KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
KAMPUS UNSRAT KOTAK POS No. 333 MANADO 95115
SULAWESI UTARA

FORMAT PENGKAJIAN
RUANG NEONATAL INTENSIF CARE UNIT (NICU)

I. IDENTITAS DATA
Nama : By. D.S.S
Tempat/tanggal lahir : Manado, 26 April 2021
Nama Ayah/Ibu : Tn H.D/ Ibu.Y.I
Pekerjaan Ayah :: Karyawan Swasta
Pendidikan Ayah : SMA
Pekerjaan Ibu : IRT
Pendidikan Ibu : SMA
Alamat/No. Telepon : Sindulang II Lingkungan II

Agama : Islam

II. KELUHAN UTAMA:

Sesak Napas

III. RIWAYAT KELUHAN UTAMA:

Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 07 Mei 2021 dengan keluhan sesak napas.

Pasien merupakan pasien rujukan dari Rs Pancaran Kasih. Saat MRS pasien tampak

sesak disertai dengan kebiruan kurang lebih ½ jam setelah di beri minum susu.

Bayi lahir tanggal 26 April 2021 secara spontan di PKM Kombos, bayi lahir dari ibu

G2P1A0 hamil 28 minggu usia 21 tahun. BBL: 2200 gram, PBL: 48 cm, apgar score :

6-8 bayi lahir langsung menangis,

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
III.1 Prenatal
 Jumlah kunjungan : 4 kali
 Bidan/Dokter : Dokter
 Penkes yang didapat : Nutrisi selama kehamilan
 .HPHT : Juli 2020
 Kenaikan BB aelama Hamil : 10 kg
 Komplikasi kehamilan : Tidak ada
 Komplikasi Obat : Tidak ada
 Obat-obatan yang didapat : Vitamin
 Riwayat Hospitalisasi :
 Golongan drah ibu :O
 Pemeriksaan kehamilan / Maternal screening
( ) Rubelle ( ) Hepatitis
( ) Go ( ) Herpes ( ) HIV
( ) Lain-lain, sebutkan
III.2 Natal
 Awal Persalinan : 26 April 2021
 Lama Persalinan : 4 Jam
 Komplikasi persalinan : tidak ada
 Terapi yang diberikan :-
 Cara melahirkan
( √ ) pervaginam ( ) Caesar ( )Lain-lain, sebutkan
 Tempat melahirkan :
( ) Rumah bersalin ( ) Rumah ( ) Rumah Sakit (√) Puskesmas
III.3 Postnatal
 Usaha Nafas
( √ ) dengan bantuan
( ) tanpa bantuan
 Kebutuhan resusitasi
o Jenis dan lamanya dari 1 dan 5 menit
o Skor Apgar : 6-8
 Obat-obat yang diberikan pada neonatus: antibiotik
  Interaksi orang tua dengan bayi

Ibu bayi mengatakan selalu berinteraksi dan menjaga bayi setelah persalinan
 Trauma lahir
( ) Ada ( √ ) Tidak ada
 Narkosis
( ) Ada ( √ ) Tidak ada
 Keluarnya urine / bab
( ) Ada ( √ ) Tidak ada
 Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna
Bayi lahir spontan dan langsung menangis

V. RIWAYAT KELUARGA:
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien

Genogram

Ket : : laki-laki

: perempuan

: meninggal

: pasien

VI. RIWAYAT SOSIAL

1. Sistem pendukung / keluarga yang dapat dihubungi
Ibu, keluarga
 2. Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu Ayah
√ Menyentuh -
- Memeluk -
√ Berbicara -
√ Berkunjung -
√ Kontak mata -
3. Anak yang lain
Jenis Kelamin Anak Riwayat persalinan Riwayat Imunisasi
Perempuan Normal Lengkap

4. Lingkungan rumah
Lingkungan sekitar rumah pasien padat penduduk. Rumah dalam keadaan bersih,
rumah beton lantai keramik, sinar matahari masuk rumah ,toilet dan wc satu pakai
bersama.
5. Problem sosial yang penting
( ) Kurangnya sistem pendukung sosial
( ) Perbedaan bahasa
( ) Riwayat penyalahgunaan zat aditif ( obat-obatan )
( ) Lingkungan rumah yang kurang memadai
( ) Keuangan
( ) Lain-lain, sebutkan

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis.

BCB SMK, Sepsis Neonatorum + Anemia Prematur + ASD

2. Tindakan operasi
Tidak ada

3. Status Nutrisi
 Berat badan : 2.123 gram, panjang 52 cm, IMT: 7,8

BB/U : Gizi Buruk

PB/U : Normal

BB/PB: Normal

IMT/U: Tidak Normal

4. Status Cairan
Total kebutuhan cairan bayi 200 cc/kgBB/hari= 200cc x 2,1 = 420 cc
Total input cairan selama 24 Jam berjumlah 346,9 ,output 170. Balance Cairan 24 jam

122,3

5. Obat-obatan

Heparin 0,1 mg/jam (IV), Meropenem 3x 80 mg (8 Jam/IV), Nutrimix 5 ml per

jam /IV, PASI 8x 25m , O2 Nasal Kanul 0,5 l/m, Ceftriaxone 90 mg/12 Jam IV,

Amihacin 14 mg/12 Jam

6. Aktivitas
-
7. Tindakan Keperawatan yang telah dilakukan

Memasang Elektroda, memonitor Hemodinamik, memberikan Oksigen/nasal, monitor

tanda-tanda vital, mengganti popok, memberikan diit PASI lewat oral, oral hygiene,

merubah posisi , memonitor infus pump, kolaborasi pemberian obat, kolaborasi

pemberian transfusi darah, memberikan obat Injeksi melalui IV

8. Hasil Laboratorium
Hasil: 03 Juni 2021
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Leukosit 7,6 5.0-15.0 10^ 3/uL
Eritrosit 2.80 3.20- 4.20 10^6/uL
Hemoglobin 8.2 9.9 -12.5 g/dL
Hematokrit 22.1 28.0- 42.0 %
Trombosit 213 210 -650 10^ 3/uL
MCH 29.3 27.0 – 33.0 pg
MCHC 37.1 28.5 – 35.5 g/dL
MCV 78.9 87.0 - 103.0 fl
Natrium Darah 119 135-153 mEg/L
Kalium Darah 5.08 3.50 – 5.30 mEg/L
Cholrida Darah 83.0 98.0-109.0 mEg/L
SGOT 113 < 33 U/L
SGPT 36 < 43 U/L
Bilirubin Total 1.47 0.30- 1.20 Mg/dL
Bilirubin Direct 0.82 < 0.30 Mg/dL
Ureum Darah 19 10-40 Mg/dL
Creatinin Darah 0.2 0.5-1.5 Mg/dL
Cholesterol 88 133-200 Mg/dL
HDL Cholesterol 13 >40 Mg/dL
LDL Cholesterol 5 60- 130 Mg/dL
Trigleserida 351 30-190 Mg/dL
GDS 58 70-140 Mg/dL
Calsium 8.52 8.10-10.40 Mg/dL
Fosfor 3.3 2.7-45 Mg/dL
Magnesium 3.75 1.70-2.50 Mg/dl
CRP <6 <6.00 Mg/dL

9. Pemeriksaan Penunjang

Foto Babygram (20/05/2021)

Kesimpulan :

- Ujung tip PICC bergelung kesan di subclavian vein

- Neonatal pneumonia dextra

VIII. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: Lemah
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital
Suhu : 36.6oC
RR : 70 x/mnt
TD: 57/31 (mmHg)
HR: 145x/mnt
SaO2 :98%

Saat lahir Saat ini

1. Berat Badan 2200 2123
2. Panjang Badan 48 52
3. Lingkar Kepala 30 32

Beri tanda ( cek ) pada istilah yang tepat dari data-data dibawah ini. Gambarkan semua
temuan abnormal secara obyektif, gunakan kolom komentar bila perlu.
1. Reflek Moro
(√ ) Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap
2. Tonus / aktivitas
a. ( √) Aktif ( ) tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
b. ( ) Menangis keras ( √ ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis
3. Kepala / leher
a. Fontanel Anterior
( √ ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( √ ) Tepat ( ) Terpisah ( ) menjauh
c. Gambaran wajah
( √ ) Simetris ( ) Asimetris
d. Molding
( ) Caput Succedaneum ( ) Chepalohematoma
4. Mata
( √ ) Bersih ( ) Sekresi …………………………………………………………………………………………….

5. THT
a. Telinga
 ( √ ) Normal ( ) Abnormal
b. Hidung
( √ ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping Hidung
c. Palatum
( √ ) Normal ( ) Abnormal
6. Abdomen
a. ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( √ ) Kembung
b. Lingkar perut : 25 cm
c. Liver : ( ) kurang dari 2 cm ( ) Lebih dari 2 cm
7. Thoraks
a. ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi : ( ) derajat 1 ( ) derajat 2 ( ) derajat 3
c. Klavikula : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
8. Paru-paru
a. Suara nafas : ( ) Sama kanan kiri ( ) Tidak sama kanan kiri
( ) Bersih ( √ ) Ronchi ( ) Rales ( ) sekret
b. Bunyi nafas
( √ ) terdengan di semua lapang paru ( ) tidak terdengar ( ) menurun
c. Respirasi
( √) Spontan , Nasal Kanul jumlah : 48 x/menit
( ) Sungkup/boxhead, jumlah : ........x/menit
( ) Ventilasi assisted CPAP
9. Jantung
a. ( √ ) Bunyi Normal Sinus Rytme ( NSR ) , jumlah : 145.x/menit
( ) Mur-mur ( ) Lain-lain, sebutkan…………………………………….
b. Waktu pengisian kapiler: < 3 detik
c. Nadi perifer
Berat Lemah Tidak ada
Brachial kanan √
Brachial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √
10. Ekstrimitas
a. ( √ ) Semua ekstrimitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
b. Ekstrimitas atas dan bawah ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
11. Umbilikus : ( √ ) Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainage
 12. Genital : ( √ ) Normal ( ) Abnormal ( ) Ambivalen
13. Anus : ( √ ) Paten ( ) Imperforata
14. Spina : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
15. Kulit
a. Warna : ( √ ) Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice
b. ( ) Rash / kemerahan
c. ( ) tanda lahir
16. Suhu
a. Lingkungan
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu
( √ ) Inkubator 300c ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka
b. Suhu kulit : 36.60C

IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dan bergaul: Tidak dapat di kaji
2. Motorik halus: Tidak dapat di kaji
3. Kognitif dan bahasa: tidak dapat dikaji
4. Motorik kasar : tidak dapat di kaji
KESIMPULAN PERKEMBANGAN

( √ ) Menangis bila tidak nyaman

( ) Membuat suara tenggorok yang pelan
( ) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh
( √ ) Mengeluarkan suara
( ) Berespon secara berbeda terhadap obyek yang berbeda
( ) Dapat tersenyum
( √ ) Menggerakkan kedua lengan dan tungkai sama mudahnya ketika telentang
( √ ) Memberikan reaksi dengan melihat ke arah sumber cahaya ( misalnya dari lampu
senter yang digerakkan ke kiri & kanan )
( ) Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara
( ) Membalas senyuman

X. TERAPI
 - Heparin 0,1 mg/jam (IV)
- Meropenem 3x 80 mg (8 Jam/IV)
- Nutrimix 5 ml per jam /IV
- ASI/PASI 8x 25m
- O2 Nasal Kanul 0,5 l/m
- Ceftriaxone 90 mg/12 Jam IV
- Amihacin 14 mg/12 Jam

Klasifikasi Data
Data Subjektif Data Objektif
- -Ku : Lemah , Kes: CM
- Apgar Score : 6-8
- Sesak napas
- BBL: 2200 kg Panjang 42 cm
- Bayi lahir 28 Minggu (7 bulan ), BKB SMK
- Tanda -tanda Vital:
Suhu : 36.6oC
RR : 70 x/mnt
TD: 57/31 (mmHg)
HR: 145x/mnt
SaO2 :98%
- Berat badan sekarang : 2.123 gram,
panjang 52 cm, IMT: 7,8
- Terpasang O2 Nasal kanul 0,5 l/mnt
- Terpasang IVFD via PICC Nutrimix
5ml/jam
- Hasil Lab:
Hemoglobin: 8.2
Hematokrit: 22.1
GDS : 58

ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
Ds: - Imaturitas neurologis Pola Napas Tidak Efektif
Do:
- Pasien tampak
sesak
- Pasiemenggunakan
otot bantu pernapasan
- R: 70 x/mnt
- Terpasang O2
Nasal
Kanul 0,5 l/m
Faktor Resiko Peningkatan kebutuhan Resiko Defisit Nutrisi
metabolisme
- BB sekarang 2,123
gram
- BBL : 2200 gram
- IMT: 7,8
- Hasil Lab:
Hemoglobin: 8.2
Hematokrit: 22.1
GDS : 58

Faktor Resiko: Efek prosedur Invasif Resiko Infeksi

Efek Prosedur invasif :
- Terpasang O2
nasal
kanul 0,5 l/m
- Terpasang OGT
- Terpasang IVFD
PICC 2 line
- Lama rawat
diruangan perawatan
kurang lebih 30 hari
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. (D.0005) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis
2. (D.0032) Resiko defisit nutrisi dibuktikan dengan faktor resiko : peningkatan
kebutuhan metobolisme
3. (D.0142) Resiko infeksi dibuktikan dengan faktor resiko : efek prosedur invasif