FORMULIR SIK BIDAN

Perihal

: Permohonan Surat Izin Kerja Bidan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bogor
Di
BOGOR

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ..

NIP/NRP

: ..

Tempat, tgl. Lahir

: ..

Instansi tempat bekerja

: ..

Anggota organisasi profesi

: ..

Alamat rumah

: ..
.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin kerja selaku Bidan pada alamat :
..
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Photo copy KTP

Photo copy ijazah bidan
Photo copy SK pengangkatan sebagai PNS/TNI/Karyawan swasta/SK Pasca PTT
Photo copy Surat Izin Bidan (SIB) / STR
Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah
Rekomendasi IBI
Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 (4 lbr)
2x 3 (1 lbr)
h. Surat pernyataan akan mematuhi peraturan yang berlaku
i. Surat Keterangan Bekerja dari Instansi terkait
Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Bogor, ....................................
Pemohon,

(...)

C \:DATA YANKES.

FORMULIR SIK BIDAN

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ..

NIP/NRP

Alamat Rumah

Alamat Praktik

:
.

Menyatakan bahwa dalam menjalankan praktik kerja bidan

akan :
1. Mematuhi segala peraturan yang terdapat dalam Keputusan Menteri Kesehatan RI
Nomor : 900/Menkes/SK/VII/2002, tentang Registrasi dan Praktik Bidan

2. Menjalankan prtaktik sesuai kewenangan dan standar profesi sebagai bidan.

3. Mematuhi kewajiban dan larangan :
a.

Tidak menjalankan praktik di luar ketentuan wilayah yang tercantum dalam Surat Izin
Praktik (SIP).

b.

Tidak memberikan dan atau meracik obat, kecuali obat-obatan tertentu sesuai
ketentuan yang berlaku.

c.

Mentaati kode etik bidan

d.

Membuat rekam medik bagi setiap pasien

e.

Melaporkan hasil kegiatan seluruhnya kepada Puskesmas.

Demikian pernyataan ini saya buat

dengan sesungguhnya dan jika terjadi pelanggaran-

pelanggaran, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Bogor, .............................................
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6000,-

()

C \:DATA YANKES.

FORMULIR SIK BIDAN

CHECK LIST PERSYARATAN

SIK BIDAN (BARU)

NAMA

ALAMAT

NO.

PERSYARATAN

1.
2.
3.
4.

Surat Permohonan
Photo copy KTP
Photo copy ijazah bidan
Photo copy SK pengangkatan sebagai
PNS/TNI/Karyawan swasta/SK Pasca PTT
Photo copy Surat Izin Bidan (SIB)/STR
Surat Keterangan sehat dari dokter
pemerintah
Rekomendasi IBI
Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 (4 lbr)
2 x 3 (1 lbr)
Surat pernyataan akan mematuhi peraturan
yang berlaku
Surat Keterangan Bekerja dari Instansi terkait

5.
6.
7.
8.
9.
10.

Pemohon,

(..)

C \:DATA YANKES.

LENGKAP

TIDAK
LENGKAP

Bogor,
Yang menerima berkas,

FORMULIR SIK BIDAN

FORMULIR SIK BIDAN

C \:DATA YANKES.