FORMULIR JSA

JUDUL PEKERJAAN : JSA NO : TANGGAL : 16-06-2021

NDT, RADIOGRAPHY TEST
FOR PIPING Halaman : 1 s/d 7
MKP RUV
PELAKSANA PENGAWAS PEKERJAAN PESERTA JSA :
PEKERJAAN : : HSSE RU V
HSSE RDMP JO
PT. JAYA PROYEK RDMP BALIKPAPAN JO HSSE KPB
SERVIS Construction KPB
Construction RDMP JO

JOB
SAFETY
ANALYSIS LOKASI PEKERJAAN
DILAKSANAKAN :
BAGIAN : DIPERIKSA OLEH:
GSI

AREA 9, PENILAIAN RESIKO (lingkari yang sesuai) :

RUMAH POMPA R CONSTRUCTION Keparahan/Severity : 1 / 2 / 4 / 8 / 16
PERTAMINA (ROAD 117) Kemungkinan/Probability : 1 / 2 / 4 / 8 / 16
NILAI RISIKO : 1 / 2 / 4 / 8 / 16 / 32 / 64 / 128 / 256
RISIKO : Rendah / Menengah / Tinggi
PERALATAN & BAHAN YANG DIPAKAI :
Peralatan : Camera Radiography, Survey Meter, Film Badge, Long Tang
TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI INSIDEN SAFETY PRECAUTION YANG
DIREKOMENDASIKAN

A. Persiapan

 Dokumen kurang lengkap  Persiapkan dokumen pekerjaan dan

1. Membuat Ijin Kerja
safety sesuai dengan aturan yang berlaku
 Pelajari dan implementasikan semua
aturan yang berlaku
 Patuhi peraturan kilang
  Alat yang di gunakanbelum
2. Persiapan peralatan radiography di inspeksi dan tidak  Pastikan semua peralatan radiography
dilengkapi dengan yang digunakan telah di inspeksi dan
sertifikat dan kalibrasi memiliki sertifikat kalibrasi yang masih
 Teknik manual handling berlaku
peralatan radiography yang  Pastikan dilakukan manual handling pada
tidak benar posisi yang benar dan aman pada saat
penanganan alat radiography
 Pastikan diperiksa P2H sudah terisi dan
dilakukan dengan benar

3. Mobilisasi  Kondisi driver Lelah dan

mengantuk
 Pastikan driver sehat dan
 Permukaan area kerja yang
mendapatistirahat yang cukup
berlubang dan licin

 Metode perhitungan jarak

4. Penentuanlokasi radiography test  Perhatikan langkah kaki dan gunakan
(survey lokasi) paparan yang salah
 Terdapat aktifitas PPE(safety shoes)
pekerjaan atau penduduk  Perhatikan lahan aman dari lubang galian
sekitar dan telah di proteksi lahan-lahan yang
 Material terjatuh, sumber berbahaya serta warning sign
radiasi bocor  Pastikan platform layak untuk kerja dan
 Terjepit telah di inspeksi oleh inspector serta
mendapatkan tag pass inspection
(feryfing scaffold)
5. Penyeterilan lokasi radiography
 Paparan Radiasi
6. Transfer material X-ray
7. Pemasangan film pada titik yang akan
di X-ray
8. Shooting pada titik yang di X-ray
 Pastikan perhitungan jarak aman
dilakukan oleh orang yang berkompeten
 Pastikan di lakukan pengecekan ulang
menggunakan survey meter, pasang
barricade / safetyline, dan pengawasan
dalam pekerjaan
 Sumber radiasi bocor  Pemindahan material harus pekerja yang
berwenang dan mempunyai sertifikat dari
BAPETEN
 Menyiapkan bungker berisi timbal (PB)
untuk mengisolasi sumber radiasi yang
bocor
 Sudut jepit antara pipa  Pastikan tangan pada posisi benar dan
aman pada saat melakukan pekerjaan
 Pastikan pekerja menggunakan PPE
(safety glove)
 Pastikan penghitungan jarak aman
 Sumber radiasi yang
terpancar dilakukan oleh orang yang kompeten
 Pastikan dilakukan pengecekan ulang
menggunakan survey meter
 Pastikan lokasi paparan telah di beri
warning sign, barricade radiography,
blinker yang memadai dan mudah di lihat

9. Housekeeping
 Permukaan area kerja yang
berlubang dan licin
 Material yang tercecer di
lantai, dan permukaan
10.Tutup Ijin Kerja / Work Permit yang tidak stabil
 Kesalah pahaman
 Kontrol jam kerja, pastikan pekerja
memakai TLD / Film Badge
 Perhatikan langkah kaki
 Perhatikan semua potensi bahaya, cek
dan pastikan kembali tempat kerja telah
bersih dan rapi
 Laporkan dan deskripsikan hasil pekerjaan
yang telah dilakukan
 Komunikasikan segala sesuatunya dengan
pengawas dan pihak-pihak terkait
 FORMULIR JSA
Cara Pengisian :
1. Judul Pekerjaan, diisi dengan pekerjaan yang akan dianalisa, lihat judul di Ijin Kerja.
2. No. JSA, diisi dengan nomor Ijin Kerja.
3. Tanggal, diisi dengan tanggal saat dilaksanakan JSA.
4. Baru, revisi diberi tanda V pada baru jika JSA tersebut baru, dan diberi tanda V pada revisi jika JSA tersebut merupakan revisi dari JSA yang
sudah ada.
5. Pelaksana Pekerjaan/yang akan melakukan pekerjaan, diisi dengan bagian yang menjadi direksi pekerjaan atau kontraktor.
6. Pengawas Pekerjaan, diisi dengan pengawas dari direksi pekerjaan.
7. JSA dilakukan oleh/peserta JSA, diisi dengan nama petugas yang melakukan JSA.
8. Level penandatangan di pemeriksaan JSA :
- Level risiko rendah dan menengah : minimal oleh Pengawas Utama yang menjadi Ahli Teknik dan GSI
- Level risiko ”tinggi” (64) : JSA harus ditandatangani hingga level middle management (contoh: Section Head dari pelaksana pekerjaan).
- Level risiko ”tinggi” (128, 256) : JSA harus ditandatangani oleh level management (contoh: Manager dari Fungsi pelaksana pekerjaan.
Manager lain hingga SMOM/GM dapat ditetapkan turut menandatangani JSA, jika memang dirasakan perlu oleh Tim Manajemen,
mengingat kritikalnya aspek K3 di pekerjaan tersebut)
9. Bagian, diisi dengan nama bagian tempat pekerjaan yang akan berlangsung, misal HCC atau HSC atau yang lain.
10. Lokasi pekerjaan, diisi dengan nama plant tempat pekerjaan akan berlangsung atau nama peralatan.
11. Penilaian Risiko, dicantukan hasil penilaian risiko pekerjaan mengacu kepada Metode Penilaian Tingkat Risiko (sesuai TKO
B-001/E151500/2018-S9 Identification & Risk Assessment).
12. Peralatan & Bahan yang dipakai, dicantumkan peralatan dan bahan yang digunakan untuk bekerja, terutama yang kritikal terhadap aspek K3.
13. Tahapan pekerjaan, diisi dengan urutan langkah pekerjaan, hati-hati tidak boleh terbalik-balik.
14. Potensi insiden, diisi dengan insiden yang mungkin timbul untuk masing-masing langkah pekerjaan.
15. Safety Precaution, diisi dengan precaution yang harus diambil, seperti : PPE, Prosedur, Alat Pencegah Kebakaran, dll.
 METODE PENILAIAN RISIKO
Penjelasan Tingkat Risiko

1. Penentuantingkatresikopekerjaanmerupakanfungsiantaratingkatkeparahan / konsekwensi (severity) dankemungkinankejadian /

frekuensikejadian (probability).
Untukmelakukanpenilaianterhadaptingkatkeparahansuatukejadianharusmempertimbangkandampaknegatifpekerjaan yang
akandilakukanterhadapkeselamatanmanusia, aset perusahaan, lingkungan, reputasi, legalitas, production loss.
2. Pembobotantingkatkeparahantersebutdiklasifikasikandenganangkahinggaangka 16 yang menunjukkantingkatdampakyangdapatterjadi. Angka
1 menunjukandampaknegatifterkecil terhadappekerjaantersebut. Sedangkanangka 16menunjukkandampakpotensial yang terparah.
3. Kemungkinan / frekuensi kejadian (probability) diklasifikasikan dengan angka 1 hingga 16 yang menunjukkan tingkat frekuensi kejadian.
Angka 1 menunjukkan potensi kejadian yang tidak pernah terdengar di Industri Migas. Sedangkan angka 16 menunjukan potensi kejadian
telah terjadi lebih dari satu kali pertahun di Pertamina RU V.
4. Penentuan tingkat resiko pekerjaan dilakukan berdasarkan hasil identifikasi tingkat keparahan (yang berdampak terhadap
keselamatanmanusia, aset perusahaan, lingkungan, reputasi, legalitas, production loss) dan kemungkinan / frekuensi kejadian yang
kemudian di petakan dalam Matriks Penilaian Resiko (Risk Assessment Matrix), sebagai berikut:
SEVERITY PROBABILITY
1 2 4 8 16

P R O D U C TIO N LO S S
K EPA RA HA N > >

Pernah terjadi di
LIN G K U N G A N

Pernah Terjadi
A SET PERSH

LE G A LITA S
M A N U S IA

Tidak pernah Pernah Pertamina atau Telah teradi

R E P U TA S I
di RU V atau
mendengar mendengar terjadi lebih dari lebih dari satu
lebih satu kali
terjadi di terjadi di satu kali per kali pertahun di
per tahun di
Industri MIGAS Industri MIGAS tahun pada Pertamina RU V
Pertamina
Industri MIGAS
Dampak Minor tidak
Dampak Minor sedikit memiliki dampak
Berpengaruh sangat Terjadi kerusakan
perhatian media masa hukum atau dapat Dampak Minor tidak ada
1 Minor terhadap Minor Biaya kurang Dampak Minor
setempat dan diselesaikan tidak Production Loss
1 2 4 8 16
kesehatan atau injury dari 10,000 US$.
stakeholder melalui proses
pengadilan
Dampak Moderat
Terjadi kerusakan berdampak kecil. Hasil
Berpengaruh Moderat Dampak Moderat
Moderat Biaya antara Dampak Moderat keputusan pengadilan
2 terhadap kesehatan
10,000 dan 100,000
Dampak Moderat
(masyarakat setempat) tidak sampai hukuman
Production Loss ≤ 1 2 4 8 16 32
atau injury Plant x 7 hari
US$. pidana atau denda
dibawah 100.00 US$
Dampak serius
Berpengaruh serius Terjadi Kerusakan berdampak Minor Dampak serius
Dampak serius ( Skala
4 terhadap kesehatan serius Biaya antara Dampak serius
Daerah )
dengan hukuman Production Loss ≤ 1 4 8 16 32 64
atau injury 100,000 - 1 Juta US$. pidana atau perdata Plant x 30 hari
terhadap pekerja
Dampak Mayor
Permanent Total berdampak Mayor
Terjadi kerusakan Dampak Mayor
Disability (PTD) hingga Dampak Mayor ( Skala dengan hukuman
8
maksimal terjadi 3
Mayor Biaya antara 1 Dampak Mayor
Nasuonal ) pidana atau perdata
Production Loss ≤ 1 8 16 32 64 128
juta dan 10 juta US$. Plant x 30 hari
kejadian fatal terhadap pimpinan
tertinggi unit
Permanent Total Dampak Masif
Terjadi kerusakan Dampak Masif
Disability (PTD) hingga Dampak Masif (Skala berdampak Masif
16
lebih dari 3 kejadian
Masif Biaya melebihi Dampak Masif
Internasional) berakibat pencabutan
Production Loss > 1 16 32 64 128 256
10 juta US$. Plant x 30 hari
fatal ijin operasional

5. Tingkat keparahan yang digunakan dalam pemetaan di Matriks Penilaian Resiko adalah dampak yang memiliki tingkat keparahan paling tinggi
terhadap keselamatanmanusia, aset perusahaan, lingkungan, reputasi, legalitas, production loss.
6. Penentuan frekuensi kejadian (probability) terhadap dampak potensi bahaya dilakukan berdasarkan data kasus insiden yang pernah terjadi baik di
internal Pertamina maupun di luar Pertamina. Bila data insiden tersebut tidak tersedia, untuk menentukan frekuensi kejadian tersebut dapat juga
 dilakukan berdasarkan tingkat kemungkinan insiden (posibility) yang dapat terjadi dalam pekerjaan tersebut dengan klasifikasi tingkat kemungkinan
insiden (posibility) disesuaikan dengan level klasifikasi frekuensi kejadian (probability).
7. Penentuan tingkat resiko pekerjaan dilakukan dengan memplotkan hasil analisa tingkat keparahan (sumbu X) dengan hasil analisa frekuensi /
kemungkinan kejadian (sumbu Y) ke dalam matriks penilaian resiko. Pertemuan kedua sumbu tersebut merupakan tingkat resiko pekerjaan yang
akan digunakan sebagai acuan dalam menentukan pengesahan JSA. Analisa potensi bahaya yang dilakukan terhadap pekerjaan tersebut akan
digunakan sebagai masukan dalam menentukan rencana mitigasi dari pekerjaan yang akan dilaksanakan