I. DATA UMUM
1. Nama Perusahaan
2. Alamat
3. Bidang pelayanan
4. Lokasi pemasangan instalasi penyalur
petir
5. Jenis instalasi penyalur petir
6. Perusahaan pembuat / pemasang
7. Alamat
8. Pengurus / penanggung jawab
9. No. Item
10. Merk
11. Tipe / Model
12. No. Seri
13. Tahun pembuatan
14. No. Sertifikat
III. PEMERIKSAAN
No Komponen Ketentuan Hasil Memenuhi Tidak memenuhi
A. PENERIMA
1. Jenis Penerima Permenaker No.Per.
02/Men/1989 / SNI
2. Jarak / Radius Proteksi Permenaker No.Per.
02/Men/1989 / SNI
3. Tinggi Air Terminal Permenaker No.Per.
02/Men/1989 / SNI
4. Jumlah dan Jarak Permenaker No.Per.
02/Men/1989 / SNI
5. Terminal (Berkarat/Tidak) Permenaker No.Per.
02/Men/1989 / SNI
6. Gambar Bentuk Atap Dan Permenaker No.Per.
Ukurannya 02/Men/1989 / SNI
B. PENGHANTAR PENURUNAN
C. PEMBUMIAN
D. KONDISI MATERIAL
IV. HASIL
1. ….
V. SARAN-SARAN
1. Untuk Area kotak ukur/ hantaran penuruan Penyalur Petir agar diberi/dipasang tanda rambu –
rambu bahaya penyalur petir
2. Pihak Perusahaan diwajibkan merawat buku manufacture atau data teknis (manual book) dan
data umum pemasangan penyalur petir agar mempermudah apabila ada perawatan maupun
pengujian.
VI. KESIMPULAN
Dari hasil pemeriksaan yang dilaksanakan diketahui bahwa Instalasi Penyalur Petir jenis ............... di
…………., Aman digunakkan Dan dapat diproses untuk mendapatkan ijin Dari Dinas Tenaga Kerja,
Transmigrasi dan Energi. Dengan melakukkan perbaikan seperti yang disarankan dan Lakkukan
pemeriksaan dan pengujian berikutnya paling lambat ……………….
Bekasi, …………….