LAPORAAN HASIL KEGIATAN M

PUSKESMAS ...........................
BULAN ............................ TAHU

JUMLAH KUNJUNGAN JENIS KUNJ.PERTAMA KEMUNGKINAN PENY.SANGAT

BAYI 0-2BLN KELAMIN /ULANG BERAT/INFEKSI BAKTERIAL
PS /IB IBL MBI
NO SUMBER LAPORAN
0 - 2 Bulan BAYI YG DI L P B L
MTBM

1 Pustu 0 0 0 0 0
2 BPM 0 0 0 0 0
3 Bidan Desa 0 0 0 0 0
4 Puskesmas 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0

KETERANGAN INFEKSI BAKTERIAL : PSS / IBB :Penyakit Sangat Berat/Infeksi Bakteri Berat
IBL : Infeksi Bakteri Lokal
MBI : Mungkin Bukan Infeksi

LAPORAN PELAYANAN MTBS

BULAN : ..............................2018 . PUSKESMAS ..................
BATUK/SUKAR BERNAFAS
JLH KUNJUNG TANDA
KUNJUNG AN BAHAYA
UMUM
AN BALITA PENYAKIT
NO SUMBER LAPORAN BALITA SAKIT YG Peuneu Dehidrasi
Pneumonia Batuk Bukan
SAKIT DI MTBS moni Pneumoni
Berat
USIA 2- penyakit
5TH BARULAMA sangat
berat
DDB
PUSTU 0
BPM 0
DESA 0
PUSKESMAS 0
0
JLH KUNJUNGAN PKM 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN DIARE DDB : Diare Dehidrasi Berat DEMAM: endemis malaria

DDS/R : Diare Dehidrasi Sedang atau Ringan
DTD : Diare tanpa Dehidrasi Non Endemis
DPB : Diare Persisten Berat
DP : Diare Persisten CAMPAK
D : Disentri
DBD
ORAAN HASIL KEGIATAN MTBM
KESMAS ....................................
N ............................ TAHUN 2018

IKTERUS DIARE MEMERIKSA STATUS HIV MEMERIKSA KEMUNGKINAN B

MASALAH PEMBERIAN A
IKTERUS TDK TERPAJAN Pada bayi yg
IKTERUS DDB DD R/S DTD IHT MBI HIV
BERAT IKTERUS HIV mendapat ASI
BB.R.M.U/
MP ASI

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

DIARE DDB : Diare Deh: STATUS HIV IHT : Infeksi HIV Terkontaminasi
DD R/S : Diare Dehidrasi Ringan/Sedang MBI HIV : Mungkin Bukan Infeksi HIV
DTD : Diare Tanpa Dehidrasi

DIARE DEMAM

Non endemis Malaria

Dehidrasi jika≥14 hr Berdarah malaria(endemis tinggi/rendah)

PBDD DBM
DDS/R DTD DPB DP Disentri PBDD MALARIA DMBM

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

endemis malaria PBDD : Penyakit Berat Dengan Demam TELINGA ITA : Infeksi Telinga Akut
DMBM : Demam Mungkin Bukan Malaria ITK : Infeksi Telinga Kronis
Non Endemis PBDD : Penyakit Berat Dengan Demam TIT : Tidak Ada Infeksi Telinga
DBM : Demam Bukan Malaria
CDKB : Campak Dengan Komplikasi Berat
CDKP/MM: Campak Dengan Komplikasi Pada mata/mulut
DBD : Demam Berdarah Dengue
MDBD : Mungkin DBD
DMBDBD : Demam Mungkin Bukan DBD
 MEMERIKSA KEMUNGKINAN BBR DAN VIT K1 TINDAKAN
MASALAH PEMBERIAN ASI
Pada bayi yg Pada Bayi yg tdk Masalah Masalah Kode
mendapat ASI mendapat ASI Diberi atau atau
Diberi Diagnosa Konseling
setelah Keluhan Keluhan ( ICD 10 ) Pengobatan cara
BBTR& hari ini
BBTR& BB.R.M.U/ TAMP lahir Ibu lain menyusui
TAMP ASI MP MINUM MINUM
0
0
0
0
0

: Infeksi HIV Terkontaminasi

: Mungkin Bukan Infeksi HIV

DEMAM
MASALAH TELINGA
CAMPAK DEMAM BERDARAH DENGUE

Mungkin
CDKB CDK M/M Campak DBD DBD DMBD MASTOIDITIS ITA ITK TIT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

STATUS GIZI GBDK : Gizi Buruk Dengan Komplikasi STATUS HIV

elinga Kronis GB : Gizi Buruk
da Infeksi Telinga GK : Gizi Kurang
GB : Gizi Baik
TINDAKAN

Kunjunga Rujukan
Nasihat n Ulang ( -/+)
Kembali
segera

STATUS GIZI ukur BB/TB(PB) ANEMIA STATUS HIV

tdk TERPAJAN
GBDK G .Buruk GK G.Baik A.berat anemia IHT DTHIV
Anemia HIV

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

IHT :Infeksi HIV Terkontaminasi

DTH : Diduga Terinfeksi HIV
TH : Terpajan HIV
MBIH : Mungkin Bukan Infeksis HIV
 TINDAKAN

US HIV
Masalah / kode
keluhan diagnosa Pengobata konseling rujukan
lain ICD 10 n
MBIH

0 0 0 0 0 0