TIME SCHEDULE POLEHYDRAL

No URAIAN KERJA ITEM % MINGGU

1 2 3 4 5 6 7
A MOBILIZATION LS 24,672
Acomodation, Meals, Mess, Loundry
Labour

B EQUIPMENT LS 23,231
Diving Tools
Water Jet
Scuba Oxygene
Camera
Boat

C MATERIAL LS 18.735
Nylon Net ( 6mm )
Bamboo
Rope Nylon

D LABOUR LS 33,362
Diving Crew + Staff ( 8 Person )

23,231 18,735 8,340 8,340 8,340 8,342

TOTAL 100
24,672 47.903 66,638 74,978 83,318 91,658 100

Note
Mobilization PC / MCU 1 Hari
Equipment Sertifikasi / On Site 1 Hari
Material / Pengadaan On Site 1 Hari
Perlindungan dari Buaya , dibuat dari jaring di keliling sesuai gambar / drawing
Panjang 40 Mtr dan Panjang 10 Mtr

Prosedur untuk pekerjaan

2 Diving Melakukan survey di bawah air 1 Diving di atas Boat 1 Diving monitor di darat untuk bantuan konfirmasi
apabila terjadi sesuatu yang berhubungan dengan Medical
2 Diving melakukan Video dan Foto dalam air pada Actual Pipa HDPE
dan kami juga menyediakan JHA sebelum memulai aktifitas / pekerjaan

Inspeksi untuk ketinggian lumpur dalam Polehydral akan dilihat aktual di lokasi secara estimasi di drawingnya
diperkirakan 7 - 10 Tone
 JUDUL PEKERJAAN NO. JSA : TANGGAL
REVISI:
Survey Diving HALAMAN : 1 of 1 Agustus 2022

PELAKSANA PEKERJAAN PENGAWAS PEKERJAAN JSA DILAKUKAN OLEH

JOB
SAFETY
ANALYSIS
JSA DIPERIKSA OLEH

LOKASI PEKERJAAN BAGIAN

PENILAIAN RESIKO (lingkari yang sesuai)

Keparahan / Severity : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
Kemungkinan / Probability : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
NILAI RESIKO :1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 9/ 10 / 12 / 15 / 16 / 20
/ 25

• Resiko : Rendah / Menengah / Tinggi

Peralatan dan Bahan yang Dipakai :
Peralatan : Air Cylinder, Camera, Hood, Buoyancy Compesator, Wet Suit, Boot, Gloves

NO. URUTAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA PENCEGAHAN YANG DIREKOMENDASIKAN

A Persiapan
A.1 Membuat ijin kerja • Kesalah pahaman • Laporkan dan deskripsikan pekerjaan yang akan dilakukan.
• Komunikasikan segala sesuatunya dengan pengawas dan
pihak-pihak terkait.
• Permit harus sesuai dengan kegiatan kerja.

• Dokumen kurang lengkap • Persiapkan dokumen pekerjaan dan safety sesuai dengan
aturan yang berlaku.
• Pelajari dan implementasikan semua aturan yang berlaku.
• Patuhi peraturan keselamatan
 JUDUL PEKERJAAN TANGGAL
NO. JSA :
Survey Diving REVISI:
1 Agustus 2022
HALAMAN : 2 of

A.2 Persiapan perlengkapan alat • Kaki kejatuhan material • Pastikan posisi benar dan aman pada saat melakukan
kerja untuk diving pengangkatan manual.
• Permukaan licin dan tidak rata • Melangkah dengan hati hati dan gunakan APD yang sesuai
dengan pekerjaan.

• Kondisi tanah yang miring, berpasir • Pastikan akses jalan aman dilalui.
dan tidak rata
A.3 Persiapan dan Mobilisasi • Menggunakan peralatan yang tidak • Peralatan harus diinspeksi terlebih dahulu agar dapat
kelengkapan diving dan man disetujui persetujuan
power • Pekerja tidak menghadiri safety • Peralatan harus dalam kondisi layak dan aman digunakan
induction • Diver harus mempunyai lisensi dan berkompeten
• Diver sedang tidak fit/sakit • Diver harus dalam kondisi baik dan ada bukti medical report
B Pelaksanaan Pekerjaan
B.1 Check Lokasi dan • Adanya proyeksi didasar yang tidak • Konfirmasi ulang peta / gambar lay-out
Pemancangan untuk jaring diketahui • Menandai diving point dengan diver’s flag
• Terjatuh atau drowning saat • Diving supervisor harus memonitoring activitas selama
peninjaaun lokasi pekerjaan berjalan
B2 Pasang Jaring Nylon • Pengikatan jaring tidak kuat • Jaring sudah diinspeksi terlabih dahulu
• Jaring tidak dalam kondisi bagus • Jarring yang digunakan harus sesuai ketebalan dan bahan
yang diinginkan
B3 Survey kondisi pipa HDPE pada • Pipa tertutup tingginya air • Memastikan jam kerja yang tepat untuk pengerjaan
jalur pipa yang terlihat diatas
permukaan dasar muara
B4 Pembersihan pipa HDPE pada • Saat pembersihan objek sulit terlihat • Memastikan menggunakan perlengkapan safety yang tepat
sambungan fitting disaat pembersihan

B5 Pengambilan Foto/Video pada • Kamera rusak/ baterai low • Memastikan kamera telah diinspeksi terlabih dahulu
jalur pipa untuk menentukan • Kualitas lensa kamera tidak memadai • Memilih peralatan yang sesuai dengan kubutuhan kondisi kerja
material yang sesuai untuk
 JUDUL PEKERJAAN TANGGAL
NO. JSA :
Survey Diving REVISI:
1 Agustus 2022
HALAMAN : 3 of

menutupi kebocoran
C Pembersihan Area
C.1 Housekeeping dan rapikan • Permukaan alat dan barang yang • Selalu waspada dan berhati-hati terhadap semua potensi
tempat kerja tajam bahaya, cek dan pastikan kembali tempat kerja telah bersih
dan rapi;
• Lakukan setiap harinya setelah menyelesaikan pekerjaan.

• Kondisi tanah yang miring dan licin • Perhatikan langkah kaki

• Melangkah di area yang kering dan tidak berpasir

C.2 Tutup Ijin Kerja / Work Permit • Kesalah pahaman • Laporkan dan deskripsikan hasil pekerjaan yang telah
dilakukan;
• Komunikasikan segala sesuatunya dengan pengawas dan
pihak-pihak terkait.
 JUDUL PEKERJAAN TANGGAL
NO. JSA :
Survey Diving REVISI:
1 Agustus 2022
HALAMAN : 4 of

METODE PENILAIAN RISIKO

Penjelasan Tingkat Risiko

1. Penentuan tingkat resiko pekerjaan merupakan fungsi antara tingkat keparahan/ konsekwensi (severity) dan kemungkinan kejadian/
frekuensi kejadian (probability). Untuk melakukan penilaian terhadap tingkat keparahan suatu kejadian harus mempertimbangkan
dampak negative pekerjaan yang akan dilakukan terhadap keselamatan manusia, aset perusahaan, lingkungan, reputasi, legalitas,
production loss.
2. Pembobotan tingkat keparahan tersebut diklasifikasikan dengan angka hingga angka 5 yang menunjukkan tingkat dampak yang dapat
terjadi. Angka 1 menunjukan dampak negative terkecil terhadap pekerjaan tersebut. Sedangkan angka 5 menunjukkan dampak
potensial yang terparah.
3. Kemungkinan/ frekuensi kejadian (probability) diklasifikasikan dengan angka 1 hingga 5 yang menunjukkan tingkat frekuensi kejadian.
Angka 1 menunjukkan potensi kejadian yang tidak pernah terdengar di Industri. Sedangkan angka 5 menunjukan potensi kejadian telah
terjadi lebih dari satu kali pertahun
4. Penentuan tingkat resiko pekerjaan dilakukan berdasarkan hasil identifikasi tingkat keparahan (yang berdampak terhadap keselamatan
manusia, aset perusahaan, lingkungan, reputasi, legalitas, production loss) dan kemungkinan / frekuensi kejadian yang kemudian di
petakan dalam Matriks Penilaian Resiko (Risk Assessment Matrix), sebagai berikut:
 JUDUL PEKERJAAN TANGGAL
NO. JSA :
Survey Diving REVISI:
1 Agustus 2022
HALAMAN : 5 of

5. Tingkat keparahan yang digunakan dalam pemetaan di Matriks Penilaian Resiko adalah dampak yang memiliki tingkat keparahan paling tinggi
terhadap keselamatanmanusia, aset perusahaan, lingkungan, reputasi, legalitas, production loss.
6. Penentuan frekuensi kejadian (probability) terhadap dampak potensi bahaya dilakukan berdasarkan data kasus insiden yang pernah terjadi
baik di internal. Bila data insiden tersebut tidak tersedia, untuk menentukan frekuensi kejadian tersebut dapat juga dilakukan berdasarkan
tingkat kemungkinan insiden (posibility) yang dapat terjadi dalam pekerjaan tersebut dengan klasifikasi tingkat kemungkinan insiden (posibility)
disesuaikan dengan level klasifikasi frekuensi kejadian (probability).
7. Penentuan tingkat resiko pekerjaan dilakukan dengan memplotkan hasil analisa tingkat keparahan (sumbu X) dengan hasil analisa frekuensi /
kemungkinan kejadian (sumbu Y) ke dalam matriks penilaian resiko. Pertemuan kedua sumbu tersebut merupakan tingkat resiko pekerjaan
yang akan digunakan sebagai acuan dalam menentukan pengesahan JSA. Analisa potensi bahaya yang dilakukan terhadap pekerjaan
tersebut akan digunakan sebagai masukan dalam menentukan rencana mitigasi dari pekerjaan yang akan dilaksanakan
 JUDUL PEKERJAAN TANGGAL
NO. JSA :
Survey Diving REVISI:
1 Agustus 2022
HALAMAN : 6 of

sssssssss
ATTEDANCE LIST – JSA PREPARATION

NAME POSITION COMPANY SIGNATURE