang mengawasi
dibutuhkan

#REF! #REF! APD Memenuhi spesifikasi Seluruh Pekerja Pengadaan APD yang di Petugas K3 sosialisasi Sebelum berkerja harus Pengarahan pemakaian Evaluasi pemakian Ahli K3 Konstruksi
keselamatan yang di tetapkan menggunakan APD persyaratkan penggunaan APD sudah lengkap APD dan tidak ada APD
standar kecelakaan seirus

#REF! #REF! P3K dan tim tanggap darurat Diagram tanggap darurat Membuat struktur P3K Petugas K3 mempersiapkan Selama kegiatan Tidak ada pekerja yang Checklist Ahli K3 Konstruksi
siap setiap saat tersedia dan tim tanggap darurat obat-obatan P3K, kerjasama berlangsung dan cidera serius
dan memberikan dengan klinik dan Rumah sebelum pekerjaan
pelatihan Sakit terdekat dimulai harus sudah
siap
 SASARAN PROGRAM
NO PENGENDALIAN RISIKO JADWAL BENTUK INDIKATOR PENANGGUNG
URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA
PELAKSANAAN MONITORING PENCAPAIAN JAWAB
(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
#REF! #REF! Tersedianya Analisis Pekerja memahami Manager Teknik bersama JSA yang sudah di setujui Sebelum beraktifitas Tertib, patuh terhadap JSA Tersosialisasi Manager Teknik / Ahli
Keselamatan Pekerjaan (JSA) analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi harus dilakukan JSA, Memenuhi K3 Konstruksi
pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih persayaratan dan tidak
mensosialisasi nya dahulu ada kecelakaan

#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu

#REF! #REF! Disediakan petugas untuk Petugas harus Seleksi petugas pengawas Menempatkan Selama proses Checklist Petugas memahami Manager Teknik
memonitor terlatih/mendapat petugas/pengawas sesuai pekerjaan berlangsung pekerjaannya untuk
pelatihan dengan kualifikasi yang mengawasi
dibutuhkan

#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu

#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu

#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Rambu standar Menetapkan standar Pengadaan rambu-rambu Selama proses Checklist Sesuai dengan standar Ahli K3 Konstruksi
rambu standar rambu, jenis rambu pekerjaan berlangsung yang dipersyaratkan

#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Rambu standar Menetapkan standar Pengadaan rambu-rambu Selama proses Checklist Sesuai dengan standar Ahli K3 Konstruksi
rambu standar rambu, jenis rambu pekerjaan berlangsung yang dipersyaratkan

#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Rambu standar Menetapkan standar Pengadaan rambu-rambu Selama proses Checklist Sesuai dengan standar Ahli K3 Konstruksi
rambu standar rambu, jenis rambu pekerjaan berlangsung yang dipersyaratkan

#REF! #REF! APD Memenuhi spesifikasi Seluruh Pekerja Pengadaan APD yang di Petugas K3 sosialisasi Sebelum berkerja harus Pengarahan pemakaian Evaluasi pemakian Ahli K3 Konstruksi
keselamatan yang di tetapkan menggunakan APD persyaratkan penggunaan APD sudah lengkap APD dan tidak ada APD
standar kecelakaan seirus
 SASARAN PROGRAM
NO PENGENDALIAN RISIKO JADWAL BENTUK INDIKATOR PENANGGUNG
URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA
PELAKSANAAN MONITORING PENCAPAIAN JAWAB
(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
#REF! #REF! P3K dan tim tanggap darurat Diagram tanggap darurat Membuat struktur P3K Petugas K3 mempersiapkan Selama kegiatan Tidak ada pekerja yang Checklist Ahli K3 Konstruksi
siap setiap saat tersedia dan tim tanggap darurat obat-obatan P3K, kerjasama berlangsung dan cidera serius
dan memberikan dengan klinik dan Rumah sebelum pekerjaan
pelatihan Sakit terdekat dimulai harus sudah
siap

#REF! #REF! Tersedianya Analisis Pekerja memahami Manager Teknik bersama JSA yang sudah di setujui Sebelum beraktifitas Tertib, patuh terhadap JSA Tersosialisasi Manager Teknik / Ahli
Keselamatan Pekerjaan (JSA) analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi harus dilakukan JSA, Memenuhi K3 Konstruksi
pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih persayaratan dan tidak
mensosialisasi nya dahulu ada kecelakaan

#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu

#REF! #REF! Lingkungan harus selalu Tidak ada ceceran tanah Membersihkan ceceran Tersedia harian kebersihan Selama proses Tidak ada complain Sesuai dengan standar Manager Teknik dan
bersih tanah, walaupun sedikit pekerjaan berlangsung terkait isu lingkungan yang dipersyaratkan Ahli K3 Konstruksi
dan tidak ada
kerusakan lingkungan

#REF! #REF! Dump Truck yang Tidak ada ceceran tanah Memberikan pengaman Pengadaan Pengaman/terpal Selama proses Terpal/pengaman Sesuai dengan standar Manager Teknik dan
menimbulkan kerusakan tambahan terpal pada saat pekerjaan berlangsung terpasang dengan baik yang dipersyaratkan Ahli K3 Konstruksi
lingkungan diberi pengaman Dump Truck mengangkut dan tidak ada
tambahan, berupa terpal kerusakan lingkungan

#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Rambu standar Menetapkan standar Pengadaan rambu-rambu Selama proses Checklist Sesuai dengan standar Ahli K3 Konstruksi
rambu standar rambu, jenis rambu pekerjaan berlangsung yang dipersyaratkan

#REF! #REF! APD Memenuhi spesifikasi Seluruh Pekerja Pengadaan APD yang di Petugas K3 sosialisasi Sebelum berkerja harus Pengarahan pemakaian Evaluasi pemakian Ahli K3 Konstruksi
keselamatan yang di tetapkan menggunakan APD persyaratkan penggunaan APD sudah lengkap APD dan tidak ada APD
standar kecelakaan seirus

#REF! #REF! Tersedianya Analisis Pekerja memahami Manager Teknik bersama JSA yang sudah di setujui Sebelum beraktifitas Tertib, patuh terhadap JSA Tersosialisasi Manager Teknik / Ahli
Keselamatan Pekerjaan (JSA) analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi harus dilakukan JSA, Memenuhi K3 Konstruksi
pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih persayaratan dan tidak
mensosialisasi nya dahulu ada kecelakaan

#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu
 SASARAN PROGRAM
NO PENGENDALIAN RISIKO JADWAL BENTUK INDIKATOR PENANGGUNG
URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA
PELAKSANAAN MONITORING PENCAPAIAN JAWAB
(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Rambu standar Menetapkan standar Pengadaan rambu-rambu Selama proses Checklist Sesuai dengan standar Ahli K3 Konstruksi
rambu standar rambu, jenis rambu pekerjaan berlangsung yang dipersyaratkan

#REF! #REF! Tersedianya Pekerja memahami Manager Teknik bersama Bekerja sesuai SOP dan Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist Tidak ada kecelakaan Ahli K3 Konstruksi
prosedur/instruksi kerja dan analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi JSA harus dilakukan fatal
JSA pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih
mensosialisasi nya dahulu

#REF! #REF! APD Memenuhi spesifikasi Seluruh Pekerja Pengadaan APD yang di Petugas K3 sosialisasi Sebelum berkerja harus Pengarahan pemakaian Evaluasi pemakian Ahli K3 Konstruksi
keselamatan yang di tetapkan menggunakan APD persyaratkan penggunaan APD sudah lengkap APD dan tidak ada APD
standar kecelakaan seirus

#REF! #REF! P3K dan tim tanggap darurat Diagram tanggap darurat Membuat struktur P3K Petugas K3 mempersiapkan Selama kegiatan Tidak ada pekerja yang Checklist Ahli K3 Konstruksi
siap setiap saat tersedia dan tim tanggap darurat obat-obatan P3K, kerjasama berlangsung dan cidera serius
dan memberikan dengan klinik dan Rumah sebelum pekerjaan
pelatihan Sakit terdekat dimulai harus sudah
siap

#REF! #REF! Tersedianya Analisis Pekerja memahami Manager Teknik bersama JSA yang sudah di setujui Sebelum beraktifitas Tertib, patuh terhadap JSA Tersosialisasi Manager Teknik / Ahli
Keselamatan Pekerjaan (JSA) analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi harus dilakukan JSA, Memenuhi K3 Konstruksi
pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih persayaratan dan tidak
mensosialisasi nya dahulu ada kecelakaan

#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu

#REF! #REF! Seluruh pengemudi mematuhi Penggunaan sarana Pelatihan kepada Ahli K3 Konstruksi Selama proses Pengarahan, Checklist Tertib, patuh terhadap Ahli K3 Konstruksi
peraturan lalu lintas dan memenuhi spesifikasi pngemudi Menyusun dan Sosialiasi pekerjaan berlangsung peraturan lalu lintas.
memenuhi prinsip keselamatan yang telah Instruksi kerja Memenuhi
keselamatan ditetapkan persayaratan dan tidak
ada kecelakaan

#REF! #REF! Semua fungsi kendaraan Memenuhi spesifikasi Melakukan checklist Tersedia lembar checklist Selama proses Checklist Tidak ada kecelakaan Mekanik
diperiksa kelayakannya keselamatan yang di harian peralatan pekerjaan berlangsung fatal
tetapkan

#REF! #REF! Seluruh pengemudi mematuhi Penggunaan sarana Pelatihan kepada Ahli K3 Konstruksi Selama proses Pengarahan, Checklist Tertib, patuh terhadap Ahli K3 Konstruksi
peraturan lalu lintas dan memenuhi spesifikasi pngemudi Menyusun dan Sosialiasi pekerjaan berlangsung peraturan lalu lintas.
memenuhi prinsip keselamatan yang telah Instruksi kerja Memenuhi
keselamatan ditetapkan persayaratan dan tidak
ada kecelakaan
 SASARAN PROGRAM
NO PENGENDALIAN RISIKO JADWAL BENTUK INDIKATOR PENANGGUNG
URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA
PELAKSANAAN MONITORING PENCAPAIAN JAWAB
(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
#REF! #REF! Seluruh pengemudi mematuhi Memenuhi spesifikasi Membuat daftar Driver / Menempatkan driver sesuai Selama proses Checklist Tertib, patuh terhadap Ahli K3 Konstruksi
peraturan lalu lintas dan keselamatan yang di SIM dengan kualifikasi yang pekerjaan berlangsung peraturan lalu lintas.
memenuhi prinsip tetapkan dibutuhkan Memenuhi
keselamatan persayaratan dan tidak
ada kecelakaan

#REF! #REF! Seluruh pengemudi mematuhi Penggunaan sarana Pelatihan kepada Ahli K3 Konstruksi Selama proses Pengarahan, Checklist Tertib, patuh terhadap Ahli K3 Konstruksi
peraturan lalu lintas dan memenuhi spesifikasi pngemudi Menyusun dan Sosialiasi pekerjaan berlangsung peraturan lalu lintas.
memenuhi prinsip keselamatan yang telah Instruksi kerja Memenuhi
keselamatan ditetapkan persayaratan dan tidak
ada kecelakaan

#REF! #REF! Disediakan petugas untuk Petugas harus Seleksi petugas pengawas Menempatkan Selama proses Checklist Petugas memahami Manager Teknik
memonitor terlatih/mendapat petugas/pengawas sesuai pekerjaan berlangsung pekerjaannya untuk
pelatihan dengan kualifikasi yang mengawasi
dibutuhkan

#REF! #REF! APD Memenuhi spesifikasi Seluruh Pekerja Pengadaan APD yang di Petugas K3 sosialisasi Sebelum berkerja harus Pengarahan pemakaian Evaluasi pemakian Ahli K3 Konstruksi
keselamatan yang di tetapkan menggunakan APD persyaratkan penggunaan APD sudah lengkap APD dan tidak ada APD
standar kecelakaan seirus

#REF! #REF! P3K dan tim tanggap darurat Diagram tanggap darurat Membuat struktur P3K Petugas K3 mempersiapkan Selama kegiatan Tidak ada pekerja yang Checklist Ahli K3 Konstruksi
siap setiap saat tersedia dan tim tanggap darurat obat-obatan P3K, kerjasama berlangsung dan cidera serius
dan memberikan dengan klinik dan Rumah sebelum pekerjaan
pelatihan Sakit terdekat dimulai harus sudah
siap

#REF! #REF! Tersedianya Analisis Pekerja memahami Manager Teknik bersama JSA yang sudah di setujui Sebelum beraktifitas Tertib, patuh terhadap JSA Tersosialisasi Manager Teknik / Ahli
Keselamatan Pekerjaan (JSA) analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi harus dilakukan JSA, Memenuhi K3 Konstruksi
pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih persayaratan dan tidak
mensosialisasi nya dahulu ada kecelakaan

#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu

#REF! #REF! Disediakan petugas untuk Petugas harus Seleksi petugas pengawas Menempatkan Selama proses Checklist Petugas memahami Manager Teknik
memonitor terlatih/mendapat petugas/pengawas sesuai pekerjaan berlangsung pekerjaannya untuk
pelatihan dengan kualifikasi yang mengawasi
dibutuhkan

#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu
 SASARAN PROGRAM
NO PENGENDALIAN RISIKO JADWAL BENTUK INDIKATOR PENANGGUNG
URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA
PELAKSANAAN MONITORING PENCAPAIAN JAWAB
(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu

#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Rambu standar Menetapkan standar Pengadaan rambu-rambu Selama proses Checklist Sesuai dengan standar Ahli K3 Konstruksi
rambu standar rambu, jenis rambu pekerjaan berlangsung yang dipersyaratkan

#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Rambu standar Menetapkan standar Pengadaan rambu-rambu Selama proses Checklist Sesuai dengan standar Ahli K3 Konstruksi
rambu standar rambu, jenis rambu pekerjaan berlangsung yang dipersyaratkan

#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Rambu standar Menetapkan standar Pengadaan rambu-rambu Selama proses Checklist Sesuai dengan standar Ahli K3 Konstruksi
rambu standar rambu, jenis rambu pekerjaan berlangsung yang dipersyaratkan

#REF! #REF! APD Memenuhi spesifikasi Seluruh Pekerja Pengadaan APD yang di Petugas K3 sosialisasi Sebelum berkerja harus Pengarahan pemakaian Evaluasi pemakian Ahli K3 Konstruksi
keselamatan yang di tetapkan menggunakan APD persyaratkan penggunaan APD sudah lengkap APD dan tidak ada APD
standar kecelakaan seirus

#REF! #REF! P3K dan tim tanggap darurat Diagram tanggap darurat Membuat struktur P3K Petugas K3 mempersiapkan Selama kegiatan Tidak ada pekerja yang Checklist Ahli K3 Konstruksi
siap setiap saat tersedia dan tim tanggap darurat obat-obatan P3K, kerjasama berlangsung dan cidera serius
dan memberikan dengan klinik dan Rumah sebelum pekerjaan
pelatihan Sakit terdekat dimulai harus sudah
siap

#REF! #REF! Tersedianya Analisis Pekerja memahami Manager Teknik bersama JSA yang sudah di setujui Sebelum beraktifitas Tertib, patuh terhadap JSA Tersosialisasi Manager Teknik / Ahli
Keselamatan Pekerjaan (JSA) analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi harus dilakukan JSA, Memenuhi K3 Konstruksi
pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih persayaratan dan tidak
mensosialisasi nya dahulu ada kecelakaan

#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu

#REF! #REF! Seluruh Operator mematuhi Operator mempunyai SIO Membuat daftar Operator Menempatkan operator Selama proses Checklist Tertib, patuh terhadap Ahli K3 Konstruksi
peraturan yang ada dan sesuai dengan alat yang di / SIO sesuai dengan kualifikasi pekerjaan berlangsung peraturan . Memenuhi
memenuhi prinsip operasikan yang dibutuhkan persayaratan dan tidak
keselamatan ada kecelakaan
 SASARAN PROGRAM
NO PENGENDALIAN RISIKO JADWAL BENTUK INDIKATOR PENANGGUNG
URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA
PELAKSANAAN MONITORING PENCAPAIAN JAWAB
(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
#REF! #REF! Seluruh Alat memenuhi Setiap Alat mempunyai Membuat daftar Alat Tersedia daftar peralatan Selama proses Checklist Tidak ada kecelakaan Ahli K3 Konstruksi
peraturan yang ada dan SIA sesuai dengan Berat/ Alat Angkat pekerjaan berlangsung fatal
memiiki SIA yang di spesifikasinya Angkut (SIA)
keluarkan oleh Disnaker
setempat

#REF! #REF! Disediakan petugas untuk Petugas harus Seleksi petugas pengawas Menempatkan Selama proses Checklist Petugas memahami Manager Teknik
memonitor terlatih/mendapat petugas/pengawas sesuai pekerjaan berlangsung pekerjaannya untuk
pelatihan dengan kualifikasi yang mengawasi
dibutuhkan

#REF! #REF! Semua fungsi kendaraan Memenuhi spesifikasi Melakukan checklist Tersedia lembar checklist Selama proses Checklist Tidak ada kecelakaan Mekanik
diperiksa kelayakannya keselamatan yang di harian peralatan pekerjaan berlangsung fatal
tetapkan

#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Rambu standar Menetapkan standar Pengadaan rambu-rambu Selama proses Checklist Sesuai dengan standar Ahli K3 Konstruksi
rambu standar rambu, jenis rambu pekerjaan berlangsung yang dipersyaratkan

#REF! #REF! Tersedianya Pekerja memahami Manager Teknik bersama Bekerja sesuai SOP dan Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist Tidak ada kecelakaan Ahli K3 Konstruksi
prosedur/instruksi kerja dan analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi JSA harus dilakukan fatal
JSA pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih
mensosialisasi nya dahulu

#REF! #REF! Tersedianya Pekerja memahami Manager Teknik bersama Bekerja sesuai SOP dan Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist Tidak ada kecelakaan Ahli K3 Konstruksi
prosedur/instruksi kerja dan analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi JSA harus dilakukan fatal
JSA pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih
mensosialisasi nya dahulu

#REF! #REF! APD Memenuhi spesifikasi Seluruh Pekerja Pengadaan APD yang di Petugas K3 sosialisasi Sebelum berkerja harus Pengarahan pemakaian Evaluasi pemakian Ahli K3 Konstruksi
keselamatan yang di tetapkan menggunakan APD persyaratkan penggunaan APD sudah lengkap APD dan tidak ada APD
standar kecelakaan seirus

#REF! #REF! P3K dan tim tanggap darurat Diagram tanggap darurat Membuat struktur P3K Petugas K3 mempersiapkan Selama kegiatan Tidak ada pekerja yang Checklist Ahli K3 Konstruksi
siap setiap saat tersedia dan tim tanggap darurat obat-obatan P3K, kerjasama berlangsung dan cidera serius
dan memberikan dengan klinik dan Rumah sebelum pekerjaan
pelatihan Sakit terdekat dimulai harus sudah
siap

#REF! #REF! Tersedianya Analisis Pekerja memahami Manager Teknik bersama JSA yang sudah di setujui Sebelum beraktifitas Tertib, patuh terhadap JSA Tersosialisasi Manager Teknik / Ahli
Keselamatan Pekerjaan (JSA) analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi harus dilakukan JSA, Memenuhi K3 Konstruksi
pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih persayaratan dan tidak
mensosialisasi nya dahulu ada kecelakaan
 SASARAN PROGRAM
NO PENGENDALIAN RISIKO JADWAL BENTUK INDIKATOR PENANGGUNG
URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA
PELAKSANAAN MONITORING PENCAPAIAN JAWAB
(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu

#REF! #REF! Operator stamper Penggunaan sarana Pelatihan kepada Ahli K3 Konstruksi Selama proses Pengarahan, Checklist konsentrasi dalam Ahli K3 Konstruksi
berpengalaman dan memenuhi spesifikasi operator stamper Menyusun dan Sosialiasi pekerjaan berlangsung bekerja, Memenuhi
memenuhi prinsip keselamatan yang telah Instruksi kerja persayaratan dan tidak
keselamatan ditetapkan ada kecelakaan

#REF! #REF! Semua fungsi kendaraan Memenuhi spesifikasi Melakukan checklist Tersedia lembar checklist Selama proses Checklist Tidak ada kecelakaan Mekanik
diperiksa kelayakannya keselamatan yang di harian peralatan pekerjaan berlangsung fatal
tetapkan

#REF! #REF! Disediakan petugas untuk Petugas harus Seleksi petugas pengawas Menempatkan Selama proses Checklist Petugas memahami Manager Teknik
memonitor terlatih/mendapat petugas/pengawas sesuai pekerjaan berlangsung pekerjaannya untuk
pelatihan dengan kualifikasi yang mengawasi
dibutuhkan

#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu

#REF! #REF! APD Memenuhi spesifikasi Seluruh Pekerja Pengadaan APD yang di Petugas K3 sosialisasi Sebelum berkerja harus Pengarahan pemakaian Evaluasi pemakian Ahli K3 Konstruksi
keselamatan yang di tetapkan menggunakan APD persyaratkan penggunaan APD sudah lengkap APD dan tidak ada APD
standar kecelakaan seirus

#REF! #REF! P3K dan tim tanggap darurat Diagram tanggap darurat Membuat struktur P3K Petugas K3 mempersiapkan Selama kegiatan Tidak ada pekerja yang Checklist Ahli K3 Konstruksi
siap setiap saat tersedia dan tim tanggap darurat obat-obatan P3K, kerjasama berlangsung dan cidera serius
dan memberikan dengan klinik dan Rumah sebelum pekerjaan
pelatihan Sakit terdekat dimulai harus sudah
siap

#REF! #REF! Tersedianya Analisis Pekerja memahami Manager Teknik bersama JSA yang sudah di setujui Sebelum beraktifitas Tertib, patuh terhadap JSA Tersosialisasi Manager Teknik / Ahli
Keselamatan Pekerjaan (JSA) analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi harus dilakukan JSA, Memenuhi K3 Konstruksi
pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih persayaratan dan tidak
mensosialisasi nya dahulu ada kecelakaan

#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu
 SASARAN PROGRAM
NO PENGENDALIAN RISIKO JADWAL BENTUK INDIKATOR PENANGGUNG
URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA
PELAKSANAAN MONITORING PENCAPAIAN JAWAB
(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Rambu standar Menetapkan standar Pengadaan rambu-rambu Selama proses Checklist Sesuai dengan standar Ahli K3 Konstruksi
rambu standar rambu, jenis rambu pekerjaan berlangsung yang dipersyaratkan

#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Pengaman sesuai dengan Memberikan pengaman Pengadaan Pengaman/turap Selama proses Turap/pengaman Sesuai dengan standar Manager Teknik
pengaman tambahan spesifikasi tambahan jika dinilai pekerjaan berlangsung terpasang dengan baik yang dipersyaratkan
dapat membahayakan dan tidak ada
kecelakaan

#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Baricade line standar Memasang baricade line Pengadaan baricade line Selama proses Checklist Sesuai dengan standar Ahli K3 Konstruksi
Baricade standar pekerjaan berlangsung yang dipersyaratkan
dan tidak ada
kecelakaan

#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu

#REF! #REF! Disediakan petugas untuk Petugas harus Seleksi petugas pengawas Menempatkan Selama proses Checklist Petugas memahami Manager Teknik
memonitor terlatih/mendapat petugas/pengawas sesuai pekerjaan berlangsung pekerjaannya untuk
pelatihan dengan kualifikasi yang mengawasi
dibutuhkan

#REF! #REF! APD Memenuhi spesifikasi Seluruh Pekerja Pengadaan APD yang di Petugas K3 sosialisasi Sebelum berkerja harus Pengarahan pemakaian Evaluasi pemakian Ahli K3 Konstruksi
keselamatan yang di tetapkan menggunakan APD persyaratkan penggunaan APD sudah lengkap APD dan tidak ada APD
standar kecelakaan seirus

#REF! #REF! P3K dan tim tanggap darurat Diagram tanggap darurat Membuat struktur P3K Petugas K3 mempersiapkan Selama kegiatan Tidak ada pekerja yang Checklist Ahli K3 Konstruksi
siap setiap saat tersedia dan tim tanggap darurat obat-obatan P3K, kerjasama berlangsung dan cidera serius
dan memberikan dengan klinik dan Rumah sebelum pekerjaan
pelatihan Sakit terdekat dimulai harus sudah
siap

#REF! #REF! Tersedianya Analisis Pekerja memahami Manager Teknik bersama JSA yang sudah di setujui Sebelum beraktifitas Tertib, patuh terhadap JSA Tersosialisasi Manager Teknik / Ahli
Keselamatan Pekerjaan (JSA) analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi harus dilakukan JSA, Memenuhi K3 Konstruksi
pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih persayaratan dan tidak
mensosialisasi nya dahulu ada kecelakaan

#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu
 SASARAN PROGRAM
NO PENGENDALIAN RISIKO JADWAL BENTUK INDIKATOR PENANGGUNG
URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA
PELAKSANAAN MONITORING PENCAPAIAN JAWAB
(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Rambu standar Menetapkan standar Pengadaan rambu-rambu Selama proses Checklist Sesuai dengan standar Ahli K3 Konstruksi
rambu standar rambu, jenis rambu pekerjaan berlangsung yang dipersyaratkan

#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Pengaman sesuai dengan Memberikan pengaman Pengadaan Pengaman/turap Selama proses Turap/pengaman Sesuai dengan standar Manager Teknik
pengaman tambahan spesifikasi tambahan jika dinilai pekerjaan berlangsung terpasang dengan baik yang dipersyaratkan
dapat membahayakan dan tidak ada
kecelakaan

#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Baricade line standar Memasang baricade line Pengadaan baricade line Selama proses Checklist Sesuai dengan standar Ahli K3 Konstruksi
Baricade standar pekerjaan berlangsung yang dipersyaratkan
dan tidak ada
kecelakaan

#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu

#REF! #REF! Disediakan petugas untuk Petugas harus Seleksi petugas pengawas Menempatkan Selama proses Checklist Petugas memahami Manager Teknik
memonitor terlatih/mendapat petugas/pengawas sesuai pekerjaan berlangsung pekerjaannya untuk
pelatihan dengan kualifikasi yang mengawasi
dibutuhkan

#REF! #REF! APD Memenuhi spesifikasi Seluruh Pekerja Pengadaan APD yang di Petugas K3 sosialisasi Sebelum berkerja harus Pengarahan pemakaian Evaluasi pemakian Ahli K3 Konstruksi
keselamatan yang di tetapkan menggunakan APD persyaratkan penggunaan APD sudah lengkap APD dan tidak ada APD
standar kecelakaan seirus

#REF! #REF! P3K dan tim tanggap darurat Diagram tanggap darurat Membuat struktur P3K Petugas K3 mempersiapkan Selama kegiatan Tidak ada pekerja yang Checklist Ahli K3 Konstruksi
siap setiap saat tersedia dan tim tanggap darurat obat-obatan P3K, kerjasama berlangsung dan cidera serius
dan memberikan dengan klinik dan Rumah sebelum pekerjaan
pelatihan Sakit terdekat dimulai harus sudah
siap

#REF! #REF! Tersedianya Analisis Pekerja memahami Manager Teknik bersama JSA yang sudah di setujui Sebelum beraktifitas Tertib, patuh terhadap JSA Tersosialisasi Manager Teknik / Ahli
Keselamatan Pekerjaan (JSA) analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi harus dilakukan JSA, Memenuhi K3 Konstruksi
pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih persayaratan dan tidak
mensosialisasi nya dahulu ada kecelakaan

#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu
 SASARAN PROGRAM
NO PENGENDALIAN RISIKO JADWAL BENTUK INDIKATOR PENANGGUNG
URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA
PELAKSANAAN MONITORING PENCAPAIAN JAWAB
(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Rambu standar Menetapkan standar Pengadaan rambu-rambu Selama proses Checklist Sesuai dengan standar Ahli K3 Konstruksi
rambu standar rambu, jenis rambu pekerjaan berlangsung yang dipersyaratkan

#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Pengaman sesuai dengan Memberikan pengaman Pengadaan Pengaman/turap Selama proses Turap/pengaman Sesuai dengan standar Manager Teknik
pengaman tambahan spesifikasi tambahan jika dinilai pekerjaan berlangsung terpasang dengan baik yang dipersyaratkan
dapat membahayakan dan tidak ada
kecelakaan

#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Baricade line standar Memasang baricade line Pengadaan baricade line Selama proses Checklist Sesuai dengan standar Ahli K3 Konstruksi
Baricade standar pekerjaan berlangsung yang dipersyaratkan
dan tidak ada
kecelakaan

#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu

#REF! #REF! Disediakan petugas untuk Petugas harus Seleksi petugas pengawas Menempatkan Selama proses Checklist Petugas memahami Manager Teknik
memonitor terlatih/mendapat petugas/pengawas sesuai pekerjaan berlangsung pekerjaannya untuk
pelatihan dengan kualifikasi yang mengawasi
dibutuhkan

#REF! #REF! APD Memenuhi spesifikasi Seluruh Pekerja Pengadaan APD yang di Petugas K3 sosialisasi Sebelum berkerja harus Pengarahan pemakaian Evaluasi pemakian Ahli K3 Konstruksi
keselamatan yang di tetapkan menggunakan APD persyaratkan penggunaan APD sudah lengkap APD dan tidak ada APD
standar kecelakaan seirus

#REF! #REF! P3K dan tim tanggap darurat Diagram tanggap darurat Membuat struktur P3K Petugas K3 mempersiapkan Selama kegiatan Tidak ada pekerja yang Checklist Ahli K3 Konstruksi
siap setiap saat tersedia dan tim tanggap darurat obat-obatan P3K, kerjasama berlangsung dan cidera serius
dan memberikan dengan klinik dan Rumah sebelum pekerjaan
pelatihan Sakit terdekat dimulai harus sudah
siap

#REF! #REF! Tersedianya Analisis Pekerja memahami Manager Teknik bersama JSA yang sudah di setujui Sebelum beraktifitas Tertib, patuh terhadap JSA Tersosialisasi Manager Teknik / Ahli
Keselamatan Pekerjaan (JSA) analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi harus dilakukan JSA, Memenuhi K3 Konstruksi
pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih persayaratan dan tidak
mensosialisasi nya dahulu ada kecelakaan

#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu
 SASARAN PROGRAM
NO PENGENDALIAN RISIKO JADWAL BENTUK INDIKATOR PENANGGUNG
URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA
PELAKSANAAN MONITORING PENCAPAIAN JAWAB
(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Rambu standar Menetapkan standar Pengadaan rambu-rambu Selama proses Checklist Sesuai dengan standar Ahli K3 Konstruksi
rambu standar rambu, jenis rambu pekerjaan berlangsung yang dipersyaratkan

#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Baricade line standar Memasang baricade line Pengadaan baricade line Selama proses Checklist Sesuai dengan standar Ahli K3 Konstruksi
Baricade standar pekerjaan berlangsung yang dipersyaratkan
dan tidak ada
kecelakaan

#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu

#REF! #REF! Disediakan petugas untuk Petugas harus Seleksi petugas pengawas Menempatkan Selama proses Checklist Petugas memahami Manager Teknik
memonitor terlatih/mendapat petugas/pengawas sesuai pekerjaan berlangsung pekerjaannya untuk
pelatihan dengan kualifikasi yang mengawasi
dibutuhkan

#REF! #REF! APD Memenuhi spesifikasi Seluruh Pekerja Pengadaan APD yang di Petugas K3 sosialisasi Sebelum berkerja harus Pengarahan pemakaian Evaluasi pemakian Ahli K3 Konstruksi
keselamatan yang di tetapkan menggunakan APD persyaratkan penggunaan APD sudah lengkap APD dan tidak ada APD
standar kecelakaan seirus

#REF! #REF! P3K dan tim tanggap darurat Diagram tanggap darurat Membuat struktur P3K Petugas K3 mempersiapkan Selama kegiatan Tidak ada pekerja yang Checklist Ahli K3 Konstruksi
siap setiap saat tersedia dan tim tanggap darurat obat-obatan P3K, kerjasama berlangsung dan cidera serius
dan memberikan dengan klinik dan Rumah sebelum pekerjaan
pelatihan Sakit terdekat dimulai harus sudah
siap

#REF! #REF! Tersedianya Analisis Pekerja memahami Manager Teknik bersama JSA yang sudah di setujui Sebelum beraktifitas Tertib, patuh terhadap JSA Tersosialisasi Manager Teknik / Ahli
Keselamatan Pekerjaan (JSA) analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi harus dilakukan JSA, Memenuhi K3 Konstruksi
pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih persayaratan dan tidak
mensosialisasi nya dahulu ada kecelakaan

#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu

#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Rambu standar Menetapkan standar Pengadaan rambu-rambu Selama proses Checklist Sesuai dengan standar Ahli K3 Konstruksi
rambu standar rambu, jenis rambu pekerjaan berlangsung yang dipersyaratkan
 SASARAN PROGRAM
NO PENGENDALIAN RISIKO JADWAL BENTUK INDIKATOR PENANGGUNG
URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA
PELAKSANAAN MONITORING PENCAPAIAN JAWAB
(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu

#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu

#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu

#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Baricade line standar Memasang baricade line Pengadaan baricade line Selama proses Checklist Sesuai dengan standar Ahli K3 Konstruksi
Baricade standar pekerjaan berlangsung yang dipersyaratkan
dan tidak ada
kecelakaan

#REF! #REF! APD Memenuhi spesifikasi Seluruh Pekerja Pengadaan APD yang di Petugas K3 sosialisasi Sebelum berkerja harus Pengarahan pemakaian Evaluasi pemakian Ahli K3 Konstruksi
keselamatan yang di tetapkan menggunakan APD persyaratkan penggunaan APD sudah lengkap APD dan tidak ada APD
standar kecelakaan seirus

#REF! #REF! P3K dan tim tanggap darurat Diagram tanggap darurat Membuat struktur P3K Petugas K3 mempersiapkan Selama kegiatan Tidak ada pekerja yang Checklist Ahli K3 Konstruksi
siap setiap saat tersedia dan tim tanggap darurat obat-obatan P3K, kerjasama berlangsung dan cidera serius
dan memberikan dengan klinik dan Rumah sebelum pekerjaan
pelatihan Sakit terdekat dimulai harus sudah
siap

#REF! #REF! Tersedianya Analisis Pekerja memahami Manager Teknik bersama JSA yang sudah di setujui Sebelum beraktifitas Tertib, patuh terhadap JSA Tersosialisasi Manager Teknik / Ahli
Keselamatan Pekerjaan (JSA) analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi harus dilakukan JSA, Memenuhi K3 Konstruksi
pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih persayaratan dan tidak
mensosialisasi nya dahulu ada kecelakaan

#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu

#REF! #REF! Seluruh Operator mematuhi Operator mempunyai SIO Membuat daftar Operator Menempatkan operator Selama proses Checklist Tertib, patuh terhadap Ahli K3 Konstruksi
peraturan yang ada dan sesuai dengan alat yang di / SIO sesuai dengan kualifikasi pekerjaan berlangsung peraturan . Memenuhi
memenuhi prinsip operasikan yang dibutuhkan persayaratan dan tidak
keselamatan ada kecelakaan
 SASARAN PROGRAM
NO PENGENDALIAN RISIKO JADWAL BENTUK INDIKATOR PENANGGUNG
URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA
PELAKSANAAN MONITORING PENCAPAIAN JAWAB
(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
#REF! #REF! Seluruh Alat memenuhi Setiap Alat mempunyai Membuat daftar Alat Tersedia daftar peralatan Selama proses Checklist Tidak ada kecelakaan Ahli K3 Konstruksi
peraturan yang ada dan SIA sesuai dengan Berat/ Alat Angkat pekerjaan berlangsung fatal
memiiki SIA yang di spesifikasinya Angkut (SIA)
keluarkan oleh Disnaker
setempat

#REF! #REF! Disediakan petugas untuk Petugas harus Seleksi petugas pengawas Menempatkan Selama proses Checklist Petugas memahami Manager Teknik
memonitor terlatih/mendapat petugas/pengawas sesuai pekerjaan berlangsung pekerjaannya untuk
pelatihan dengan kualifikasi yang mengawasi
dibutuhkan

#REF! #REF! Semua fungsi kendaraan Memenuhi spesifikasi Melakukan checklist Tersedia lembar checklist Selama proses Checklist Tidak ada kecelakaan Mekanik
diperiksa kelayakannya keselamatan yang di harian peralatan pekerjaan berlangsung fatal
tetapkan

#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Rambu standar Menetapkan standar Pengadaan rambu-rambu Selama proses Checklist Sesuai dengan standar Ahli K3 Konstruksi
rambu standar rambu, jenis rambu pekerjaan berlangsung yang dipersyaratkan

#REF! #REF! Tersedianya Pekerja memahami Manager Teknik bersama Bekerja sesuai SOP dan Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist Tidak ada kecelakaan Ahli K3 Konstruksi
prosedur/instruksi kerja dan analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi JSA harus dilakukan fatal
JSA pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih
mensosialisasi nya dahulu

#REF! #REF! Tersedianya Pekerja memahami Manager Teknik bersama Bekerja sesuai SOP dan Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist Tidak ada kecelakaan Ahli K3 Konstruksi
prosedur/instruksi kerja dan analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi JSA harus dilakukan fatal
JSA pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih
mensosialisasi nya dahulu

#REF! #REF! APD Memenuhi spesifikasi Seluruh Pekerja Pengadaan APD yang di Petugas K3 sosialisasi Sebelum berkerja harus Pengarahan pemakaian Evaluasi pemakian Ahli K3 Konstruksi
keselamatan yang di tetapkan menggunakan APD persyaratkan penggunaan APD sudah lengkap APD dan tidak ada APD
standar kecelakaan seirus

#REF! #REF! P3K dan tim tanggap darurat Diagram tanggap darurat Membuat struktur P3K Petugas K3 mempersiapkan Selama kegiatan Tidak ada pekerja yang Checklist Ahli K3 Konstruksi
siap setiap saat tersedia dan tim tanggap darurat obat-obatan P3K, kerjasama berlangsung dan cidera serius
dan memberikan dengan klinik dan Rumah sebelum pekerjaan
pelatihan Sakit terdekat dimulai harus sudah
siap

#REF! #REF! Tersedianya Analisis Pekerja memahami Manager Teknik bersama JSA yang sudah di setujui Sebelum beraktifitas Tertib, patuh terhadap JSA Tersosialisasi Manager Teknik / Ahli
Keselamatan Pekerjaan (JSA) analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi harus dilakukan JSA, Memenuhi K3 Konstruksi
pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih persayaratan dan tidak
mensosialisasi nya dahulu ada kecelakaan
 SASARAN PROGRAM
NO PENGENDALIAN RISIKO JADWAL BENTUK INDIKATOR PENANGGUNG
URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA
PELAKSANAAN MONITORING PENCAPAIAN JAWAB
(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu

#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Rambu standar Menetapkan standar Pengadaan rambu-rambu Selama proses Checklist Sesuai dengan standar Ahli K3 Konstruksi
rambu standar rambu, jenis rambu pekerjaan berlangsung yang dipersyaratkan

#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu

#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu

#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu

#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Baricade line standar Memasang baricade line Pengadaan baricade line Selama proses Checklist Sesuai dengan standar Ahli K3 Konstruksi
Baricade standar pekerjaan berlangsung yang dipersyaratkan
dan tidak ada
kecelakaan

#REF! #REF! APD Memenuhi spesifikasi Seluruh Pekerja Pengadaan APD yang di Petugas K3 sosialisasi Sebelum berkerja harus Pengarahan pemakaian Evaluasi pemakian Ahli K3 Konstruksi
keselamatan yang di tetapkan menggunakan APD persyaratkan penggunaan APD sudah lengkap APD dan tidak ada APD
standar kecelakaan seirus

#REF! #REF! P3K dan tim tanggap darurat Diagram tanggap darurat Membuat struktur P3K Petugas K3 mempersiapkan Selama kegiatan Tidak ada pekerja yang Checklist Ahli K3 Konstruksi
siap setiap saat tersedia dan tim tanggap darurat obat-obatan P3K, kerjasama berlangsung dan cidera serius
dan memberikan dengan klinik dan Rumah sebelum pekerjaan
pelatihan Sakit terdekat dimulai harus sudah
siap

#REF! #REF! Tersedianya Analisis Pekerja memahami Manager Teknik bersama JSA yang sudah di setujui Sebelum beraktifitas Tertib, patuh terhadap JSA Tersosialisasi Manager Teknik / Ahli
Keselamatan Pekerjaan (JSA) analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi harus dilakukan JSA, Memenuhi K3 Konstruksi
pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih persayaratan dan tidak
mensosialisasi nya dahulu ada kecelakaan
 SASARAN PROGRAM
NO PENGENDALIAN RISIKO JADWAL BENTUK INDIKATOR PENANGGUNG
URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA
PELAKSANAAN MONITORING PENCAPAIAN JAWAB
(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
#REF! #REF! Tersedianya Bekerja sesuai dengan Manager Teknik SOP / WI yang sudah di Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist SOP / WI tersosialisasi Manager Teknik
prosedur/instruksi kerja prosedur/instruksi kerja Menyusun SOP/Instruksi setujui harus dilakukan
kerja dan mensosialisasi sosialisasi terlebih
kan SOP/Instruksi kerja dahulu

#REF! #REF! Seluruh Operator mematuhi Operator mempunyai SIO Membuat daftar Operator Menempatkan operator Selama proses Checklist Tertib, patuh terhadap Ahli K3 Konstruksi
peraturan yang ada dan sesuai dengan alat yang di / SIO sesuai dengan kualifikasi pekerjaan berlangsung peraturan . Memenuhi
memenuhi prinsip operasikan yang dibutuhkan persayaratan dan tidak
keselamatan ada kecelakaan

#REF! #REF! Seluruh Alat memenuhi
peraturan yang ada dan
memiiki SIA yang di
keluarkan oleh Disnaker
setempat
Setiap Alat mempunyai Membuat daftar Alat Tersedia daftar peralatan Selama proses Checklist Tidak ada kecelakaan Ahli K3 Konstruksi
SIA sesuai dengan Berat/ Alat Angkat pekerjaan berlangsung fatal
spesifikasinya Angkut (SIA)

#REF! #REF! Disediakan petugas untuk Petugas harus Seleksi petugas pengawas Menempatkan Selama proses Checklist Petugas memahami Manager Teknik
memonitor terlatih/mendapat petugas/pengawas sesuai pekerjaan berlangsung pekerjaannya untuk
pelatihan dengan kualifikasi yang mengawasi
dibutuhkan

#REF! #REF! Semua fungsi kendaraan Memenuhi spesifikasi Melakukan checklist Tersedia lembar checklist Selama proses Checklist Tidak ada kecelakaan Mekanik
diperiksa kelayakannya keselamatan yang di harian peralatan pekerjaan berlangsung fatal
tetapkan

#REF! #REF! Area yang berbahaya diberi Rambu standar Menetapkan standar Pengadaan rambu-rambu Selama proses Checklist Sesuai dengan standar Ahli K3 Konstruksi
rambu standar rambu, jenis rambu pekerjaan berlangsung yang dipersyaratkan

#REF! #REF! Tersedianya Pekerja memahami Manager Teknik bersama Bekerja sesuai SOP dan Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist Tidak ada kecelakaan Ahli K3 Konstruksi
prosedur/instruksi kerja dan analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi JSA harus dilakukan fatal
JSA pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih
mensosialisasi nya dahulu

#REF! #REF! Tersedianya Pekerja memahami Manager Teknik bersama Bekerja sesuai SOP dan Sebelum beraktifitas Pengarahan, Checklist Tidak ada kecelakaan Ahli K3 Konstruksi
prosedur/instruksi kerja dan analisis keselamatan Ahli K3 Konstruksi JSA harus dilakukan fatal
JSA pekerjaan Menyusun JSA dan sosialisasi terlebih
mensosialisasi nya dahulu

#REF! #REF! APD Memenuhi spesifikasi Seluruh Pekerja Pengadaan APD yang di Petugas K3 sosialisasi Sebelum berkerja harus Pengarahan pemakaian Evaluasi pemakian Ahli K3 Konstruksi
keselamatan yang di tetapkan menggunakan APD persyaratkan penggunaan APD sudah lengkap APD dan tidak ada APD
standar kecelakaan seirus
 SASARAN PROGRAM
NO PENGENDALIAN RISIKO JADWAL BENTUK INDIKATOR PENANGGUNG
URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA
PELAKSANAAN MONITORING PENCAPAIAN JAWAB
(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
#REF! #REF! P3K dan tim tanggap darurat Diagram tanggap darurat Membuat struktur P3K Petugas K3 mempersiapkan Selama kegiatan Tidak ada pekerja yang Checklist Ahli K3 Konstruksi
siap setiap saat tersedia dan tim tanggap darurat obat-obatan P3K, kerjasama berlangsung dan cidera serius
dan memberikan dengan klinik dan Rumah sebelum pekerjaan
pelatihan Sakit terdekat dimulai harus sudah
siap
 IJIN KERJA DAN JSA
Proyek : Rehabilitasi Bendungan Pacal NOMOR : 01/01
Kabupaten Bojonegoro
SUBKONT /Mandor : Supriyanto REVISI :0
NO. SHOP DRAWING : BP-GK-PG-04-01
PEKERJAAN : Pemasangan Pagar Pengaman
LOKASI : Jembatan Spillway NO. PETUNJUK KERJA :
KLASIFIKASI PEKERJAAN
Pekerjaan yang mempengaruhi sistem Pekerjaan menggunakan alat berat Pekerjaan ketinggian (scaffolding,tangga,atap dll)
P Pekerjaan listrik ber arus (nyala) Pola lalu lintas /Traffik managemen Tangki bawah tanah
Pekerjaan listrik terisolasi Akses sementara dan fasilitas Pembongkaran
Kerja panas Cuaca ekstrim Penanganan terkena produk minyak / pencemaran
Kerja ruang terbatas Operator peralatan / alat berat Peralatan
Peralatan , penanganan dan pembongkaran Lubang bor pengeboran/ tes pit galian P Pengeboran, menggerinda, memotong
Penggalian Pengujian tekanan Bekerja di wilayah berbahaya
Peledakan Kelebihan beban kabel listrik Ruangan zat berbahaya ( B3)
ASPEK K3 (JOB SAFETY ANALYSIS)
URAIAN AKTIVITAS
CEKLIST PEMENUHAN
NO POTENSI BAHAYA PENGENDALIAN BAHAYA YANG DIISYARATKAN
(sesuai tahapan pekerjaan/metode kerja) PENGENDALIAN

1 Persiapan - Miss information yang bisa berakibat kecelakaan kerja - Lakukan Toolbox Meeting
- Pastikan pekerja sudah lengkap
- Pastikan peralatan sudah diinspeksi dan aman untuk
digunakan
- Persiapkan JSA
2 Mobilisasi Material - Material terjatuh dari mobil angkut - Driver berpengalaman dan mempunyai SIM
- Cek ikatan material
- Menempatkan pengawas yang kompeten
3 PELAKSANAAN KERJA
a. Pemotongan Besi - Tergores / tertusuk - Lakukan Toolbox Meeting

- Terkena pisau potong - Menggunakan APD

- Terpercik bunga api - Pastikan peralatan sudah di inspeksi dan aman untuk
digunakan
- Menempatkan pengawas yang kompeten
b. Pengelasan Pagar - Tersengat listrik - Lakukan Toolbox Meeting
- Terpercik bunga api - Menggunakan APD
- 'Pastikan peralatan sudah di inspeksi dan aman untuk
'digunakan
- Menempatkan pengawas yang kompeten
c. Pemasangan Pagar Pinggir Jalan - Tertabrak kendaraan - Lakukan Toolbox Meeting
- Menggunakan APD
- Pemasangan rambu rambu
- Menempatkan flagman
Proyek : Rehabilitasi Bendungan Pacal NOMOR : 01/01
Kabupaten Bojonegoro
SUBKONT /Mandor : Supriyanto REVISI :0
NO. SHOP DRAWING : BP-GK-PG-04-01
PEKERJAAN : Pemasangan Pagar Pengaman
LOKASI : Jembatan Spillway NO. PETUNJUK KERJA :
 Proyek : Rehabilitasi Bendungan Pacal NOMOR : 01/01
Kabupaten Bojonegoro
SUBKONT /Mandor : Supriyanto REVISI :0
NO. SHOP DRAWING : BP-GK-PG-04-01
PEKERJAAN : Pemasangan Pagar Pengaman
LOKASI : Jembatan Spillway NO. PETUNJUK KERJA :
CEKLIST SUMBER DAYA
Sertifikat
No. Tenaga Kerja Jumlah SKA/SKT Status No. Material dan spesifikasinya Jumlah Status No. Peralatan dan Spesifikasinya Jumlah Status
SIA/SILO SIO
1 Pekerja 11 SKA Aktif 1 Besi Hollow 50 x 50 52 1 Alat Potong 1
2 Besi Hollow 40 x 40 128 2 Alat Las Listrik 2
3 Plat Galvallum Dinding 403 3 Generator Set 1
4 Baut Drilling 1000 4 Alat Bor 2

CEKLIST PERALATAN KESELAMATAN

ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
Renc Cek Renc Cek Renc Cek
Renc Cek
Helm (safety Helmet) Pelindung Telinga (Ear Plug) Rompi dengan Reflektor P P Pemadam Api Ringan Kap.......Kg
P P
Pelindung Mata (Googgles) Safety Line
Sarung tangan katun (Safety Gloves) Jaket Pelampung
P P P P Barikade
Kacamat Las
P P Sarung tangan Karet (Safety Gloves) Sepatu Safety P P
Tameng Muka (Face Shield) Jaring Pengaman (safety Net)
Sarung tangan Kulit (Safety Gloves) Sepatu Boot
Ralling Pengaman
Kop Las
P P Sarung tangan Las (Safety Gloves) P P Tabung Pernapasan
Masker Kain Tali Keselamatan (Life Line) Kap. beban......Kg
Sabuk Keselamatan Baju Laboratoruim
P P Lock out tag out
Masker Kimia Full Body Harness Lainnya
Rambu K3 P P
Lainnya

CATATAN MASA BERLAKU IJIN KERJA

Mulai : 7 Januari 2021

Selama : 7 hari
Selesai : 13 Januari 2021

Mengetahui, Diketahui, Diverifikasi Diperiksa Yang Mengajukan

PM / DPM HSE Officer Project Construction Manager
Pemberi Kerja/Konsultan Pengawas Subkon/ Mandor/ Pelaksana Pe

........................................................................ ........................................... ................................................. ....................................................

..............................................
Tgl.....................Jam............. Tgl.....................Jam............. Tgl.....................Jam........... Tgl.....................Jam............. Tgl.....................Jam.............
* Keterangan :* 1.JSA dibuat untuk satu jenis pekerjaan dan dilakukan dalam waktu paling lama 1(satu) minggu, apabila pekerjaan melebihi dari 1(satu) minggu,maka dilakukan perpanjangan dengan cara pengajuan kembali atau pembaharuan JSA.atau
 Proyek : Rehabilitasi Bendungan Pacal NOMOR : 01/01
Kabupaten Bojonegoro
SUBKONT /Mandor : Supriyanto REVISI :0
NO. SHOP DRAWING : BP-GK-PG-04-01
PEKERJAAN : Pemasangan Pagar Pengaman
LOKASI : Jembatan Spillway NO. PETUNJUK KERJA :
2.JSA diperbaharui apabila terdapat resiko yang berbeda dari pekerjaan tersebut
 SURAT PERMOHONAN IJIN KERJA

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………………………………………….

Jabatan :…………………………………………………………………………….

Perusahaan :…………………………………………………………………………….

Dengan ini Mohon dapat diberikan izin untuk melakukan pekerjaan :

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Lokasi :………………………………………………………………………………………………

Tenaga :…………………Orang, Lama kerja :……………………………………Hari

Yogyakarta,……………………………..

Mengetahui Yang Mengajukan

Atasan

…………………………. ……………………………….
 BERITA ACARA PEMBERHENTIAN PEKERJAAN
No :………………………………………………………………………………………..

Pada hari ini………….tanggal…………bulan………….tahun………………………………………………..

pukul……………….WIB, dilakukan PEMBERHENTIAN SEMENTARA pada :

Pekerjaan :………………………………………………………………………………….
Lokasi :………………………………………………………………………………….

Alasan Pemberhentian :

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………
…………………………………………………………………………………………………………

………………
…………………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan dapat dilanjutkan setelah dilakukan perbaikan dan pemenuhan alasan

pemberhentian pekerjaan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta,………………………

………………………………… ………………………… ………………………………

Project Construction Manager Subkontraktor/ Mandor Project QHSE Manager
 LEMBAR INSPEKSI K3L HARIAN
No :……………..

Pekerjaan / Tahapan :…………………………………………………………………………………….

Subkontraktor / Mandor :……………………………………………………..……………………………..
Nomor Ijin Kerja dan JSA :…………………………………………………………………………………….
Tanggal Periksa :…………………………………………………………………………………….

Inspeksi Harian
No Pengendalian Bahaya yang diisyaratkan Keterangan

1 Metode pelaksaan yang aman dan di backup perhitungan beban

dan kapasitas alat angkat dan angkut
2 Safety Induction dan tool box sebelum bekerja

3 Dilarang mendekati alat berat

4 Pemberian batas area kerja dengan rubber cone, atau safety line

5 Dioperasikan oleh operator yang sudah ber SIO

Area kerja diberi pagar pembatas dan rambu "Dilarang bermain

6
di area proyek" dan "Dilarang mendekat/melintas"

7 Inspeksi rutin alat angkat dan angkut dan kelengkapannya

8 Selalu stanby life buoy dan boat pengawalan

9 Pekerja memakai APD (sepatu, helm, rompi, sarung tangan)

10

Mengetahui Dibuat oleh,

PQHSE Manager HSE Inspektor/Supervisor

ARIES DITO P. HASTHO WIDYONO S.