(a)No (a) BB (b) PB

(a) Nama Bayi

Register (gr) (cm)

Kunjungan Jenis
(tgl,bln) Kelamin Nama Ibu Alamat
No. urut (b) Pasien (L/P) (d)
(b) Umur (c)LK
Baru atau Suhu
(minggu.hari) (cm)
Lama (B/L) (0C)

1 2 3 4 5 6 7
 Kemungkinan Penyakit Sangat
Kunjungan Napas
Berat

Keluhan Utama Tarikan Penyakit

Sangat
Kunjungan KN1/ Frekuensi dinding Berat/ Infeksi Mungkin
Pertama atau dada ke Bakteri Bukan
KN2/KN3 (x/menit) Infeksi
Ulang (I/U) dalam Lokal Infeksi
Bakteri
(+/-)
Berat

8 9 10 11 12 13 14 15
 REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Puskesmas : ……………………………. /………………………………
Kecamatan/Kabupaten/Kota : ……………………………. / ……………………………..

Ikterus Diare Infeksi HIV

Diare Infeksi Terpajan

Ikterus Tidak ada Diare Dehidrasi Diare Tanpa HIV HIV : Infeksi HIV
Ikterus Dehidrasi Tidak
Berat Ikterus Ringan/ Dehidrasi Terkonfir Mungkin
Berat Diketahui
Sedang masi infeksi HIV

16 17 18 19 20 21 22 23 24
 Ibu HIV Positif yang Tidak Menyusui
Kemungkinan Berat Badan Rendah dan
HIV Kemungkinan Berat Badan Rendah dan
Masalah Pemberian ASI Masalah Pemberian Minum

Berat Badan Berat Badan Berat Badan Berat Badan Pemberian

Berat Rendah Tidak Rendah Berat Badan Rendah Tidak Rendah Imunisasi
Badan Menurut Menurut Menurut Menurut Hari Ini
Bukan Sangat Umur Umur dan Sangat Umur Umur dan
Infeksi Rendah
Rendah dan/atau Tidak Ada dan/atau Tidak Ada
HIV Menurut
Menurut Masalah Masalah Masalah Masalah
Umur
Umur Pemberian Pemberian Pemberian Pemberian
ASI ASI Minum Minum

25 26 27 28 29 30 31 32
 TINDAKAN

Masalah
Masalah
Pemberian atau Kode
atau
Vitamin K1 Keluhan Diagnosa
Hari Ini Lain pada Keluhan ICD X Nasihati
Ibu Konseling Kapan Kunjungan
Bayi Pengobatan Ulang
Menyusui kembali
(Hari)
Segera

33 34 35 36 37 38 39 40
 RUJUKAN

KETERANGAN
Dalam Luar
Gedung Gedung

41 42 43
 (a) No
(a) Nama anak Endemisitas Malaria
Register

(a) Endemis
Kunjungan tinggi
(tgl,bln) (b) Pasien (c)Jenis Nama Ibu Alamat balita
No urut Baru atau (b) Umur Kelamin (c)Endemis
Lama (thn.bln) (L/P) Rendah
(B/L) (b) Hasil
RDT/
miroskopis

1 2 3 4 5 6
 BB PB Tanda Bahaya Umum
isitas Malaria Batuk Dan/Atau
(kg) (cm) Dengan SAGA

Kunjungan Tarikan
Suhu Keluhan Pertama/ Gagal Penyakit dinding
(d)Non LiLA ≤6 LK (0C) Utama
Ulang (I/U) Jantung Sangat Stabil dada
Endemis bln (cm) (cm) Paru Berat kedalam
(+/-)

6 7 8 9 10 11 12 13 14
 REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Desa/Puskesmas : ……………………………. /………………………………
Kecamatan/Kabupaten/Kota : ……………………………. / ……………………………..

Batuk Dan/Atau Sukar Bernafas Diare

Dehidrasi Jika ≥14 hari

Frekuensi Pneumonia Pneumonia Batuk Bukan

(x/menit) Berat Pneumonia Diare
Diare Dehidrasi Diare Diare Diare
Dehidrasi Ringan/ Tanpa Persisten Persisten
Berat Dehidrasi Berat
Sedang

15 16 17 18 19 20 21 22 23
AMPAI 5 TAHUN
/………………………………
/ ……………………………..

Demam

Darah Endemis malaria Non Endemis

Dalam Campak Demam 2-7 Hari
Tinggi/Rendah Malaria
tinja
Campak
Penyakit Demam Penyakit Campak dengan Dengue
Berat Mungkin Berat Demam dengan Komplikasi Berat
Disentri dengan Malaria Bukan
dengan Bukan Komplikasi pada Mata Campak (Severe
Malaria
Demam Malaria Demam Berat dan/atau Dengue)
Mulut
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
 Masalah telinga Status Gizi

Demam 2-7 Hari

Tidak
Infeksi Infeksi Gizi Buruk Gizi Buruk
Telinga Telinga Ada
Gizi
Mastoiditis Dengan Tanpa
Dengue Dengue Demam Akut Kronis Infeksi Komplikasi Komplikasi Kurang
dengan Tanpa Mungkin Telinga
Warning Warning Bukan
Sign Sign Dengue

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
Status Gizi Status Pertumbuhan Lingkar Kepala Anemia

Sangat
Beresiko
Gizi
Obesitas Gizi
Pendek Pendek Normal Tinggi Makro Normal Mikro Anemia
Gizi
Baik Lebih Lebih (severely (stunted) (tall) sefali sefali Berat
stunted)

44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
Anemia Status HIV

Pemberian Pemberian Masalah/ Kode

Infeksi Mungkin Imunisasi vitamin A Keluhan Diagnosa
Tidak HIV: Terpajan Bukan Hari Ini Hari Ini Lain ICD X
Anemia
Anemia terkonfir HIV Infeksi
masi HIV

56 57 58 59 60 61 62 63 64
 Rujukan
Tindakan

Konseling Kapan Keterangan

Kembali Kunjungan
Dalam Luar
Pengobatan Pemberian
Makan Segera Ulang (hari) Gedung Gedung

65 66 67 68 69 70 71