PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien :
1. Nama/Nama panggilan : An. BW
2. Tempat tanggal lahir/Usia : Tondano, 19 Desember 2018
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan : Belum Menikah
6 Alamat : Tonsea Lama, Tondano Utara
7. Tanggal Masuk : 25, November 2019
8. Tanggal pengkajian : 26, November 2019
9. Diagnosa Medik : Kejang Demam
:

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. Nama : Tn. NW

b. Usia : 30 tahun

c. Pendidikan : SMA

d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Swasta

e. Agama : Protestan

f. Alamat : Tonsea Lama, Tondano Utara

2. Ibu
a. Nama : Ny. EP
b. Usia : 29 tahun

c. Pendidikan : SMa

d. Pekerjaan/sumber penghasilan : IRT

e. Agama : Protestan

f. Alamat : Tonsea Lama, Tondano Utara

C. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

- - - -

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang : Ibu klien mengatakan, klien masih demam

B. Riwayat Kesehatan Lalu : -

(Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Pre natal Care
a. Pemeriksaan kehamilan 4 Kali
b. Keluhan selama hamil : mual muntah, ngidam
c. Riwayat : - Terkena sinar ( tidak pernah)-, Therapi obat –(tidak pernah)
d. Kenaikan Berat Badan selama hami 10 Kg e. Immunisasi TT 2 Kali
f. Golongan darah ibu - Golongan darah Ayah - O

2. Natal
a. Tempat melahirkan: RS
b. Lama dan jenis persalinan : Spontan
c. Penolong persalinan: Bidan
d. Cara untuk memudahkan persalinan: menggunakan obat perangsang -
e. Komplikasi waktu lahir : Robek perineum
3. Post natal
a. Kondisi Bayi : BB lahir 2.500 Gram, PB 47 Cm
b. Apakah anak mengalami: penyakit Kuning (-), Kebiruan (-), Kemerahan (-), Problem
menyusui(-)
( Untuk Semua Usia )
1. Penyakit yang pernah dialami : Batuk (-), Demam (√ ), Diare (-), Kejang (-), Lain-
Lain -
2. Kecelakaan yang dialami : Jatuh -, temggelam -, lalu lintas -, keracunan -
3. Pernah : dioperasi -, dirawat di Rumah Sakit -,
4. Allergi :makanan -, obat-obatan -, zat/substansi kimia -, textil -
5. Konsumsi obat-obatan bebas -
6. Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya: -
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
7. Penyakit anggota keluarga: tidak ada

IV. Riwayat Immunisasi

No Jenis Waktu Pemberian Reaksi setelah pemberian

- BCG 1 bulan - Area merah kecil
di tempat injeksi
- Demam
- nyeri di area
suntikan

- DPT (I) 2 bulan - Demam

DPT (II) 3 bulan - Kemerahan
4 bulan - Bengkak
- Polio 4 bulan -
- Campak 9 bulan - Demam
- alergi
- rewel
- Hepatitis 1 minggu - Demam
- gatal- gatal
- bengak di area
suntikan

V. Riwayat tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat Badan : 9 Kg
2. Tinggi Badan : Cm
3. Waktu tumbuh gigi 10 bulan, Tanggal gigi - Tahun

B. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat :
1. Berguling : 6 bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 6 bulan
4. Berdiri : 8-9 bulan
5. Berjalan : belum
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 1 bulan
7. Bicara pertama kali : 7 bulan
8. Berpakaian tanpa Bantuan : belum

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : Waktu lahir
2. Cara pemberian: Setiap kali menangis (√) terjadwal : Pagi setiap menangis, sebelum tidur dan
Jam minum susu
 3. Lama pemberian 3 bulan
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : Asi tidak lagi keluar / keluar hanya sedikit
2. Jumlah pemberian : 1 botol ukuran 100ml
3. Cara memberikan : Dengan dot(✔) sendok -

C. Pemberian makanan tambahan

a. Pertama kali diberikan usia7 bulan
b. Jenis : Bubur susu - pisang - lain-lain Bubur nasi

D. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama pemberian

1. 0 – 4 Bulan Asi dan susu formula 6 bulan

2. 4 – 12 Bulan Susu dan bubur Sampai 11 bulan

VII. Riwayat Psichososial

1. Apakah anak tinggal di : apartemen - rumah sendiri(✔)kontrak -
2. Lingkungan berada di : kota - setengah kota(✔) desa -
3. Apakah rumah dekat : sekolah - ada tempat bermain - Punya kamar tidur sendiri -
4. Apakah ada tangga yang bisa berbahaya - Apakah anak punya ruang bermain -
5. Hubungan antar anggota keluarga : Harmonis - Berjauhan -
6. Pengasuh anak: Orang tua - Baby sitter - pembantu - nenek/kakek -

VIII. Riwayat Spiritual

1. Support system dalam keluarga : Keluarga tampak peduli dan menyayangi anak mereka

2. Kegiatan keagamaan : Keluarga beribadah dan berdoa sesuai jadwal yang biasa meraka
lakukan

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Mengapa ibu membawa anaknya ke RS: Karena takut terjadi apa-apa pada anak
2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak: Ya(✔) Tidak -

3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini: Cemas(✔) Takut -, Khawatir – Biasa -

4. Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya(✔) Kadang-kadang – Tidak a

5. Siapa yang akan tinggal dengan anak : ayah - Ibu(✔) Kakak - Lain-
Lain -

B. Pemahanan anak tentang sakit dan rawat inap

1. Mengapa Keluarga/orang tua membawa kamu ke Rumah sakit ?
2. Menurutmu apa penyebab kamu sakit
3. Apakah dokter menceritakan keadaanmu : ya Tidak
4. Bagaimana rasanya dirawat di RS : Bosan - Takut - Senang - Lain-
 Lain–

X. Aktivitas Sehari-hari

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Baik Baik

2. Menu Makan Bubur Bubur

3. Frekwensi makan 3x/hari 3x/hari

4. Makanan yang disukai Bubur Bubur

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Susu dan air Susu dan air

2. Frekwensi minum 5x/ hari 4x/ hari

C. Eliminasi (BAB & BAKI)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan Menggunakan pampers Menggunakan pampers

2. Frekwensi (waktu)

3. Konsistensi

D. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
a. Siang 3-4 jam 3 jam

b. Malam 10-11 jam 10 jam

2. Pola tidur Baik Baik

E. Olahraga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga - -

2. Jenis dan frekwensi

F. Personl Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
a. Cara Dimandikan -
b. Ffrrekwensi
c. Alat mandi
2. Cuci rambut
a. Frekwensi cara
b. Cara
3. Gunting kuku
a. Frekwensi
b. Cara

G. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari – hari Baik Baik

2. Pengaturan Jadwal Harian

3. Penggunaaan alat bantu

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah Belum sekolah Belum sekolah

2. Waktu luang Bermain Bermain

3. Perasaan setelah Tampak gembira Tampak gembira

rekreasi/bermain
XI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum Klien
Baik - Lemah(✔) Sakit Berat -

B. Tanda tanda Vital

1. Suhu : 40,2
2. Nadi : 120x/ menit
3. Respirasi : 42x/menit

C. Antropometri
1. Tinggi Badan : 71 cm
2. Berat badan : 9 kg
3. Lingkar lengan atas : tidak di kaji
4. Lingkar kepala : tidak di kaji
5. Lingkar dada : tidak di kaji
6. Lingkar perut : tidak di kaji
7. Skin fold : tidak di kaji

D. Sistem Pernafasan
1. Hidung : simetrisan(✔) pernafasan Cuping hindung…., secret …, polip…., Epistaxis……

2. Leher : pembesaran kelenja (-), tumor (-)

3. Dada
a. Bentuk dada Normal (✔) barrel….., pigeon chest…..
b. Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal …… :…….
c. Gerakan dada : simetris(✔) terdapat retraksi…….., Otot Bantu pernafasan………
d. Suara nafas : normal- tidak ada suara nafas tambahan

E. Sistem Cardio Vaskuler

1. Conjunctiva :anemia/tidak(✔) , bibir pucat/cyanosis…...,
Arteri carotis:Kuat(✔)/lemah, Tekanan vena jugularis : meninggi/tidak
3. Ukuran jantung : Normal(✔) membesar….,Ictus cordis/apex….
4. Suara jantung : S1 tidak di kaji, S2 tidak kaji, bising aorta tidak di kaji, mur-mur tidak di kaji , gallop
tidak di kaji
4. Capillary refilling Time…< 2. detik

F. System Pencernaan
1. Sklera : Ikterus/tidak(✔), Bibir :lembab(✔) kering, pecah-pecah (-), labio skizis (-)

2. Mulut : jumlah gigi 6, kemampuan menelan : baik✔/sulit

3. gaster : kembung (-)nyeri (-) gerakan peristatis (-)
 4. abdomen : hati teraba (-)lien (normal) ginjal (normal) faeses (normal)
5. anus : lecet (-),hemoroid (-)

G. System Indra
1. Mata
- Kelopak mata (normal), bulu mata (normal), alis (normal), Visus (Gunakan snellen chard) tidak di
kaji

- Lapang Pandang(✔)

2. Hidung
- Penciuman(✔ perih di hidung (-), trauma (-), mimisan (-)

- Sekret yang menghalangi penciuman : tidak ada

3. Telinga
- Keadaan daun telinga Normal Kanal auditoris: Bersih(✔) Serumen Tidak ada
- Fungsi pendengaran Normal

H. System Syaraf
1. Fungsi Cerebral
a. Status Mental :Orientasi (Normal) Daya Ingat (Normal) Perhatian dan perhitungan
(tidak di kaji)
b. Kesadaran (Eyes (4), Motorik (6), verbal (5) dengan GCS; 15

2. Fungsi cranial
- Nervus I : normal
- Nervus II : Visus( normal), lapang pandang (normal)
- Nervus III,IV,VI : Gerak Bola mata(normal) , Pupil isokor (normal)
anisokor( normal)
- Nervus V : Sensorik (normal), Motorik (normal)
- Nervus VII : Sensorik (normal), Otonom (normal),
Motorik (normal)
- Nervus VIII : Pendengaran (normal), Keseimbangan (normal)
- Nervus IX : (normal)
- Nervus X : Gerakan uvula (normal), rangsang
muntah./menelan (normal)
- Nervus XI : Sternocledomastoideus (normal), Trapexius (normal)
- Nervus XII : Gerakan Lidah (normal)

3. Fungsi Motorik : Massa otot (normal), Tonus otot( normal)

kekuatan otot : (normal)

4. Fungsi Sensorik : Suhu (normal), nyeri (normal), getaran(normal), posisi (normal) ,

diskriminasi………
5. Fungsi cerebellum :Koordinasi (Baik/ Normal) keseimbangan (normal)
6. Reflex : Bisep (normal), Trisep(normal) Patela(normal) Babinski (normal)
7. Iritansi Meningen : Kaku kudu (normal), lasaque sign(normal) kernig sign(normal) brudzinki
sign(normal)

I. System Muskulo Skeletal

1. Kepala : Bentuk Kepala Simetris
2. Vertebrae : Scoliosis (-)Lordosis(-), Kiposis(-) Gerakan ( normal) ROM (normal), Fungsi gerak
Baik
3. Pelvis : gerakan( normal) , ROM (normal) ,Trendelberg (normal)

4. Lutut : Bengkak(-), kaku(-), gerakan(-), Mc Murray test(-), Ballotement test(-)

5. Kaki : Bengkak(-), gerakan (normal), kemampuan jalan(normal)
6. Tanga : bengkak(-), gerakan(normal), ROM (normal)

J. System Integumen
1. Rambut : Warna kecoklatan , tidak mudah di cabut

2. Kulit : Warna (sawo matang) , temperature (panas) , kelembaban(lembab), bulu kulit(

kecoklatan)
3. Kuku : Warna (kemerahan), permukaan kuku(normal), tidak mudah patah,
kebersihan(bersih)
K. System Endokrin
1. Kelenjar Thyroid : Normal
2. Ekskresi urine berlebihan (-), polydipsi(-), polyphagi (-)
3. Suhu tubuh yang tidak seimbang(√), keringat berlebihan(√)
4. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut (√)
L. System Perkemihan
1. Odema palpebra(√) ,Moon face(√),Odema anasarka (√)
2. Keadaan kandung kemih (normal)
3. Nocturia(-), dysuria(-), kencing batu(-)

M. System Reproduksi
1. Wanita
- Payudara : Putting (normal)
- Labia mayora dan minora: normal

N. Sistem Imun
1. Allergi : tidak ada alergi
2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Flu(√) Urticaria(-)

XIII. Test Diagnostik

1. Laboratorium
Pemeriksaan Hematologi.
HB : 12.1 gr %
Eritrosit : 48 juta/𝑚3
Leukosit : 19.000/𝑚3
Tromocyt : 264.000/𝑚𝑚2
PCV : 35%
XIV. Therapy Saat Ini (Tulis dengan Rinci)
1. Paracetamol syr ¾ cth
2. Ceftriximes syr 2x ½ cht
3. stesuid syr cupp bila kejang
4. dumn 125 mg supp bila sb > 38,5