SERTIFIKAT QHSE

NAMA PROYEK :

NAMA SUBKON / MANDOR :

PEKERJAAN :

PERIODE OPNAME :

JUMLAH PEKERJA RATA - RATA :

NILAI
NO. URAIAN PEKERJAAN CATATAN
Sangat Baik Baik Cukup Jelek Sangat Jelek

1 Kelengkapan Alat Safety

2 Pemakaian Material Dengan Efektif

3 Kesesuaian Pemakaian Alat

4 Kerapihan Penataan Alat Kerja

5 Kebersihan Area Kerja

6 Pemanfaatan Sisa Material

7 Kedisiplinan APD

8 Tingkah Laku / Perilaku Pekerja

9 Kedisiplinan Mematuhi Peraturan K3

10 Implementasi 5R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin)

11 Kesigapan Dalam Menyelesaikan Komplenan

Jakarta, 2022

Mengetahui, Verifikasi 2, Verifikasi 1,

_____________________ ___________________ ____________________

PQHSEM QC Supervisor HSE Supervisor

Note :
Dicetak dengan kertas HVS berwarna Pink
LAMPIRAN DOKUMENTASI
Contoh Kedisiplinan APD

Contoh Kesesuaian Pemakaian Alat

Contoh Kebersihan Area Kerja