PT ASAHIMAS FLAT GLASS Tbk.

PERMOHONAN PENGGANTIAN BIAYA PENGOBATAN

Harap formulir diisi dengan lengkap dan jelas

Nama : Lokasi/ Bagian/ Ext :
N. I. K. : Staff / Karyawan :

Nama yang sakit Umur Hubungan Keluarga

1. Sendiri
2. Suami/ Istri
3. Anak Ke …
4.
5.

Nama Dokter / Rumah Sakit / Lab. :

Nama Apotik / Optik :

Perincian Biaya :
A. Termasuk Jatah Pengobatan : B. Diluar Jatah Pengobatan
- Periksa : Rp………………………… - Opname : Rp…………………………
-Obat : Rp………………………… - Kaca Mata : Rp…………………………
- Laboratorium : Rp………………………… - Bersalin : Rp…………………………
- Dan lain - lain : Rp………………………… Jumlah Rp…………………………
Jumlah Rp………………………… ( Untuk bersalin harap lampirkan
fotocopy surat lahir )
A & B dibuat secara terpisah / formulir sendiri-sendiri
CD dari tanggal ………………….. s/d …………………….

Disetujui oleh Cikampek, …………………………

Dokter Perusahaan Pemohon

( ) ( )

PERHATIAN :

- Harap dipatuhi peraturan penggantian pengobatan yang berlaku.

- Harap data-data diisi dengan lengkap pada kolom-kolom yang tersedia menurut keadaan yang sebenarnya.
- Sesuai dengan Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) kuitansi-kuitansi pengobatan harus diserahkan dalam
waktu selambat-lambatnya 2 minggu terhitung dari tanggal berobat.
- Sertakan kuitansi-kuitansi yang sah pada saat formulir ini diserahkan di loket pada jam 08.00 - 15.00 BBWI.
- Apabila ternyata data-data permohonan ini tidak benar maka dianggap sebagai pelanggaran peraturan dan
yang bersangkutan akan diambil tindakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
- Catatlah tanggal penyerahan formulir ini dan Jumlah uangnya.
- Dilarang merubah tanggal/jumlah kuitansi (melanggar KKB Pasal 66 dengan sangsi PHK).