RUMAH SAKIT PERTAMINA P BRANDAN

RENCANA KERJA DAN SYARAT-SYARAT (RKS)

PATIENT MONITOR (NON DEFIB)
Nomor : PL-003/PpBJ/X/2019

Contoh Lampiran 2
KOP PERUSAHAAN

Yth. Panitia Pengadaan Barang/Jasa

Rumah Sakit Pertamina P. Brandan
Jl. DR Wahidin No. 1 P. Brandan 20857 – Sumatera Utara

Nomor :
Lampiran :
Perihal : SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat,
Menujuk Rencana kerja dan syarat-syarat Panitia Pengadaan Barang/Jasa Rumah
Sakit Pertamina P.Brandan Nomor : ................................., Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Nama Perusahaan :
Jabatan :

Bertindak untuk atas nama Perusahaan dengan ini menyatakan bahwa :

a. Seluruh dokumen yang kami berikan adalah benar dan masih berlaku.
b. Kami tunduk dan patuh kepada ketentuan pengadaan barang/jasa di PT.
Pertamina Bina Medika.

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia
dikeluarkan dari Daftar Penyedia Barang sesuai ketentuan yang berlaku di PT.
Pertaminan Bina Medika.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan

sebagai mana mestinya.

P. Brandan,
PT. .......................................

(..............................................)
Materei Rp. 6000,-
Tabggal&Tandatangan
 Lampiran 3
KOP SURAT PERUSASHAAN

Yth. Panitia Pengadaan Barang/Jasa

Rumah Sakit Pertamina P. Brandan
Jl. Dr Wahidin No. 1 P. Brandan 20857 – Sumatera Utara

Nomor :
Lampiran :
Perihal : SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat,
Sehubungan Surat Penawaran kami Nomor : ................. tanggal ..................., yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Nama Perusahaan :
Jabatan :

Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan, dengan ini menyatakan bahwa
perusahaan kami :
a. Bersedia memberikan garansi selama 1 (satu) tahun penuh (spare part dan
sercice) serta melaksanakan pemeliharaan rutin setiap 3 (tiga) bulan sekali
selama masa garansi.
b. Menjamin tersedianya suku Cadang minimal 10 (sepuluh) tahun terhitung
sejak barang diterima.
c. Menjamin pemasangan alat samapi siap dioperasikan.
d. Menjamin memberikan trainin kepada petugas dan pemeliharaan alat.
e. Memberikan certificate of Origin dari pabrik pada saat barang diterima.
f. Memberikan Sertifikat Kalibrasi.
g. Tahun Pembuatan adalah 2019

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sesuangguhnya untuk dapat dipergunakan

sebagai mana mestinya.

P. Brandan,
PT. .......................................

(..............................................)
......................................., 2019
Yth. Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Rumah Sakit Pertamina P. Brandan
Jl. DR Wahidin No. 1 P. Brandan 20857 – Sumatera Utara

Nomor :
Lampiran : satu berkas
Perihal : Penawaran Harga .................................

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini ................................... (nama perusahaan),
NPWP : ........................... dalam hal ini diwakili oleh ..................... (nama yang
menandatangani) yang bertidak sebagai .................... (jabatan dalam perusahaan),
sesuai dengan rapat pekerjaan (Aanwijzing) untuk pengadaan
............................................
Bersama ini kami sampaikan dokumen administrasi, teknis dan harga terdiri dari :
 1 (satu) rangkap dokumen asli