REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN

PUSKESMAS : BULAN
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
KUNJUNGAN NAMA ANAK BB PB/TB

NOMOR PASIEN
BARU(1) / NAMA IBU ALAMAT
REGISTER LAMA(0)
UMUR JENIS
NOMOR LINGKAR
URUT (MINGGU KELAMIN KEPALA
SUHU
DAN HARI)

TOTAL BULAN 0
: JANUARI

PENYAKIT SANGAT BERAT /

INFEKSI BAKTERI IKTERUS DIARE
KELUHAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN
PENYAKIT
DEHIDRASI
PERTAMA(1) / NEONATUS (1, 2,
UTAMA ULANG(0) ATAU 3) SANGAT
BERAT /
INFEKSI MUNGKIN
IKTERUS TIDAK ADA
INFEKSI BAKTERI BUKAN BERAT IKTERUS IKTERUS
LOKAL INFEKSI DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI
BAKTERI BERAT RINGAN/SEDANG
BERAT

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN
MASALAH PEMBERIAN ASI
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MA
PEMBERIAN MINUM

DEHIDRASI
BERAT BADAN BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN BERAT BADAN RENDAH
TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
INFEKSI HIV BUKAN MENURUT UMUR MENURUT UMUR
TERKONFIRMASI MUNGKIN TIDAK INFEKSI HIV RENDAH DAN/ATAU MASALAH UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH DAN/ATAU MASALAH
DIARE TANPA INFEKSI HIV DIKETAHUI MENURUT MASALAH PEMBERIAN MENURUT
DEHIDRASI PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM
UMUR ASI UMUR

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
MASALAH ATAU
BERAT BADAN TIDAK KELUHAN LAIN
RENDAH MENURUT UMUR
DAN TIDAK ADA MASALAH DEBERI
PADA IBU
DIBERIKAN
PEMBERIAN MINUM SETELAH HB 0 BCG 0PV 0
HARI INI
LAHIR

0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
MASALAH ATAU KODE KONSELING
KELUHAN LAIN DIAGNOSA
PADA BAYI (KODE ICD 10)
PENGOBATAN
KUNJUNGAN RUJUKAN
PEMECAHAN
CARA MENYUSUI MASALAH
KEMBALI
SEGERA
ULANG (KE . . . )
PEMBERIAN ASI
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS : BULAN
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
KUNJUNGAN NAMA ANAK BB PB/TB

NOMOR PASIEN
BARU(1) / NAMA IBU ALAMAT
REGISTER LAMA(0)
UMUR JENIS
NOMOR LINGKAR
URUT (MINGGU KELAMIN KEPALA
SUHU
DAN HARI)

TOTAL BULAN 0
: FEBRUARI

PENYAKIT SANGAT BERAT /

INFEKSI BAKTERI IKTERUS DIARE
KELUHAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN
PENYAKIT
DEHIDRASI
PERTAMA(1) / NEONATUS (1, 2,
UTAMA ULANG(0) ATAU 3) SANGAT
BERAT /
INFEKSI MUNGKIN
IKTERUS TIDAK ADA
INFEKSI BAKTERI BUKAN BERAT IKTERUS IKTERUS
LOKAL INFEKSI DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI
BAKTERI BERAT RINGAN/SEDANG
BERAT

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN
MASALAH PEMBERIAN ASI
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MA
PEMBERIAN MINUM

DEHIDRASI
BERAT BADAN BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN BERAT BADAN RENDAH
TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
INFEKSI HIV BUKAN MENURUT UMUR MENURUT UMUR
TERKONFIRMASI MUNGKIN TIDAK INFEKSI HIV RENDAH DAN/ATAU MASALAH UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH DAN/ATAU MASALAH
DIARE TANPA INFEKSI HIV DIKETAHUI MENURUT MASALAH PEMBERIAN MENURUT
DEHIDRASI PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM
UMUR ASI UMUR

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
MASALAH ATAU
BERAT BADAN TIDAK KELUHAN LAIN
RENDAH MENURUT UMUR
DAN TIDAK ADA MASALAH DEBERI
PADA IBU
DIBERIKAN
PEMBERIAN MINUM SETELAH HB 0 BCG 0PV 0
HARI INI
LAHIR

0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
MASALAH ATAU KODE KONSELING
KELUHAN LAIN DIAGNOSA
PADA BAYI (KODE ICD 10)
PENGOBATAN
KUNJUNGAN RUJUKAN
PEMECAHAN
CARA MENYUSUI MASALAH
KEMBALI
SEGERA
ULANG (KE . . . )
PEMBERIAN ASI
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS : BULAN
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
KUNJUNGAN NAMA ANAK BB PB/TB

NOMOR PASIEN
BARU(1) / NAMA IBU ALAMAT
REGISTER LAMA(0)
UMUR JENIS
NOMOR LINGKAR
URUT (MINGGU KELAMIN KEPALA
SUHU
DAN HARI)

TOTAL BULAN 0
: MARET

PENYAKIT SANGAT BERAT /

INFEKSI BAKTERI IKTERUS DIARE
KELUHAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN
PENYAKIT
DEHIDRASI
PERTAMA(1) / NEONATUS (1, 2,
UTAMA ULANG(0) ATAU 3) SANGAT
BERAT /
INFEKSI MUNGKIN
IKTERUS TIDAK ADA
INFEKSI BAKTERI BUKAN BERAT IKTERUS IKTERUS
LOKAL INFEKSI DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI
BAKTERI BERAT RINGAN/SEDANG
BERAT

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN
MASALAH PEMBERIAN ASI
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MA
PEMBERIAN MINUM

DEHIDRASI
BERAT BADAN BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN BERAT BADAN RENDAH
TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
INFEKSI HIV BUKAN MENURUT UMUR MENURUT UMUR
TERKONFIRMASI MUNGKIN TIDAK INFEKSI HIV RENDAH DAN/ATAU MASALAH UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH DAN/ATAU MASALAH
DIARE TANPA INFEKSI HIV DIKETAHUI MENURUT MASALAH PEMBERIAN MENURUT
DEHIDRASI PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM
UMUR ASI UMUR

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
MASALAH ATAU
BERAT BADAN TIDAK KELUHAN LAIN
RENDAH MENURUT UMUR
DAN TIDAK ADA MASALAH DEBERI
PADA IBU
DIBERIKAN
PEMBERIAN MINUM SETELAH HB 0 BCG 0PV 0
HARI INI
LAHIR

0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
MASALAH ATAU KODE KONSELING
KELUHAN LAIN DIAGNOSA
PADA BAYI (KODE ICD 10)
PENGOBATAN
KUNJUNGAN RUJUKAN
PEMECAHAN
CARA MENYUSUI MASALAH
KEMBALI
SEGERA
ULANG (KE . . . )
PEMBERIAN ASI
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS : BULAN
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
KUNJUNGAN NAMA ANAK BB PB/TB

NOMOR PASIEN
BARU(1) / NAMA IBU ALAMAT
REGISTER LAMA(0)
UMUR JENIS
NOMOR LINGKAR
URUT (MINGGU KELAMIN KEPALA
SUHU
DAN HARI)

TOTAL BULAN 0
: APRIL

PENYAKIT SANGAT BERAT /

INFEKSI BAKTERI IKTERUS DIARE
KELUHAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN
PENYAKIT
DEHIDRASI
PERTAMA(1) / NEONATUS (1, 2,
UTAMA ULANG(0) ATAU 3) SANGAT
BERAT /
INFEKSI MUNGKIN
IKTERUS TIDAK ADA
INFEKSI BAKTERI BUKAN BERAT IKTERUS IKTERUS
LOKAL INFEKSI DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI
BAKTERI BERAT RINGAN/SEDANG
BERAT

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN
MASALAH PEMBERIAN ASI
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MA
PEMBERIAN MINUM

DEHIDRASI
BERAT BADAN BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN BERAT BADAN RENDAH
TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
INFEKSI HIV BUKAN MENURUT UMUR MENURUT UMUR
TERKONFIRMASI MUNGKIN TIDAK INFEKSI HIV RENDAH DAN/ATAU MASALAH UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH DAN/ATAU MASALAH
DIARE TANPA INFEKSI HIV DIKETAHUI MENURUT MASALAH PEMBERIAN MENURUT
DEHIDRASI PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM
UMUR ASI UMUR

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
MASALAH ATAU
BERAT BADAN TIDAK KELUHAN LAIN
RENDAH MENURUT UMUR
DAN TIDAK ADA MASALAH DEBERI
PADA IBU
DIBERIKAN
PEMBERIAN MINUM SETELAH HB 0 BCG 0PV 0
HARI INI
LAHIR

0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
MASALAH ATAU KODE KONSELING
KELUHAN LAIN DIAGNOSA
PADA BAYI (KODE ICD 10)
PENGOBATAN
KUNJUNGAN RUJUKAN
PEMECAHAN
CARA MENYUSUI MASALAH
KEMBALI
SEGERA
ULANG (KE . . . )
PEMBERIAN ASI
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS : BULAN
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
KUNJUNGAN NAMA ANAK BB PB/TB

NOMOR PASIEN
BARU(1) / NAMA IBU ALAMAT
REGISTER LAMA(0)
UMUR JENIS
NOMOR LINGKAR
URUT (MINGGU KELAMIN KEPALA
SUHU
DAN HARI)

TOTAL BULAN 0
: MEI

PENYAKIT SANGAT BERAT /

INFEKSI BAKTERI IKTERUS DIARE
KELUHAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN
PENYAKIT
DEHIDRASI
PERTAMA(1) / NEONATUS (1, 2,
UTAMA ULANG(0) ATAU 3) SANGAT
BERAT /
INFEKSI MUNGKIN
IKTERUS TIDAK ADA
INFEKSI BAKTERI BUKAN BERAT IKTERUS IKTERUS
LOKAL INFEKSI DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI
BAKTERI BERAT RINGAN/SEDANG
BERAT

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN
MASALAH PEMBERIAN ASI
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MA
PEMBERIAN MINUM

DEHIDRASI
BERAT BADAN BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN BERAT BADAN RENDAH
TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
INFEKSI HIV BUKAN MENURUT UMUR MENURUT UMUR
TERKONFIRMASI MUNGKIN TIDAK INFEKSI HIV RENDAH DAN/ATAU MASALAH UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH DAN/ATAU MASALAH
DIARE TANPA INFEKSI HIV DIKETAHUI MENURUT MASALAH PEMBERIAN MENURUT
DEHIDRASI PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM
UMUR ASI UMUR

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
MASALAH ATAU
BERAT BADAN TIDAK KELUHAN LAIN
RENDAH MENURUT UMUR
DAN TIDAK ADA MASALAH DEBERI
PADA IBU
DIBERIKAN
PEMBERIAN MINUM SETELAH HB 0 BCG 0PV 0
HARI INI
LAHIR

0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
MASALAH ATAU KODE KONSELING
KELUHAN LAIN DIAGNOSA
PADA BAYI (KODE ICD 10)
PENGOBATAN
KUNJUNGAN RUJUKAN
PEMECAHAN
CARA MENYUSUI MASALAH
KEMBALI
SEGERA
ULANG (KE . . . )
PEMBERIAN ASI
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS : BULAN
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
KUNJUNGAN NAMA ANAK BB PB/TB

NOMOR PASIEN
BARU(1) / NAMA IBU ALAMAT
REGISTER LAMA(0)
UMUR JENIS
NOMOR LINGKAR
URUT (MINGGU KELAMIN KEPALA
SUHU
DAN HARI)

TOTAL BULAN 0
: JUNI

PENYAKIT SANGAT BERAT /

INFEKSI BAKTERI IKTERUS DIARE
KELUHAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN
PENYAKIT
DEHIDRASI
PERTAMA(1) / NEONATUS (1, 2,
UTAMA ULANG(0) ATAU 3) SANGAT
BERAT /
INFEKSI MUNGKIN
IKTERUS TIDAK ADA
INFEKSI BAKTERI BUKAN BERAT IKTERUS IKTERUS
LOKAL INFEKSI DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI
BAKTERI BERAT RINGAN/SEDANG
BERAT

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN
MASALAH PEMBERIAN ASI
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MA
PEMBERIAN MINUM

DEHIDRASI
BERAT BADAN BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN BERAT BADAN RENDAH
TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
INFEKSI HIV BUKAN MENURUT UMUR MENURUT UMUR
TERKONFIRMASI MUNGKIN TIDAK INFEKSI HIV RENDAH DAN/ATAU MASALAH UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH DAN/ATAU MASALAH
DIARE TANPA INFEKSI HIV DIKETAHUI MENURUT MASALAH PEMBERIAN MENURUT
DEHIDRASI PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM
UMUR ASI UMUR

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
MASALAH ATAU
BERAT BADAN TIDAK KELUHAN LAIN
RENDAH MENURUT UMUR
DAN TIDAK ADA MASALAH DEBERI
PADA IBU
DIBERIKAN
PEMBERIAN MINUM SETELAH HB 0 BCG 0PV 0
HARI INI
LAHIR

0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
MASALAH ATAU KODE KONSELING
KELUHAN LAIN DIAGNOSA
PADA BAYI (KODE ICD 10)
PENGOBATAN
KUNJUNGAN RUJUKAN
PEMECAHAN
CARA MENYUSUI MASALAH
KEMBALI
SEGERA
ULANG (KE . . . )
PEMBERIAN ASI
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS : BULAN
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
KUNJUNGAN NAMA ANAK BB PB/TB

NOMOR PASIEN
BARU(1) / NAMA IBU ALAMAT
REGISTER LAMA(0)
UMUR JENIS
NOMOR LINGKAR
URUT (MINGGU KELAMIN KEPALA
SUHU
DAN HARI)

TOTAL BULAN 0
: JULI

PENYAKIT SANGAT BERAT /

INFEKSI BAKTERI IKTERUS DIARE
KELUHAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN
PENYAKIT
DEHIDRASI
PERTAMA(1) / NEONATUS (1, 2,
UTAMA ULANG(0) ATAU 3) SANGAT
BERAT /
INFEKSI MUNGKIN
IKTERUS TIDAK ADA
INFEKSI BAKTERI BUKAN BERAT IKTERUS IKTERUS
LOKAL INFEKSI DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI
BAKTERI BERAT RINGAN/SEDANG
BERAT

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN
MASALAH PEMBERIAN ASI
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MA
PEMBERIAN MINUM

DEHIDRASI
BERAT BADAN BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN BERAT BADAN RENDAH
TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
INFEKSI HIV BUKAN MENURUT UMUR MENURUT UMUR
TERKONFIRMASI MUNGKIN TIDAK INFEKSI HIV RENDAH DAN/ATAU MASALAH UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH DAN/ATAU MASALAH
DIARE TANPA INFEKSI HIV DIKETAHUI MENURUT MASALAH PEMBERIAN MENURUT
DEHIDRASI PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM
UMUR ASI UMUR

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
MASALAH ATAU
BERAT BADAN TIDAK KELUHAN LAIN
RENDAH MENURUT UMUR
DAN TIDAK ADA MASALAH DEBERI
PADA IBU
DIBERIKAN
PEMBERIAN MINUM SETELAH HB 0 BCG 0PV 0
HARI INI
LAHIR

0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
MASALAH ATAU KODE KONSELING
KELUHAN LAIN DIAGNOSA
PADA BAYI (KODE ICD 10)
PENGOBATAN
KUNJUNGAN RUJUKAN
PEMECAHAN
CARA MENYUSUI MASALAH
KEMBALI
SEGERA
ULANG (KE . . . )
PEMBERIAN ASI
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS : BULAN
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
KUNJUNGAN NAMA ANAK BB PB/TB

NOMOR PASIEN
BARU(1) / NAMA IBU ALAMAT
REGISTER LAMA(0)
UMUR JENIS
NOMOR LINGKAR
URUT (MINGGU KELAMIN KEPALA
SUHU
DAN HARI)

TOTAL BULAN 0
: AGUSTUS

PENYAKIT SANGAT BERAT /

INFEKSI BAKTERI IKTERUS DIARE
KELUHAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN
PENYAKIT
DEHIDRASI
PERTAMA(1) / NEONATUS (1, 2,
UTAMA ULANG(0) ATAU 3) SANGAT
BERAT /
INFEKSI MUNGKIN
IKTERUS TIDAK ADA
INFEKSI BAKTERI BUKAN BERAT IKTERUS IKTERUS
LOKAL INFEKSI DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI
BAKTERI BERAT RINGAN/SEDANG
BERAT

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN
MASALAH PEMBERIAN ASI
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MA
PEMBERIAN MINUM

DEHIDRASI
BERAT BADAN BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN BERAT BADAN RENDAH
TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
INFEKSI HIV BUKAN MENURUT UMUR MENURUT UMUR
TERKONFIRMASI MUNGKIN TIDAK INFEKSI HIV RENDAH DAN/ATAU MASALAH UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH DAN/ATAU MASALAH
DIARE TANPA INFEKSI HIV DIKETAHUI MENURUT MASALAH PEMBERIAN MENURUT
DEHIDRASI PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM
UMUR ASI UMUR

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
MASALAH ATAU
BERAT BADAN TIDAK KELUHAN LAIN
RENDAH MENURUT UMUR
DAN TIDAK ADA MASALAH DEBERI
PADA IBU
DIBERIKAN
PEMBERIAN MINUM SETELAH HB 0 BCG 0PV 0
HARI INI
LAHIR

0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
MASALAH ATAU KODE KONSELING
KELUHAN LAIN DIAGNOSA
PADA BAYI (KODE ICD 10)
PENGOBATAN
KUNJUNGAN RUJUKAN
PEMECAHAN
CARA MENYUSUI MASALAH
KEMBALI
SEGERA
ULANG (KE . . . )
PEMBERIAN ASI
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS : BULAN
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
KUNJUNGAN NAMA ANAK BB PB/TB

NOMOR PASIEN
BARU(1) / NAMA IBU ALAMAT
REGISTER LAMA(0)
UMUR JENIS
NOMOR LINGKAR
URUT (MINGGU KELAMIN KEPALA
SUHU
DAN HARI)

TOTAL BULAN 0
: SEPTEMBER

PENYAKIT SANGAT BERAT /

INFEKSI BAKTERI IKTERUS DIARE
KELUHAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN
PENYAKIT
DEHIDRASI
PERTAMA(1) / NEONATUS (1, 2,
UTAMA ULANG(0) ATAU 3) SANGAT
BERAT /
INFEKSI MUNGKIN
IKTERUS TIDAK ADA
INFEKSI BAKTERI BUKAN BERAT IKTERUS IKTERUS
LOKAL INFEKSI DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI
BAKTERI BERAT RINGAN/SEDANG
BERAT

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN
MASALAH PEMBERIAN ASI
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MA
PEMBERIAN MINUM

DEHIDRASI
BERAT BADAN BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN BERAT BADAN RENDAH
TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
INFEKSI HIV BUKAN MENURUT UMUR MENURUT UMUR
TERKONFIRMASI MUNGKIN TIDAK INFEKSI HIV RENDAH DAN/ATAU MASALAH UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH DAN/ATAU MASALAH
DIARE TANPA INFEKSI HIV DIKETAHUI MENURUT MASALAH PEMBERIAN MENURUT
DEHIDRASI PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM
UMUR ASI UMUR

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
MASALAH ATAU
BERAT BADAN TIDAK KELUHAN LAIN
RENDAH MENURUT UMUR
DAN TIDAK ADA MASALAH DEBERI
PADA IBU
DIBERIKAN
PEMBERIAN MINUM SETELAH HB 0 BCG 0PV 0
HARI INI
LAHIR

0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
MASALAH ATAU KODE KONSELING
KELUHAN LAIN DIAGNOSA
PADA BAYI (KODE ICD 10)
PENGOBATAN
KUNJUNGAN RUJUKAN
PEMECAHAN
CARA MENYUSUI MASALAH
KEMBALI
SEGERA
ULANG (KE . . . )
PEMBERIAN ASI
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS : BULAN
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
KUNJUNGAN NAMA ANAK BB PB/TB

NOMOR PASIEN
BARU(1) / NAMA IBU ALAMAT
REGISTER LAMA(0)
UMUR JENIS
NOMOR LINGKAR
URUT (MINGGU KELAMIN KEPALA
SUHU
DAN HARI)

TOTAL BULAN 0
: OKTOBER

PENYAKIT SANGAT BERAT /

INFEKSI BAKTERI IKTERUS DIARE
KELUHAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN
PENYAKIT
DEHIDRASI
PERTAMA(1) / NEONATUS (1, 2,
UTAMA ULANG(0) ATAU 3) SANGAT
BERAT /
INFEKSI MUNGKIN
IKTERUS TIDAK ADA
INFEKSI BAKTERI BUKAN BERAT IKTERUS IKTERUS
LOKAL INFEKSI DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI
BAKTERI BERAT RINGAN/SEDANG
BERAT

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN
MASALAH PEMBERIAN ASI
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MA
PEMBERIAN MINUM

DEHIDRASI
BERAT BADAN BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN BERAT BADAN RENDAH
TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
INFEKSI HIV BUKAN MENURUT UMUR MENURUT UMUR
TERKONFIRMASI MUNGKIN TIDAK INFEKSI HIV RENDAH DAN/ATAU MASALAH UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH DAN/ATAU MASALAH
DIARE TANPA INFEKSI HIV DIKETAHUI MENURUT MASALAH PEMBERIAN MENURUT
DEHIDRASI PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM
UMUR ASI UMUR

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
MASALAH ATAU
BERAT BADAN TIDAK KELUHAN LAIN
RENDAH MENURUT UMUR
DAN TIDAK ADA MASALAH DEBERI
PADA IBU
DIBERIKAN
PEMBERIAN MINUM SETELAH HB 0 BCG 0PV 0
HARI INI
LAHIR

0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
MASALAH ATAU KODE KONSELING
KELUHAN LAIN DIAGNOSA
PADA BAYI (KODE ICD 10)
PENGOBATAN
KUNJUNGAN RUJUKAN
PEMECAHAN
CARA MENYUSUI MASALAH
KEMBALI
SEGERA
ULANG (KE . . . )
PEMBERIAN ASI
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS : BULAN
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
KUNJUNGAN NAMA ANAK BB PB/TB

NOMOR PASIEN
BARU(1) / NAMA IBU ALAMAT
REGISTER LAMA(0)
UMUR JENIS
NOMOR LINGKAR
URUT (MINGGU KELAMIN KEPALA
SUHU
DAN HARI)

TOTAL BULAN 0
: NOVEMBER

PENYAKIT SANGAT BERAT /

INFEKSI BAKTERI IKTERUS DIARE
KELUHAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN
PENYAKIT
DEHIDRASI
PERTAMA(1) / NEONATUS (1, 2,
UTAMA ULANG(0) ATAU 3) SANGAT
BERAT /
INFEKSI MUNGKIN
IKTERUS TIDAK ADA
INFEKSI BAKTERI BUKAN BERAT IKTERUS IKTERUS
LOKAL INFEKSI DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI
BAKTERI BERAT RINGAN/SEDANG
BERAT

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN
MASALAH PEMBERIAN ASI
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MA
PEMBERIAN MINUM

DEHIDRASI
BERAT BADAN BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN BERAT BADAN RENDAH
TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
INFEKSI HIV BUKAN MENURUT UMUR MENURUT UMUR
TERKONFIRMASI MUNGKIN TIDAK INFEKSI HIV RENDAH DAN/ATAU MASALAH UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH DAN/ATAU MASALAH
DIARE TANPA INFEKSI HIV DIKETAHUI MENURUT MASALAH PEMBERIAN MENURUT
DEHIDRASI PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM
UMUR ASI UMUR

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
MASALAH ATAU
BERAT BADAN TIDAK KELUHAN LAIN
RENDAH MENURUT UMUR
DAN TIDAK ADA MASALAH DEBERI
PADA IBU
DIBERIKAN
PEMBERIAN MINUM SETELAH HB 0 BCG 0PV 0
HARI INI
LAHIR

0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
MASALAH ATAU KODE KONSELING
KELUHAN LAIN DIAGNOSA
PADA BAYI (KODE ICD 10)
PENGOBATAN
KUNJUNGAN RUJUKAN
PEMECAHAN
CARA MENYUSUI MASALAH
KEMBALI
SEGERA
ULANG (KE . . . )
PEMBERIAN ASI
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PUSKESMAS : BULAN
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

TANGGAL
KUNJUNGAN NAMA ANAK BB PB/TB

NOMOR PASIEN
BARU(1) / NAMA IBU ALAMAT
REGISTER LAMA(0)
UMUR JENIS
NOMOR LINGKAR
URUT (MINGGU KELAMIN KEPALA
SUHU
DAN HARI)

TOTAL BULAN 0
: DESEMBER

PENYAKIT SANGAT BERAT /

INFEKSI BAKTERI IKTERUS DIARE
KELUHAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN
PENYAKIT
DEHIDRASI
PERTAMA(1) / NEONATUS (1, 2,
UTAMA ULANG(0) ATAU 3) SANGAT
BERAT /
INFEKSI MUNGKIN
IKTERUS TIDAK ADA
INFEKSI BAKTERI BUKAN BERAT IKTERUS IKTERUS
LOKAL INFEKSI DIARE DEHIDRASI DIARE DEHIDRASI
BAKTERI BERAT RINGAN/SEDANG
BERAT

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DIARE INFEKSI HIV PADA BAYI MUDA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN
MASALAH PEMBERIAN ASI
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MA
PEMBERIAN MINUM

DEHIDRASI
BERAT BADAN BERAT BADAN RENDAH BERAT BADAN TIDAK BERAT BADAN BERAT BADAN RENDAH
TERPAJAN HIV: INFEKSI HIV SANGAT RENDAH MENURUT SANGAT
INFEKSI HIV BUKAN MENURUT UMUR MENURUT UMUR
TERKONFIRMASI MUNGKIN TIDAK INFEKSI HIV RENDAH DAN/ATAU MASALAH UMUR DAN TIDAK ADA RENDAH DAN/ATAU MASALAH
DIARE TANPA INFEKSI HIV DIKETAHUI MENURUT MASALAH PEMBERIAN MENURUT
DEHIDRASI PEMBERIAN ASI PEMBERIAN MINUM
UMUR ASI UMUR

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH
PEMBERIAN MINUM
VITAMIN K1 STATUS IMUNISASI
MASALAH ATAU
BERAT BADAN TIDAK KELUHAN LAIN
RENDAH MENURUT UMUR
DAN TIDAK ADA MASALAH DEBERI
PADA IBU
DIBERIKAN
PEMBERIAN MINUM SETELAH HB 0 BCG 0PV 0
HARI INI
LAHIR

0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
MASALAH ATAU KODE KONSELING
KELUHAN LAIN DIAGNOSA
PADA BAYI (KODE ICD 10)
PENGOBATAN
KUNJUNGAN RUJUKAN
PEMECAHAN
CARA MENYUSUI MASALAH
KEMBALI
SEGERA
ULANG (KE . . . )
PEMBERIAN ASI