I.

IDENTITAS DATA
Tanggal MRS : 04 Oktober 2022
Nama : By. A
Tempat/tanggal lahir : Kepanjen, 02 Oktober 2022 / Usia bayi : 26 hari
Nama Ayah/Ibu : Ayah: Tn. Z Ibu: Ny. N
Pekerjaan Ayah : Pegawai swasta
Pendidikan Ayah : SMA
Pekerjaan Ibu : IRT (Ibu Rumah Tangga)
Pendidikan Ibu : SMA
Alamat/No. Telepon : Talok, Turen
Kultur / “suku” : Jawa
Agama :: Islam

II. KELUHAN UTAMA

Sesak
RIWAYAT KELUHAN :
Bayi datang ke IGD pada tanggal 04 – 10 – 2022 pukul 00:29 dalam keadaan mengalami
penurunan kesadaran, tampak lemah dan sesak napas.
Bayi lahir pada tanggal 02 – 10 – 2022 pukul 02:05 dengan UK 26 minggu, BBL 900 gr,
PB: 33 cm, LK : 23 cm, LD : 20 cm, LLA : 5 cm, capcut (-), Anus (+), cacat (-), lahir
spontan di RS Benmari dengan keadaan umum bayi tampak lemah dan mengalami
penurunan kesadaran. Bayi lalu dirujuk ke IGD Rumah Sakit. Saat masuk IGD, bayi
tampak lemah dan mengalami penurunan kesadaran, kemerahan (+), retraksi dada (+),
Merintih (+), reflex (+), panas (-), kembung (-), muntah (-), cyanosis (-), Ict (-).

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

III.1 Prenatal
 Jumlah kunjungan pemeriksaa ANC : 1 x (setiap bulan)
 Bidan/Dokter : Bidan
 Penkes yang didapat : Tentang menjaga ibu hamil dan janin
 HPHT : Sekitar bulan April 2022
 Kenaikan BB selama Hamil : dibagi T1=…… T2=…… T3=…..
Komplikasi kehamilan : Pre Eklamsia
 Komplikasi Obat : Tidak ada komplikasi saat mengkonsumsi obat
 Obat-obatan yang didapat : Methyldopa oral 2-3 x/hari
 Riwayat Hospitalisasi : Tidak pernah MRS
 Golongan darah ibu :-
 Pemeriksaan kehamilan / Maternal screening.
 ( ) Rubelle ( ) Hepatitis ( ) CMV
( ) GO ( ) Herpes ( ) HIV
(  ) Lain-lain, sebutkan (Hipertensi)
III.2 Natal
 Usia kehamilan : 26 minggu
 Awal Persalinan : …………………………………………………………
 Lama Persalinan : ………………………………………………………….
 Komplikasi persalinan : Pre Eklamsia
 Terapi yang diberikan : ……………………………………………………………
 Cara melahirkan
(  ) pervaginam ( ) Caesar ( ) Lain-lain, sebutkan ………………..
 Tempat melahirkan :
( ) Rumah bersalin ( ) Rumah (  ) Rumah Sakit
III.3 Postnatal
 Usaha Nafas
( ) dengan bantuan
(  ) tanpa bantuan
 Kebutuhan resusitasi
o Jenis dan lamanya dari 1 dan 5 menit ;
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

o Skor Apgar :
 Obat-obat yang diberikan pada neonatus
Inf: D10% : 80 cc/24 jam
Aminosteril infant 6 % :15 cc/ 24 jam
Cefotaxim : 2 x 50 mg
Ranitidin : 2 x 1 mg
Aminophilin : 2 x 4 mg
 Interaksi orang tua dengan bayi
o Kualitas : ………………………………………………………………………………………………………………………………

o Lamanya : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

 Trauma lahir
( ) Ada (  ) Tidak ada
 Narkosis/obat sedatif yang diberikan pada ibu/anestesi
( ) Ada ( ) Tidak ada
 Keluarnya urine / bab pada bayi baru lahir/meconium
 ( ) Ada (  ) Tidak ada
 Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….

RIWAYAT KELUARGA
a. Sosial Ekonomi
Penghasilan keluarga per bulan kurang lebih 3 jt yang di peroleh dari hasil kerja Tn. Z
sebagai pelayan di salah satu restoran di daerah turen. Dan mengatakan dari penghasilan
yang ada cukup untuk biaya kebutuhan sehari-hari.
b. Penyakit keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit, HT (-), DM (-), jantung (-),dll
c. Genogram (Gambarkan minimal 3 generasi)

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: garis keturunan
: pasien

IV. RIWAYAT SOSIAL

1. Sistem pendukung / keluarga yang dapat dihubungi
Keluarga siap di hubungi oleh perawat atau bidan jaga terkait perkembangan kondisi
bayi nya tersebut.
2. Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu Ayah
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Kontak mata

3. Anak yang lain

Jenis Kelamin Anak Riwayat persalinan Riwayat Imunisasi
Laki-Laki Normal DPT
 4. Lingkungan rumah
Jenis rumah merupakan rumah keluarga yang sifatnya permanen (milik sendiri), ada 2
kamar, luas bangunan sekitar ± 6 x 9 meter, ventilasi di rumah ada di setiap kamar dan
samping pintu luar rumah, cahaya dapat masuk rumah melalui ventilasi tersebut,
penerangan menggunakan listrik, jenis lantai semen dengan alas karpet plastik,
kebersihan rumah terawat baik di dalam maupun di sekitar rumah.

5. Problem sosial yang penting

( ) Kurangnya sistem pendukung sosial
( ) Perbedaan bahasa
( ) Riwayat penyalahgunaan zat aditif ( obat-obatan )
( ) Lingkungan rumah yang kurang memadai (sosial)
( ) Keuangan
( ) Lain-lain, sebutkan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

V. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis.
BBLER + Asfiksia
2. Tindakan operasi
Tidak di lakukan tindakan operasi pada pasien tersebut
3. Status Nutrisi
Pasien di berikan ASI yang telah di pumping oleh ibu nya sebanyak 1-2 cc / 3 jam
4. Status Cairan
Pasien terpasang infus D10% : 80 cc/24 jam
5. Obat-obatan
Terpasang : O2 CPAP
Inf: D10% : 80 cc/24 jam
Aminosteril infant 6 % :15 cc/ 24 jam
Cefotaxim : 2 x 50 mg
Ranitidin : 2 x 1 mg
Aminophilin : 2 x 4 mg
6. Aktivitas
Tidak ada aktivitas yang di lakukan pasien, karena pasien masih bayi dan terbaring
lemah di dalam inkubator
7. Tindakan Keperawatan yang telah dilakukan
- Terpasang O2 CPAP
- Terpasang Infus
- Terpasang syringe pump
 - Terpasang OGT
- Pasien di dalam inkubator
- Observasi TTV / 1 jam
- Pemberian nutrisi berupa ASI
- Injeksi IV setiap jam 17.00 dan 05.00 WIB
8. Hasil Laboratorium

9. Pemeriksaan Penunjang

10. Lain-lain
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Lemah
Tingkat kesadaran : Apatis
Tanda vital Nadi : 122 x/mnt Suhu : 34,5 ºC RR : 36 x/mnt
 Saat lahir Saat ini
1. Berat Badan 900 gr 903 gr
2. Panjang Badan 33 cm 33,2 cm
3. Lingkar Kepala 23 cm 23,4 cm
4. lingkar dada 20 cm 20,2 cm

Beri tanda ( cek ) pada istilah yang tepat dari data-data dibawah ini. Gambarkan semua
temuan abnormal secara obyektif, gunakan kolom komentar bila perlu.
1. Reflek primitif
(  ) Moro ( ) rooting ( ) sucking ( ) swalowing
2. Tonus / aktivitas
a. ( ) Aktif ( ) tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
b. ( ) Menangis keras (  ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis
3. Kepala / leher
a. Fontanel Anterior
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar (  ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
(  ) Tepat ( ) Terpisah ( ) menjauh
c. Gambaran wajah
(  ) Simetris ( ) Asimetris
d. Molding
( ) Caput Succedaneum ( ) Chepalohematoma
4. Mata
(  ) Bersih ( ) Sekresi …………………………………………………………………………………………….

5. THT
a. Telinga
(  ) Normal ( ) Abnormal
b. Hidung
( ) Bilateral ( ) Obstruksi () Cuping Hidung
c. Palatum
(  ) Normal ( ) Abnormal
6. Abdomen
a. ( ) Lunak ( ) Tegas (  ) Datar ( ) Kembung
b. Lingkar perut : 28 cm
c. Liver : (  ) kurang dari 2 cm ( ) Lebih dari 2 cm
7. Thoraks
a. (  ) Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi : (  ) derajat 1 ( ) derajat 2 ( ) derajat 3
c. Klavikula : (  ) Normal ( ) Abnormal
 8. Paru-paru
a. Suara nafas : (  ) Sama kanan kiri ( ) Tidak sama kanan kiri
( ) Bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) sekret
b. Bunyi nafas
(  ) terdengan di semua lapang paru ( ) tidak terdengar ( ) menurun
c. Respirasi
( ) Spontan , jumlah : ….. x/menit
( ) Sungkup/boxhead, jumlah : …...x/menit
(  ) Ventilasi assisted CPAP
9. Jantung
a. (  ) Bunyi Normal Sinus Rytme ( NSR ) , jumlah : 122 x/menit
( ) Mur-mur ( ) Lain-lain, sebutkan…………………………………….
b. Waktu pengisian kapiler, Batang tubuh : ………………………………………
Ektrimitas : ……………………………………….
c. Nadi perifer
Berat Lemah Tidak ada
Brachial kanan 
Brachial kiri 
Femoral kanan 
Femoral kiri 

10. Ekstrimitas
a. ( ) Semua ekstrimitas gerak ( ) ROM terbatas (  ) tidak dapat dikaji
b. Ekstrimitas atas dan bawah (  ) Simetris ( ) Asimetris
11. Umbilikus : (  ) Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainage
12. Genital : (  ) Normal ( ) Abnormal ( ) Ambivalen
13. Anus : (  ) Paten ( ) Imperforata
14. Spina : (  ) Normal ( ) Abnormal
15. Kulit
a. Warna : ( ) Pink (  ) Pucat ( ) Jaundice
b. ( ) Rash / kemerahan
c. ( ) tanda lahir
16. Suhu
a. Lingkungan
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu
(  ) Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka
b. Suhu kulit : 34,5 ºC
CATATAN :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ..………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ..………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .

VII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (2-12 BULAN)

1. Kemandirian dan bergaul
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………

2. Motorik halus
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………

3. Kognitif dan bahasa

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………

4. Motorik kasar
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………

KESIMPULAN PERKEMBANGAN
( ) Menangis bila tidak nyaman
( ) Membuat suara tenggorok yang pelan
( ) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh
( ) Mengeluarkan suara
( ) Berespon secara berbeda terhadap obyek yang berbeda
( ) Dapat tersenyum
( ) Menggerakkan kedua lengan dan tungkai sama mudahnya ketika telentang
( ) Memberikan reaksi dengan melihat ke arah sumber cahaya ( misalnya dari lampu
senter yang digerakkan ke kiri & kanan )
( ) Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara
( ) Membalas senyuman

VIII. INFORMASI LAIN

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………

IX. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

 Bayi datang ke IGD pada tanggal 04 – 10 – 2022 pukul 00:29 dalam keadaan mengalami
penurunan kesadaran, tampak lemah dan sesak napas.
Bayi lahir pada tanggal 02 – 10 – 2022 pukul 02:05 dengan UK 26 minggu, BBL 900 gr,
PB: 33 cm, LK : 23 cm, LD : 20 cm, LLA : 5 cm, caput (-), Anus (+), cacat (-), lahir
spontan di RS Benmari dengan keadaan umum bayi tampak lemah dan mengalami
penurunan kesadaran. Bayi lalu dirujuk ke IGD Rumah Sakit. Saat masuk IGD, bayi
tampak lemah dan mengalami penurunan kesadaran, kemerahan (+), retraksi dada (+),
Merintih (+), reflex (+), panas (-), kembung (-), muntah (-), cyanosis (-), Ict (-).
Tindakan Keperawatan yang telah dilakukan :
- Terpasang O2 CPAP
- Terpasang Infus
- Terpasang syringe pump
- Terpasang OGT
- Pasien di dalam inkubator
- Observasi TTV / 1 jam
- Pemberian nutrisi berupa ASI
- Injeksi IV setiap jam 17.00 dan 05.00 WIB

XIV. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Diagnosa

Keperawatan Keperawatan
Ds : - Imaturitas pusat Pola napas tidak Pola napas tidak
pernapasan, efektif (D.0005) efektif b/d Imaturitas
Do : keterbatasan pusat pernapasan,
- Dypsnea perkembangan otot, keterbatasan
- Tampak penurunan perkembangan otot,
menggunakan otot energi/kelelahan, penurunan
bantu pernapasan ketidakseimbangan energi/kelelahan,
saat bernapas metabolik ketidakseimbangan
 - Fase ekspirasi metabolik
tampak memanjang
- RR : 36 x/ menit
- SPO2 : 90 %
- N : 122 x/menit
- Terpasang O2
CPAP

Ds : - Ketidakmampuan Defisit nutrisi Defisit nutrisi b/d

mencerna nutrisi (D.0019) Ketidakmampuan
Do : karena imaturitas mencerna nutrisi
- Tampak lemah karena imaturitas
- BB : 900 gr
- Terpasang OGT
- Terpasang inf :
D10 % : 80 cc/ 24
jam

Ds : - Kontrol suhu yang Hipotermia (D.0131) Hipotermia b/d

imatur dan Kontrol suhu yang
Do : penurunan lemak imatur dan penurunan
- Tampak lemah tubuh subkutan lemak tubuh subkutan
- Menangis namun
tidak bertenaga
- Kulit pucat
- Akral dingin
S : 34,5 ºC

XV. PRIORITAS MASALAH

1. Pola napas tidak efektif b/d Imaturitas pusat pernapasan, keterbatasan perkembangan
otot, penurunan energi/kelelahan, ketidakseimbangan metabolik
2. Defisit nutrisi b/d Ketidakmampuan mencerna nutrisi karena imaturitas
3. Hipotermia b/d Kontrol suhu yang imatur dan penurunan lemak tubuh subkutan
 ASUHAN PERAWATAN
NAMA KLIEN : BY.T NAMA MAHASISWA : Yongki Pradista
RUANG : PERINATOLOGI (CUT NYAK DIEN) NIM : AOA0200949
DIAGNOSA MEDIS : BBLER + ASFIKSIA PARAF :

NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN HASIL
1. Pola napas tidak efektif Setelah di lakukan Manajemen jalan Manajemen jalan napas Senin, 07/11/2022
b/d Imaturitas pusat tindakan 3x24 jam di napas (I.01011) (I.01011) : (09.00 WIB)
pernapasan, harapkan hasil Pola Observasi : a. Memasang O2 CPAP
keterbatasan Napas (L.01004) a. Monitor pola b. Memposikan fowler S :-
perkembangan otot, membaik, dengan napas c. Memonitor pola napas O:
penurunan kriteria hasil : b. Monitor bunyi d. Memberikan inj. IV a. Dispnea
energi/kelelahan, a. Dispnea napas cefotaxim 2 x 50 mg b. Penggunaan otot
ketidakseimbangan menurun c. Monitor seputum e. Memberikan inj.IV bantu napas
metabolik b. Penggunaan otot Terapeutik : Aminophilin 2 x 4 mg c. Pemanjangan fase
bantu napas a. Lakukan ekspirasi
menurun penghisapan d. RR : 36 x/ menit
c. Pemanjangan lender kurang e. SPO2 : 90 %
fase ekspirasi dari 15 detik f. N : 122 x/menit
menurun b. Berikan oksigen A :
c. Posisikan semi Masalah belum teratasi
fowler atau P :
fowler Intervensi di lanjutkan

Selasa, 08/11/2022
(09.00 WIB)

S :-
O:
a. Dispnea sedikit
menurun
b. Penggunaan otot
bantu napas
menurun
c. Pemanjangan fase
ekspirasi sedikit
menurun
d. RR : 40 x/ menit
e. SPO2 : 93 %
f. N : 100 x/menit
A :
Masalah teratasi sebagian
P :
Intervensi di lanjutkan

Rabu, 09/11/2022
(22.00 WIB)

S :-
O:
a. Dispnea menurun
b. Penggunaan otot
bantu napas
c. Pemanjangan fase
ekspirasi menurun
d. RR : 42 x/ menit
e. SPO2 : 95 %
f. N : 131 x/menit
A :
Masalah teratasi
 P :
Intervensi di hentikan

2. Defisit nutrisi Setelah di lakukan Manajemen nutrisi Manajemen nutrisi Senin, 07/11/2022
berhubungan dengan tindakan 3x24 jam di (I.03119) (I.03119) : (09.00 WIB)
ketidak mampuan harapkan Status Nutrisi Observasi : a. Memberikan terapi
mencerna nutrisi karena bayi (L.030331) a. Identifikasi cairan infus D10% : S :-
imaturitas. membaik, dengan status nutrisi 80cc/ 24 jam O:
kriteria hasil : b. Identifikasi b. Memberikan terapi a. Berat badan belum
a. Berat badan alergi dan cairan aminosteril 15 meningkat : 900 gr
meningkat intoleransi cc/ 24 jam b. Panjang badan
b. Panjang badan makanan c. Memasang OGT belum meningkat :
meningkat c. Identifikasi d. Memberian nutrisi 33 cm
perlunya berupa ASI yang A :
penggunaan sudah di pumping oleh Masalah belum teratasi
selang ibu pasien sebanyak 1- P :
nasogastrik 2 cc/ 3 jam Intervensi di lanjutkan
d. Monitor berat e. Memonitor BB setiap
badan seminggu sekali Selasa, 08/11/2022
Terapeutik : f. Melakukan oral hygine (09.00 WIB)
a. Lakukan oral sebelum makan
hygine sebelum g. Memberikan inj. IV S :-
makan,jika perlu Ranitidine 2 x 1 mg O:
Kolaborasi : a. Berat badan sedikit
a. Kolaborasi ahli meningkat : 901 gr
gizi , jika perlu b. Panjang badan
sedikit meningkat :
33,1 cm
A :
Masalah teratasi sebagian
P :
Intervensi di lanjutkan
 Rabu, 09/11/2022
(22.00 WIB)

S :-
O:
a. Berat badan
meningkat : 903 gr
b. Panjang badan
meningkat : 33,2
cm
A :
Masalah teratasi
P :
Intervensi di hentikan
3. Hipotermia Setelah di lakukan Manajemen Manajemen hipotermia Senin, 07/11/2022
berhubungan dengan tindakan 3x24 jam di hipotermia (I.14507) (I.14507) : (09.00 WIB)
kontrol suhu yang harapkan hasil Observasi : a. Memposisikan pasien
imatur dan penurunan Termogulasi neonatus a. Monitor suhu ke dalam inkubator S :-
lemak tubuh subkutan. (L.14135) membaik, tubuh dengan posisi fowler O:
dengan kriteria hasil : b. Identifikasi b. Melakukan a. Menggigil
a. Menggigil penyebab penghangatan pasif b. Suhu tubuh : 34,5ºC
menurun hipotermia dengan selimut, A :
b. Suhu tubuh c. Monitor tanda penutup kepala Masalah belum teratasi
membaik dan gejala akibat c. Memonitor suhu tubuh P :
Ventilasi hipotermia Intervensi di lanjutkan
menurun Terapeutik :
a. Sediakan Selasa, 08/11/2022
lingkungan yang (09.00 WIB)
hangat
( incubator) S :-
b. Lakukan O:
penghangatan a. Menggigil sedikit
pasif (selimut, menurun
penutup b. Suhu tubuh : 35ºC
kepala,pakaian A :
tebal ) Masalah teratasi sebagian
P :
Intervensi di lanjutkan

Rabu, 09/11/2022
(22.00 WIB)

S :-
O:
a. Menggigil menurun
b. Suhu tubuh
membaik : 36,5ºC
A :
Masalah teratasi
P :
Intervensi di hentikan