CHECKLIST PEKERJAAN
Nama Pekerjaan : PEKERJAAN WATERSTOP
Lokasi / Nomenklatur :
Hari / Tanggal :
√ : Ya X :
Tidak
NO. URAIAN PERSYARATAN. DITERIMA& KETERANGAN
REALISASI DIPERBAIKI
TANGGAL
CATATAN :
1 Pekerjaan Waterstop 1. Kaki tertusuk paku 2 D L N - Memakai alat pelindung diri (Helm, Safety Shoes) 1 D L Y
dan sarung tangan.
2. Terjatuh (dari ketinggian). 3 D M N - Memakai sabuk pengaman bila tinggi lebih dari 2 meter. 1 D L Y
- Memakai perancah dan form work yang memadai.
Akibat
Peluang Tingkat Resiko Penjelasan Akibat
1 2 3 4 5
A H H E E E E = Extreme Risk A = Hampir pasti terjadi/almost certain 1 = Tidak ada cidera, kerugian materi kecil
B M H H E E H = High Risk B = Cenderung untuk terjadi 2 = Cidera ringan / P3K, kerugian materi sedang
C L M H E E M = Moderate Risk C = Mungkin dapat terjadi 3 = Hilang hari kerja, kerugian cukup besar
D L L M H E L = Low Risk D = Kecil kemungkinan terjadi 4 = Cacat, kerugian materi besar
E L L M H H E = Jarang terjadi/rare 5 = Kematian, kerugian materi sangat besar
Ahmad Subagio Bambang Dwi Wijayanto, ST. Bambang Dwi Wijayanto, ST.