CHEKLIST PERSYARATAN PERPANJANGAN

SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN

NAMA : ......................................................................................
ALAMAT : ......................................................................................
......................................................................................
NOMOR TLP. : ......................................................................................
Tidak
NO. PERSYARATAN Ada
Ada
1 Surat Permohonan

2 Rekomendasi IBI Ranting

3 Foto copy SIB/STR

4 Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 (4 lbr)

5 SURAT IZIN YANG LAMA (DARI DINKES KAB. BOGOR)

6 Surat Keterangan Sehat
Surat pernyataan akan mematuhi peraturan yang berlaku.
7
8 Surat keterangan izin Tetangga/lingkungan
Denah Ruangan dan peta lokasi Praktek
9

Bogor, ………………..

Yang menerima,

(……………………..)
 Bogor, ....................................
Kepada
Perihal : Permohonan Perpanjangan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Surat Izin Praktik Bidan Kabupaten Bogor
Di
CIBINONG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ......................................................................................
NIP/NRP : ......................................................................................
Tempat, tgl. Lahir : ......................................................................................
Instansi tempat bekerja : ......................................................................................
Anggota organisasi profesi : ......................................................................................
Alamat rumah : ......................................................................................
......................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperpanjang Surat Izin Praktik selaku
bidan pada alamat :
..........................................................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Surat Permohonan
b. PHOTO COPY SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB) YANG LAMA
(DARI DINKES)
c. Rekomendasi IBI
d. Foto copy SIB/STR
e. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 (4 lbr)
2 x 3 (1 lbr)
f. Surat Keterangan izin tetangga/lingkungan ( diatas kertas segel/bermaterai)
g. Surat pernyataan akan mematuhi peraturan yg belaku.
h. Denah ruangan dan peta lokasi Praktek
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Pemohon,

(............................................)