TABEL PENYUSUNAN SASARAN DAN PROGRAM K3

Nama Perusahaan : CV. KARYA SEHATI

Kegiatan PEMBANGUNAN SSC, WETLAND DAN PAGAR PEMBATAS IPLT DESA KALIGENDING
Lokasi : KABUPATEN KEBUMEN
Tanggal dibuat : 11 JUNI 2019

Sasaran Khusus Program

Pengendalian
No Uraian/ Jenis Pekerjaan Indikator Penanggung
Resiko Uraian Tolak Ukur Sumber Daya Jangka Waktu Monitoring
Pencapaian jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

A PEMBENTUKAN AREA JALAN LOADING TRUCK

PEKERJAAN PERSIAPAN Menyusun Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai dengan Tertib checklist/ FOTO Petugas K3,
instruksi kepada Instruksi Kerja, Instruksi Kerja Petunjuk Kerja, Jadwal Melaksanakan DOKUMENTA Pelaksana,
pekerja, APD dan Rambu- Rambu-rambu Pelaksanaan Petunjuk Kerja SI Pengawas
Menggunakan rambu dan Rambu-
APD dan Rambu- rambu
rambu

PEKERJAAN TANAH Menyusun Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai dengan Tertib checklist/ FOTO Petugas K3,
instruksi kepada Instruksi Kerja, Instruksi Kerja Petunjuk Kerja, Jadwal Melaksanakan DOKUMENTA Pelaksana,
pekerja, APD dan Rambu- Rambu-rambu Pelaksanaan Petunjuk Kerja SI Pengawas
Menggunakan rambu dan Rambu-
APD dan Rambu- rambu
rambu

PEKERJAAN PONDASI Menyusun Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai dengan Tertib checklist/ FOTO Petugas K3,
instruksi kepada Instruksi Kerja, Instruksi Kerja Petunjuk Kerja, Jadwal Melaksanakan DOKUMENTA Pelaksana,
pekerja, APD dan Rambu- Rambu-rambu Pelaksanaan Petunjuk Kerja SI Pengawas
Menggunakan rambu dan Rambu-
APD dan Rambu- rambu
rambu

PEKERJAAN BETON Menyusun Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai dengan Tertib checklist/ FOTO Petugas K3,
instruksi kepada Instruksi Kerja, Instruksi Kerja Petunjuk Kerja, Jadwal Melaksanakan DOKUMENTA Pelaksana,
pekerja, APD dan Rambu- Rambu-rambu Pelaksanaan Petunjuk Kerja SI Pengawas
Menggunakan rambu dan Rambu-
APD dan Rambu- rambu
rambu
 Sasaran Khusus Program
Pengendalian
No Uraian/ Jenis Pekerjaan Indikator Penanggung
Resiko Uraian Tolak Ukur Sumber Daya Jangka Waktu Monitoring
Pencapaian jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
B PEMBANGUNAN KOLAM SSC

Pekerjaan Persiapan Menyusun Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai dengan Tertib checklist/ FOTO Petugas K3,
instruksi kepada Instruksi Kerja, Instruksi Kerja Petunjuk Kerja, Jadwal Melaksanakan DOKUMENTA Pelaksana,
pekerja, APD dan Rambu- Rambu-rambu Pelaksanaan Petunjuk Kerja SI Pengawas
Menggunakan rambu dan Rambu-
APD dan Rambu- rambu
rambu

Pekerjaan Tanah Menyusun Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai dengan Tertib checklist/ FOTO Petugas K3,
instruksi kepada Instruksi Kerja, Instruksi Kerja Petunjuk Kerja, Jadwal Melaksanakan DOKUMENTA Pelaksana,
pekerja, APD dan Rambu- Rambu-rambu Pelaksanaan Petunjuk Kerja SI Pengawas
Menggunakan rambu dan Rambu-
APD dan Rambu- rambu
rambu

Pekerjaan Pondasi Menyusun Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai dengan Tertib checklist/ FOTO Petugas K3,
instruksi kepada Instruksi Kerja, Instruksi Kerja Petunjuk Kerja, Jadwal Melaksanakan DOKUMENTA Pelaksana,
pekerja, APD dan Rambu- Rambu-rambu Pelaksanaan Petunjuk Kerja SI Pengawas
Menggunakan rambu dan Rambu-
APD dan Rambu- rambu
rambu

PEKERJAAN BETON Menyusun Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai dengan Tertib checklist/ FOTO Petugas K3,
instruksi kepada Instruksi Kerja, Instruksi Kerja Petunjuk Kerja, Jadwal Melaksanakan DOKUMENTA Pelaksana,
pekerja, APD dan Rambu- Rambu-rambu Pelaksanaan Petunjuk Kerja SI Pengawas
Menggunakan rambu dan Rambu-
APD dan Rambu- rambu
rambu

Pekerjaan Pipa & Acsesoris Menyusun Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai dengan Tertib checklist/ FOTO Petugas K3,
instruksi kepada Instruksi Kerja, Instruksi Kerja Petunjuk Kerja, Jadwal Melaksanakan DOKUMENTA Pelaksana,
pekerja, APD dan Rambu- Rambu-rambu Pelaksanaan Petunjuk Kerja SI Pengawas
Menggunakan rambu dan Rambu-
APD dan Rambu- rambu
rambu
 Sasaran Khusus Program
Pengendalian
No Uraian/ Jenis Pekerjaan Indikator Penanggung
Resiko Uraian Tolak Ukur Sumber Daya Jangka Waktu Monitoring
Pencapaian jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pekerjaan Lain-Lain Menyusun Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai dengan Tertib checklist/ FOTO Petugas K3,
instruksi kepada Instruksi Kerja, Instruksi Kerja Petunjuk Kerja, Jadwal Melaksanakan DOKUMENTA Pelaksana,
pekerja, APD dan Rambu- Rambu-rambu Pelaksanaan Petunjuk Kerja SI Pengawas
Menggunakan rambu dan Rambu-
APD dan Rambu- rambu
rambu

C PEMBANGUNAN KOLAM
PENGERING

Pekerjaan Persiapan Menyusun Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai dengan Tertib checklist/ FOTO Petugas K3,
instruksi kepada Instruksi Kerja, Instruksi Kerja Petunjuk Kerja, Jadwal Melaksanakan DOKUMENTA Pelaksana,
pekerja, APD dan Rambu- Rambu-rambu Pelaksanaan Petunjuk Kerja SI Pengawas
Menggunakan rambu dan Rambu-
APD dan Rambu- rambu
rambu

Pekerjaan Tanah Menyusun Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai dengan Tertib checklist/ FOTO Petugas K3,
instruksi kepada Instruksi Kerja, Instruksi Kerja Petunjuk Kerja, Jadwal Melaksanakan DOKUMENTA Pelaksana,
pekerja, APD dan Rambu- Rambu-rambu Pelaksanaan Petunjuk Kerja SI Pengawas
Menggunakan rambu dan Rambu-
APD dan Rambu- rambu
rambu

Pekerjaan Pondasi Menyusun Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai dengan Tertib checklist/ FOTO Petugas K3,
instruksi kepada Instruksi Kerja, Instruksi Kerja Petunjuk Kerja, Jadwal Melaksanakan DOKUMENTA Pelaksana,
pekerja, APD dan Rambu- Rambu-rambu Pelaksanaan Petunjuk Kerja SI Pengawas
Menggunakan rambu dan Rambu-
APD dan Rambu- rambu
rambu

Pekerjaan Beton Menyusun Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai dengan Tertib checklist/ FOTO Petugas K3,
instruksi kepada Instruksi Kerja, Instruksi Kerja Petunjuk Kerja, Jadwal Melaksanakan DOKUMENTA Pelaksana,
pekerja, APD dan Rambu- Rambu-rambu Pelaksanaan Petunjuk Kerja SI Pengawas
Menggunakan rambu dan Rambu-
APD dan Rambu- rambu
rambu
 Sasaran Khusus Program
Pengendalian
No Uraian/ Jenis Pekerjaan Indikator Penanggung
Resiko Uraian Tolak Ukur Sumber Daya Jangka Waktu Monitoring
Pencapaian jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pengisisan Pasir Menyusun Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai dengan Tertib checklist/ FOTO Petugas K3,
instruksi kepada Instruksi Kerja, Instruksi Kerja Petunjuk Kerja, Jadwal Melaksanakan DOKUMENTA Pelaksana,
pekerja, APD dan Rambu- Rambu-rambu Pelaksanaan Petunjuk Kerja SI Pengawas
Menggunakan rambu dan Rambu-
APD dan Rambu- rambu
rambu

D PEMBANGUNAN WETLAND

Pekerjaan Persiapan Menyusun Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai dengan Tertib checklist/ FOTO Petugas K3,
instruksi kepada Instruksi Kerja, Instruksi Kerja Petunjuk Kerja, Jadwal Melaksanakan DOKUMENTA Pelaksana,
pekerja, APD dan Rambu- Rambu-rambu Pelaksanaan Petunjuk Kerja SI Pengawas
Menggunakan rambu dan Rambu-
APD dan Rambu- rambu
rambu

Pekerjaan Tanah Menyusun Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai dengan Tertib checklist/ FOTO Petugas K3,
instruksi kepada Instruksi Kerja, Instruksi Kerja Petunjuk Kerja, Jadwal Melaksanakan DOKUMENTA Pelaksana,
pekerja, APD dan Rambu- Rambu-rambu Pelaksanaan Petunjuk Kerja SI Pengawas
Menggunakan rambu dan Rambu-
APD dan Rambu- rambu
rambu

Pekerjaan Pondasi Menyusun Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai dengan Tertib checklist/ FOTO Petugas K3,
instruksi kepada Instruksi Kerja, Instruksi Kerja Petunjuk Kerja, Jadwal Melaksanakan DOKUMENTA Pelaksana,
pekerja, APD dan Rambu- Rambu-rambu Pelaksanaan Petunjuk Kerja SI Pengawas
Menggunakan rambu dan Rambu-
APD dan Rambu- rambu
rambu

Pekerjaan Beton Menyusun Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai dengan Tertib checklist/ FOTO Petugas K3,
instruksi kepada Instruksi Kerja, Instruksi Kerja Petunjuk Kerja, Jadwal Melaksanakan DOKUMENTA Pelaksana,
pekerja, APD dan Rambu- Rambu-rambu Pelaksanaan Petunjuk Kerja SI Pengawas
Menggunakan rambu dan Rambu-
APD dan Rambu- rambu
rambu
 Sasaran Khusus Program
Pengendalian
No Uraian/ Jenis Pekerjaan Indikator Penanggung
Resiko Uraian Tolak Ukur Sumber Daya Jangka Waktu Monitoring
Pencapaian jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pekerjaan Pipa & Acsesoris Menyusun Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai dengan Tertib checklist/ FOTO Petugas K3,
instruksi kepada Instruksi Kerja, Instruksi Kerja Petunjuk Kerja, Jadwal Melaksanakan DOKUMENTA Pelaksana,
pekerja, APD dan Rambu- Rambu-rambu Pelaksanaan Petunjuk Kerja SI Pengawas
Menggunakan rambu dan Rambu-
APD dan Rambu- rambu
rambu

Pekerjaan Pipa & Acsesoris Menyusun Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai dengan Tertib checklist/ FOTO Petugas K3,
instruksi kepada Instruksi Kerja, Instruksi Kerja Petunjuk Kerja, Jadwal Melaksanakan DOKUMENTA Pelaksana,
pekerja, APD dan Rambu- Rambu-rambu Pelaksanaan Petunjuk Kerja SI Pengawas
Menggunakan rambu dan Rambu-
APD dan Rambu- rambu
rambu

Pekerjaan Lain-Lain Menyusun Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai dengan Tertib checklist/ FOTO Petugas K3,
instruksi kepada Instruksi Kerja, Instruksi Kerja Petunjuk Kerja, Jadwal Melaksanakan DOKUMENTA Pelaksana,
pekerja, APD dan Rambu- Rambu-rambu Pelaksanaan Petunjuk Kerja SI Pengawas
Menggunakan rambu dan Rambu-
APD dan Rambu- rambu
rambu