Askep Neonatal Pneumonia

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS
Nama Mahasiswa : Ulfa Fauziyah Hayati Tempat Praktik : R Perinatologi RSSA

NIM : 170070301111039 Tanggal Praktik : 26-31 Maret 2018
A. Identitas Klien
Nama Bayi : By. Ny. A
Lahir/Usia : 16 Maret 2018/ 10 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
No. Register : 11383xxx
No. Gelang : 40580xxx
Tanggal Masuk : 17 Maret 2018
Tanggal Pengkajian: 26 Maret 2018
Nama Ayah : Tn. N
Nama Ibu : Ny. A
Alamat : Sidodadi, Malang
Suku : Jawa
Bahasa Utama : Jawa
Pendidikan Ayah/Ibu: SMP / SMA
Pekerjaan Ayah/Ibu: Wiraswasta / IRT
Usia Ayah/Ibu : 43 th / 36 th
Diagnosa Medis :
- BBLR/SMK
- Neonatal Pneumonia
- Early Onset Sepsis
- ASD Secundum Sedang+VSD perimembran besar+PDA besar
- Susp. Mild Obstructive Hidrocephalus
B. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Bayi Ny. A (36 tahun) lahir prematur P3003 Ab000 UK 38-39 minggu tanggal 16 Maret 2018
pukul 21.00 WIB melalui operasi caesar atas indikasi letak sungsang. Pada saat hamil,
ibu mengatakan mengetahui telah hamil saat usia kandungan 2 bulan. Kemudian ibu rutin
melakukan pemeriksaan kehamilan sebanyak 10 kali di bidan. Saat hamil, ibu
mengatakan tidak memiliki penyakit tekanan darah tinggi, diabetes ataupun penyakit
yang lain. Ibu hanya mengeluh mual dan muntah hingga usia kehamilan 8 bulan. Mual
muntah sebanyak 2-3 kali sehari. Kenaikan berat badan ibu sebanyak 10 kg saat hamil
dan tidak mengalami keputihan ataupun perdarahan. Ibu mengatakan saat dilakukan
pemeriksaan posisi bayinya sungsang sehingga harus dilakukan persalinan dengan
operasi caesar. Bayi lahir dengan berat 2240 gram, ketuban pecah jernih saat di kamar
operasi, bayi lahir dengan tonus otot lemah, Apgar score 5-7, mekonium keluar sari anus,
dan telah diberikan injeksi vitamin K. Bayi lahir di RS Mardi Waloeja, satu hari setelah
kelahiran bayi dirujuk ke RSSA dengan keluhan bayi tidak dapat minum susu dan setiap
minum keluar melalui hidung serta tampak sulit menelan sejak lahir. Kemudian bayi rawat
inap di ruang perinatologi (17-03-2018) dan hasil pemeriksaan menunjukkan bayi tidak
sesak, tidak kuning, tidak kejang, dan dari pemeriksaan fisik jantung terdapat suara S1
dan S2 muncul murmur saat ejeksi sistolik (ICS 2 Parasternal line sinistra) sehingga
dicurigai menderita penyakit jantung bawaan. Bayi mendapatkan terapi oksigen nasal
canule 0,5 Lpm, pemasangan IVFD, dan injeksi obat (Ampicilin sulbactam, gentamisin).
Lalu pada tanggal 20 Maret 2018 dilakukan pemeriksaan ekokardiografi dengan hasil
terdapat penyakit jantung bawaan asianotik (ASD sekundum sedang, VSD perimembran
outlet besar, PDA besar). Pada tanggal 19 Maret 2018 bayi dicurigai mengalami
hydrocefalus, wajah dismorfik, dan terdapat benjolan di tangan kiri, kemudian tanggal 20
Maret 2018 dilakukan eksisi papiloma digiti sinistra. Tanggal 21 Maret 2018 bayi
mendapatkan transfusi FFP III @22 cc karena hasil pemeriksaan faal hemostatsis
(APTT) meningkat, K/U bayi lemah, tidak demam, tidak sesak, minum ASI 25 cc, dan
dilakukan foto terapi 1x12 jam. Kemudian tanggal 22 Maret dilakukan pemeriksaan USG
kepala dengan hasil terdapat mild hidrocephalus dan pemeriksaan USG abdomen dalam
batas normal. Pada tanggal 23 Maret 2018, kondisi bayi semakin lemah, bayi sesak
nafas, demam, terdapat retraksi subcostal dan intercostal, N : 170 x/menit, RR : 68
x/menit, tampak sianosis, terdapat nafas cuping hidung, dan terdapat penggunaan otot
bantu nafas. Lalu dionsulkan ke dokter serta dilakukan pemasangan oksigen CPAP
PEEP 7 cmH2O FiO2 30%, dan dilakukan evaluasi foto thorax dengan hasil neonatal
pneumonia. Kemudian tanggal 24 Maret 2018 bayi dipindahkan dari ruang bedah ke
ruang infeksi, dengan K/U bayi lemah, sesak nafas, demam, terdapat retraksi subcostal
dan intercostal, sianosis (-), terpasang OGT. Setelah pemasangan oksigen CPAP sesak
nafas berkurang dan tanda-tanda vital salam batas normal. Pada saat pengkajian
didapatkan data kondisi bayi lemah, bayi terpasang oksigen CPAP PEEP 6 cmH 2O FiO2
25%, N : 143 x/menit, RR : 50 x/menit, S : 36 oC, tampak sesak, terdapat retraksi dinding
dada, terdapat nafas cuping hidung, terdapat penggunaan otot bantu nafas, minum ASI
melalui OGT, terpasang IVFD pada tangan kanan.
C. Riwayat Klien
Apgar Score : Menit 1 = 5, menit 2 = 7
Usia gestasi : 38-39 minggu
Berat Badan Lahir : 2240 gram
Panjang Lahir : 45 cm
Tempat lahir : RS Mardi Waloeja, Rampal
Keluhan : Tidak bisa minum ASI, minum keluar melalui hidung
D. Riwayat Kehamilan
Perawatan Antenatal (ANC) : √ Teratur (10 kali selama kehamilan) □Tidak teratur
Tempat Pemeriksaan (ANC) : Bidan dan Dokter
Komplikasi kehamilan : □ Diabetes □ Eklamsi □ Jantung □ Hipertensi
□ Lainnya, sebutkan: tidak ada
E. Riwayat Persalinan yang Lalu
No BB lahir Jenis Jenis Komplikas Kondisi Riwayat
Kelamin Persalinan i Pesalinan Imunisasi
1 2800 gram Perempuan Spontan Tidak ada Normal Imunisasi

lengkap hingga
umur 12 bulan
Imunisasi
lengkap hingga
2 2800 gram Laki-laki Spontan Tidak ada Normal
umur 12 bulan
3 2500 gram Perempuan SC PJB SC

asianotik
F. Pengkajian Fisik Neonatus

1. Keadaan umum : Bayi tampak lemah
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Tanda-tanda vital (Tanggal 26-03-2018 pukul 11.00 WIB)
TD : - mmHg Nadi : 143 x/menit PB : 45 cm
Suhu : 36,5 °C RR : 50 x/menit BB : 2156 gram
SaO2 : 99%
2. Kulit
a. Warna kulit : √ Pink/kemerahan √ Pucat : di tangan dan kaki □ Kuning □ Mottled
b. Sianosis :□ Pada kuku □ Pada sekitar mulut □ Pada sekitar mata
□ Ekstremitas atas □ Ekstremitas bawah □ Pada seluruh tubuh √ Tidak ada
c. Kemerahan (rash) : □ Ada , sebutkan ................. √ Tidak ada
d. Tanda lahir :□ Ada, sebutkan : tidak ada
e. Turgor kulit : √ Elastis □ Tidak elastis □ Edema
f. Suhu : 36,5 °C
3. Leher dan kepala

a. Lingkar kepala : 36 cm
b. Fontanel anterior : √ Lunak □ Tegas □ Datar □ Menonjol
□ Cekung
c. Satura sagital : √ Tepat □ Terpisah □ Menjauh □Tumpang Tindih
d. Gambaran wajah : √Simetris □ Asimetris
e. Caput succeddeneum : □ Tidak ada
f. Cephal hematoma : □ Tidak ada
g. Telinga : √ Normal □ Abnormal □ Lainnya, sebutkan : tulang rawan (+)/kartilago
h. Hidung :√ Simetris □ Asimetris □ Keluaran √ Nafas cuping hidung
□ Lainnya, sebukan : terpasang oksigen CPAP PEEP 6 cmH2O FiO2 25%
i. Mata : √ Bersih □ Keluaran □ Ikterik □ Perdarahan

□Jarak interkantus : - cm
j. Mulut : □ Bibir sumbing □ Sumbing langit-langit/palatum
Mukosa Mulut : √ Lembab □ Kering
Tampak akumulasi hipersekresi di mulut, warna sekresi putih, terpasang
OGT.
4. Dada dan paru
a. Bentuk : √ Simetris □ Asimetris
b. Down Score :
Nilai 0 1 2
Frekuensi Nafas □≤ 60x/mnt √60-80x/mnt □≥ 80x/mnt
Retraksi □Tidak ada √Retraksi ringan □Retraksi berat
Sianosis □Tidak ada √Hilang dengan O2 □Menetap dengan O2
Air Entry □Ada √Menurun □Tidak terdengar
(udara masuk)
Merintih √Tidak ada □Terdengar dengan □ Terdengar tanpa alat
stetoskop bantu
Jumlah skor 4
 Skor < 3 : Tidak ada gawat nafas

 Skor 3-6 : Gawat nafas
 Skor > 6 : Ancaman gawat nafas
c. Suara nafas : □ Kanan kiri sama □ Tidak sama □ Bersih
√ Ronkhi pada lapang paru □ Wheezing
d. Respirasi :
√ Spontan tanpa alat bantu
□ Spontan dengan alat bantu, sebutkan : .............................................................
□ Tidak spontan, sebutkan :.................................................................................
5. Jantung
a. Bunyi jantung : √ S1 √S2 □ Murmur □ Lain-lain, sebutkan :.........................
b. CRT : < 3 detik
c. Denyut nadi :Frekuensi : 143 x/menit
√ Kuat □ Lemah √ Teratur □ Tidak teratur
6. Abdomen
a. Lingkar perut : 32 cm
□ Lunak √ Tegas □ Datar □ Distensi
b. Umbilikus/tali pusat :□ Basah √ Kering □ Bau
□ Warna, sebutkan: kecoklatan
7. Genital
√ Perempuan normal
□ Laki-laki normal
□ Abnormal, sebutkan: ...................
8. Anus
√ Normal □ Tidak normal,
Sebutkan: terdapat lubang anus (+), tidak terdapat atresia ani
√ Pengeluaran mekonium □ Hari ke 1 setelah kelahiran bayi (17/03/18)
9. Ekstermitas
a. Gerakan :√ Bebas □ Terbatas □ Tidak terkaji
b. Ekstermitas atas : √ Normal □ Abnormal, sebutkan : tidak ada pemendekan,
perubahan bentuk, dan mengepal pada kedua tangan, terpasang infus di tangan
kanan.
c. Ekstermitas bawah : √ Normal □ Abnormal, sebutkan : simetris, tidak ada
pemendekan kaki dan perubahan bentuk kaki, memiliki sudut tertentu dan tidak flat
foot, terpasang pulse oksimetri pada kaki kanan.
10. Spina atau Tulang Belakang

√ Normal □ Abnormal,
Sebutkan : tulang belakang lurus tidak ada fleksibilitas tulang punggung
11. Refleks primitif

√ Moro : bayi tampak merentangkan tangan dan kaki seperti terkejut saat tiba-tiba
dipegang bagian kepala dan punggung belakang
√ Menggenggam : bayi menggenggam jari pemeriksa saat jari pemeriksa disentuhkan ke
telapak tangan bayi
√ Menghisap : bayi melakukan gerakan menghisap saat jari pemeriksa disentuhkan ke
bibir bayi
√ Rooting : bayi menggerakkan kepala dan mulut ke arah pipi yang disentuh jari
pemeriksa
√ Babinski : jari-jari kaki bayi mencengkeram saat bagian telapak kaki diusap dari tumit
ke arah jempol
12. Tonus atau Aktivitas

a. Aktivitas : □ Aktif √ Tenang □ Letargi □ Kejang
b. Menangis : □ Keras √ Lemah □ Melengking □ Sulit menangis
G. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI : Bayi diberikan ASI/SF
b. Pemberian susu formula : Ya
c. Jumlah pemberian : 8 x 25 cc/hari
d. Cara pemberian : pemberian nutrisi dengan OGT
H. Riwayat Sosial
a. Struktur keluarga
GENOGRAM
By. Ny. A (10 hr)
Keterangan:
:Perempuan : Laki-laki
: Garis perkawinan : Garis keturunan
: Tinggal serumah : Meninggal dunia
Ibu mengatakan keluarga tidak ada yang pernah mengalami persalinan SC dan penyakit
seperti yang bayinya alami. Ibu juga mengatakan tidak memiliki penyakit tekanan darah
tinggi, diabetes ataupun penyakit yang lain saat hamil hanya mual muntah. Keluarga
yang lain juga tidak memiliki penyakit kronis.
b. Kelahiran sekarang diharapkan / tidak diharapkan:

Tidak direncanakan dan sebelumnya tidak tahu bahwa telah hamil. Klien
mengatakan baru mengetahui hamil saat usia kandungan 2 bulan. Klien mengatakan
sebelumnya juga suntik KB 3 bulanan, tetapi sekitar 3 bulan sebelum mengetahui
jika telah hamil ini tidak suntik.
c. Praktik budaya yang berhubungan dengan kelahiran: Ibu mengatakan tidak ada
praktik budaya apapun, selama hamil ibu tidak pernah mengoyok kehamilanya ke
dukun bayi dan selalu kontrol ke bidan serta cek USG dengan dokter.
d. Perencanaan makan bayi : Ibu mengatakan bayi akan diberi ASI selama 2 tahun,
seperti anak pertama dan kedua.
e. Masalah sosial/ekonomi yang penting : Tidak ada masalah apapun dalam sosial
namun ibu mengatakan terkendala terkait biaya perawatan yang lama akan
membutuhkan biaya yang mahal.
f. Hubungan orang tua dengan bayi: Ayah dan ibu ingin sekali selalu bertemu dengan
anaknya, tetapi mereka paham saat ini bayinya harus mendapatkan perawatan yang
lebih intesif. Saat jadwal berkunjung ibu selalu mengunjungi bayinya, memberikan
ASI yang diperah, dan selalu mendoakan disamping anaknya.
I. Hasil Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan Laboratorium (25-03-2018):
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 11,20 g/dl 11,4 – 15,7
Eritrosit 3,39 106/ʮL 4,0 – 5,0
Leukosit 5,23 103/ ʮL 4,7 – 11,3
Hematokrit 33,0 % 38 – 42
Trombosit 156 . 103/ ʮL 142 – 424
MCV 97,30 fL 80-93
MCH 33,0 pg 27-31
MCHC 33,90 g/dL 32-36
RDW 14,4 % 11,5-14,50
MPV 12,6 fL 7,2-11,1
P-LCR 41,5 % 15,0-25,0
PCT 0,20 % 0,150-25,0
HITUNG JENIS
Eosinofil 1,7 % 0-4
Basofil 0,2 % 0-1
Neutrofil 36,0% 51-67
Limfosit 47,2 % 25-33
Monosit 14,9 % 2-5
Immature 0,03
Granulosit
Immature 0,60 %
Granulosit
FAAL HEMOSTATIS
PPT
Pasien 10,3 9,4-11,3
Kontrol 10,8
INR 0,99 < 1,5
APTT
Pasien 37 detik 24,6-30,6
Kontrol 25,9 detik
KIMIA KLINIK
FAAL HATI
AST/SGOT 37 U/L 0-32
ALT/SGPT 28 U/L 0-33
Albumin 3,77 g/dL 3,5-5,5
FAAL GINJAL
Ureum 22,0 mg/dL 16,6-48,5
Kreatinin 0,40 mg/dL <1,2
- Hasil pemeriksaan radiologi:

 USG Abdomen (22-03-2018) : USG abdomen dalam batas normal
 USG Kepala (22-03-2018) : mild hidrocephalus obstructive setinggi level
aquaductus sylvii, tidak tampak lesi hipo-hiperechoic patologis intraparenkim otak
 Ekokardiografi (20-03-2018) : ASD sekundum sedang, VSD perimembran outlet
besar, PDA besar
 Foto thorax (23-03-2018): neo. pneumonia
J. Terapi yang didapatkan
a. O2 CPAP PEEP 6 cmH2O FiO2 25%
b. IVFD CN 12,5% + KCl 7,4% 2,2 cc (192 cc/hr)
Ca gluc 10% 2,2 cc (8 cc/jam)
c. Inj via IV
- Ampicillin sulbactam 3 x 150 mg (200 mg/kg BB/hr)
- Gentamicin 1 x 10 mg (5 mg/kg BB/hr)
- Paracetamol 4x25 mg (10 mg/kg BB/hr)
d. Perawatan incubator
e. Diit: ASI 8 x 25 cc (200cc; 95 cc/kg BB/hr)
Nama Pasien : By Ny A
Tanggal : 26 Maret 2018 (10.00 WIB)
Diagnosa Medis :BBLR Prematur/SMK+Neonatal Pneumonia+Early Onset
Sepsis+PJB asianotik
Ruang : 11 Perinatologi
ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. DS: - BBLR, PJB asianotik Gangguan pertukaran
DO: gas
Pertahanan tubuh bayi
- Bayi tampak terganggu
sesak Masuknya kuman ke tubuh

- Terdapat bayi
pernafasan cuping
Reaksi inflamasi pada paru-
hidung paru
- Tampak
retraksi dinding dada Neonatal pneumonia
dan penggunaan otot

Terdapat infeksi pada alveoli
bantu nafas
- Terdapat Pertukaran O2 dan CO2
terganggu
akumulasi sekret di
mulut bayi Sesak, retraksi dinding dada,
- Sekret peningkatan RR (50
x/menit), penggunaan otot
berwarna putih
bantu nafas, peningkatan
- Ronkhi +/+ sekresi
- Hasil foto
Ketidakefektifan bersihan
thorax (23-03-2018) :
jalan nafas
neo. Pneumonia
- N : 143 x/menit,
RR : 50 x/menit
- Akral pucat
- SaO2 : 99%
2. DS: - BBLR, PJB asianotik, Ketidakseimbangan

DO: neonatal pneumonia nutrisi : kurang dari
- Bayi usia 10 kebutuhan tubuh
hari Kondisi bayi lemah
- Bayi tampak
lemah Reflek hisap lemah
- UK : 38-39
minggu Asupan nutrisi tidak
- Reflek hisap tercukupi, penurunan BB
lemah
- Rooting lemah Ketidakseimbangan nutrisi :
- Pemberian kurang dari kebutuhan tubuh
Asi/SF 8 x 25 cc
dengan OGT
- BBL 2500 gram
dan BB sekarang 2156
gram
3. DS:- BBLR, PJB asianotik, Risiko syok
DO: neonatal pneumonia
- BBL 2500 gram

Kondisi bayi lemah
dan BB sekarang 2156
gram
Penurunan daya tahan tubuh
- Tidak ada
tanda infeksi (kalor,
Risiko syok
rubor, tumor, dolor,
functio laesa)
- S: 36,5oC
- Diagnosa
medis : Early Onset
Sepsis
- Leukositosis
(5,23 103/ ʮL) (25 Maret
2018)
4. DS : - BBLR Ketidakefektifan
DO : termoregulasi
- S : 36,5 oC Jaringan lemak sub kutan

lebih tipis
- Bayi diletakkan
di inkubator
- Keadaan
Kehilangan panas melalui
umum bayi lemah kulit lebih besar
- BBL 2500 gram
- Kulit mottled Penurunan suhu tubuh bayi
- UK : 38-39
Ketidakefektifan
minggu
termoregulasi
5. S:- BBLR, PJB asianotik Ketidakefektifan pola

O: nafas
sesak nafas Masuknya kuman ke tubuh

- Terdapat bayi
pernafasan cuping
Reaksi inflamasi pada paru-
hidung paru
- Tampak
retraksi dinding dada Neonatal pneumonia
dan penggunaan otot

Pertukaran O2 dan CO2
bantu nafas terganggu
- RR : 50 x/menit
Kebutuhan oksigen
meningkat, hiperventilasi
Sesak nafas, RR : 50
x/menit, retraksi dinding
dada
Ketidakefektifan pola nafas
6. S:- BBLR, PJB asianotik Ketidakefektifan

O: bersihan jalan nafas
sesak
- Terdapat Masuknya kuman ke tubuh
bayi
akumulasi sekret di
mulut bayi Reaksi inflamasi pada paru-
- Sekret paru
berwarna putih
Neonatal pneumonia
- Ronkhi +/+
- Hasil foto
thorax (23-03-2018) : Terdapat infeksi pada alveoli
neo. Pneumonia Peningkatan produksi sekret

- RR : 50 x/menit
Bayi tidak dapat
- Akral pucat
mengeluarkan sekret
- SaO2 : 99% dengan adekuat
Akumulasi sekret di mulut

bayi, ronkhi +/+, RR : 50
x/menit
Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)
Sepsis+PJB asianotik
No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATAS TANGAN
I
1. 26 Maret 2018 Gangguan pertukaran gas b.d

ketidakefektifan ventilasi-perfusi dan
pneumonia
2. 26 Maret 2018 Ketidakefektifan bersihan jalan

nafas b.d peningkatan produksi
mukus
3 26 Maret 2018 Ketidakefektifan pola nafas b.d
hiperventilasi
4 26 Maret 2018 Ketidakefektifan termoregulasi b/d

usia yang ekstrem (10 hari)
5 26 Maret 2018 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang

dari kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan mencerna
makanan (reflek hisap lemah)
6 26 Maret 2018 Risiko syok b/d infeksi
Sepsis+PJB asianotik (ASD Secundum Sedang+VSD perimembran besar+PDA besar)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan No 1 : Gangguan pertukaran gas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, pertukaran gas adekuat.
Kriteria Hasil : Sesuai indikator NOC
NOC : Respiratory Status: Gas exchange
No Indikator 1 2 3 4 5
.
1 Saturasi oksigen
2 Dispnea
3 Sianosis dan pucat
4 Gangguan kesadaran
Keterangan Penilaian:
No Saturasi Gangguan Dispnea Sianosis dan pucat
oksigen kesadaran
1 < 89% Koma Sangat berat Sianosis seluruh tubuh
2 89-90% Sopor Berat Sianosis wajah dan ekstremitas
3 91-92% Somnolen Cukup Sianosis wajah dan ekstremitas
pucat
4 93-94% Apatis Ringan Pucat ekstremitas
5 95-100% Composmentis Tidak ada Tidak ada sianosis dan pucat
NIC: Airway Management

1. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dyspnea
2. Auskultasi bunyi napas tambahan (ronchi)
3. Kolaborasi pemberian terapi oksigen dengan CPAP
4. Monitor dan catat warna secret dan konsistensi
5. Monitor status oksigenasi dan penggunaan otot bantu nafas
6. Monitor hasil pemeriksaan gas darah
Diagnosa Keperawatan No 2 : Ketidakefektifan termoregulasi

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, suhu bayi dalam batas
normal.
Kriteria hasil : Sesuai indikator NOC
NOC : Thermoregulation : Newborn
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Suhu <34 34 35 36 36,5
2. Berat Badan
<1000 1000- 2000- >2500
3. Perubahan warna 1499 1500- 2499
kulit 1999
4 Gelisah
Keterangan Penilaian :
1 : Sangat Berat
2 : Sering
3 : Cukup
4 : Sedikit
5 : Tidak Ada
NIC : Temperature Regulation
1. Monitor temperatur bayi dalam setiap 2 jam
2. Lakukan monitor warna kulit dan temperatur
3. Monitor tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia pada bayi
4. Berikan intake cairan yang secara adekuat pada bayi
5. Pertahankan kelembaban 50% atau lebih pada inkubator untuk mengurangi
penguapan.
Diagnosa Keperawatan No. 3 : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nutrisi bayi
terpenuhi .
Kriteria Hasil: Sesuai indikator NOC
NOC: Infant Nutritional Status
1. OGT feeding <10 cc 10-14 cc 15-19 cc 20-24 cc 25 cc

intake
2. Berat badan
<1900 1900-2099 2100-2299 2300- >2500
2400
1 : Tidak Adekuat
2 : Sedikit Tidak Adekuat
3 : Sedang
4 : Cukup Adekuat
5 : Adekuat
NIC : Nutrition Management
1. Posisikan bayi dengan nyaman
2. Berikan susu (ASI/SF) sesuai dengan diit yang ditentukan
3. Monitor muntah saat pemberian susu
4. Monitor kecenderungan peningkatan dan penurunan berat badan
Diagnosa Keperawatan No. 4 : Risiko syok

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan bayi tidak
mengalami syok septic.
Kriteria Hasil: Sesuai indikator NOC
NOC: Infection Severity: Newborn
1. Hipotermia <34 34 35 36 36,5
2. Peningkatan leukosit <3 3 – 3,4 3,5-3,9 4 – 4,6 4,7-11,3
Functio nyeri bengkak kemerah tidak ada

3. Tanda infeksi laesa an
1 : Sangat Berat
2 : Sering
3 : Cukup
4 : Sedikit
5 : Tidak Ada
NIC: Infection protection
1. Memonitor tanda-tanda vital pada bayi
2. Gunakan teknik aseptik dalam melakukan tindakan
3. Menggunakan teknik cuci tangan sebelum kontak dengan bayi
4. Batasi pengunjung untuk tidak kontak dengan bayi
5. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (leukosit)
6. Monitor tanda-tanda infeksi (kemerahan, bengkak, dll)
IMPLEMENTASI
Diagnosa Medis :BBLR Prematur/SMK+Neonatal Pneumonia+Early Onset Sepsis+PJB asianotik (ASD Secundum Sedang+VSD
perimembran besar+PDA besar)
No. Dx. TTD & Nama

Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep Terang
26/03/2018 1 10.00 S :-
1. Memberikan posisi yang nyaman untuk
O:
mengurangi dyspnea
- Bayi tampak sesak
2. Melakukan auskultasi bunyi napas
- Terdapat pernafasan cuping
tambahan (ronchi)
hidung, retraksi dinding dada, dan
3. Melakukan kolaborasi pemberian terapi
penggunaan otot bantu nafas
oksigen dengan CPAP PEEP 6 cmH2O
- Terdapat akumulasi sekret di
FiO2 25%
mulut bayi
4. Memonitor dan mencatat warna secret dan
- Sekret berwarna putih
konsistensi
- Ronkhi +/+
5. Memonitor status oksigenasi dan
- N : 143 x/menit, RR : 50
penggunaan otot bantu nafas
x/menit
6. Monitor hasil pemeriksaan gas darah
- Akral pucat
- SaO2 : 99%
26/03/2018 2 11.00 1. Memonitor temperatur bayi dalam setiap 2 S : -
O:
jam
- Bayi tampak tenang dan nyaman
2. Melakukan monitor warna kulit dan
- Bayi tidak tampak gelisah atau
temperatur
menangis
3. Memonitor tanda dan gejala hipotermia dan
- Suhu 36,5 °C
hipertermia pada bayi
- Warna Kulit mottled
4. Memberikan intake cairan yang secara
- Bayi tampak hangat memakai
adekuat pada bayi
selimut dan didalam inkubator
- IVFD CN 12,5% + KCl 7,4% 2,2 cc (192
cc/hr) + Casluc 10% 2,2 cc (8 cc/jam)
5. Mempertahankan kelembaban 50% atau
lebih pada inkubator untuk mengurangi
penguapan.
26/03/2018 3 12.1 S:-

1. Memposisikan bayi dengan nyaman
O:
2. Memberikan susu (ASI/SF) sesuai dengan
- Bayi tampak dalam inkubator
diit yang ditentukan yaitu 8 x 25 cc pukul
- Bayi tampak tenang dan nyaman
09.00 dan pukul 12.00
- Refleks hisap lemah
3. Memonitor muntah saat pemberian susu
4. Memonitor kecenderungan peningkatan - (09.00) ASI/SF melalui OGT 25
dan penurunan berat badan cc

- (12.00) ASI/SF melalui OGT 25 cc
- BB : 2156 gram
26/03/2018 4 13.00 S :-
1. Memonitor TTV
O:
2. Menggunakan teknik cuci tangan sebelum - Bayi tampak hangat
kontak dengan bayi - Tidak tampak tanda-tanda infeksi
3. Membatasi pengunjung untuk tidak kontak (kemerahan, bengkak, maupun
dengan bayi perubahan fungsi)
4. Membersihkan tubuh dan ganti diapers - Bayi dalam inkubator
setiap 3-5 jam - Penggantian pampers selalu

5. Melakukan kolaborasi dalam pemberian obat setelah dimandikan atau bayi saat
BAB/BAK
Inj via IV
- TTV : Suhu 36,5 °C, Nadi 143x
- Ampicillin sulbactam 3 x 150 mg (200
menit, RR 50 x/menit
mg/kg BB/hr)
- Hasil pemeriksaan laboratorium :
- Gentamicin 1 x 10 mg (5 mg/kg BB/hr)
Leukosit (5,23 103/ ʮL) (25 Maret
- Paracetamol 4x25 mg (10 mg/kg BB/hr)
2018
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal : 27 Maret 2018
Diagnosa Medis : BBLR/SMK+Neonatal Pneumonia+Early Onset Sepsis+PJB asianotik
Dx. Keperawatan : Gangguan pertukaran gas
S O A P I E
- - Bayi Gangguan 1) Berikan posisi yang 1) Memberikan posisi yang S:-
tampak sesak pertukaran nyaman untuk nyaman untuk mengurangi O:
- Terdapat gas mengurangi dyspnea dyspnea - Bayi tampak sesak
pernafasan cuping 2) Auskultasi bunyi napas 2) Melakukan auskultasi bunyi - Terdapat pernafasan
hidung, retraksi tambahan (ronchi) napas tambahan (ronchi) cuping hidung, retraksi dinding
dinding dada, 3) Kolaborasi pemberian 3) Melakukan kolaborasi dada (+), penggunaan otot
penggunaan otot terapi oksigen dengan pemberian terapi oksigen bantu nafas (+)
bantu nafas CPAP dengan CPAP PEEP 6 - Terdapat akumulasi
- Terdapat 4) Monitor dan catat warna cmH2O FiO2 25% sekret di mulut bayi
akumulasi sekret secret dan konsistensi 4) Memonitor dan mencatat - Sekret berwarna putih
berwarna putih di 5) Monitor status warna secret dan konsistensi - Ronkhi +/+, hasil lab
mulut bayi oksigenasi dan 5) Memonitor status oksigenasi BGA :-
- Ronkhi +/+ penggunaan otot bantu dan penggunaan otot bantu - SpO2 : 99%, N : 143
- N : 143 nafas nafas x/menit, RR : 50 x/menit
x/menit, RR : 50 6) Monitor hasil 6) Memonitor hasil
- A : Masalah belum
x/menit pemeriksaan gas darah pemeriksaan gas darah
teratasi
- Akral pucat P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,
- SaO2 : 99% 5, 6
Diagnosa Medis : BBLR Prematur/SMK+Neonatal Pneumonia+Early Onset Sepsis+PJB asianotik
Dx. Keperawatan : Ketidakefektifan termoregulasi
S O A P I E
- - S : 36,4 oC Ketidakefektifan 1. Monitor temperatur 1. Memonitor temperatur setiap 2 S:
- Bayi Termoregulasi setiap 2 jam jam -
diletakkan di 2. Monitor warna kulit 2. Memonitor warna kulit dan O:
incubator dan temperatur temperatur - Bayi tampak tenang dan
- BBLR 2500 3. Monitor tanda dan 3. Memonitor tanda dan gejala nyaman
gram gejala hipotermia dan hipotermia dan hipertermia - Bayi tidak tampak gelisah atau
- Bayi tampak hipertermia 4. Memberikan intake cairan yang menangis
hangat dan 4. Berikan intake cairan adekuat - Suhu 36,5 °C
nyaman yang adekuat - IVFD CN 12,5% + KCl 7,4% - Warna Kulit pink
- Bayi tidak 5. Pertahankan 2,2 cc (192 cc/hr) + Casluc - Bayi tampak hangat memakai
gelisah kelembaban 50% atau 10% 2,2 cc (8 cc/jam) selimut dan didalam inkubator
- Bayi lebih pada inkubator 5. Mempertahankan kelembaban A : Masalah belum teratasi
menangis untuk mengurangi 50% atau lebih pada inkubator P : Lanjutkan intervensi 1,2, 3, 4, 5
spontan penguapan untuk mengurangi penguapan
Dx. Keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
S O A P I E
- - Bayi tampak Ketidakseimbang 1. Posisikan bayi dengan S:-
1. Memposisikan bayi dengan
dalam inkubator an nutrisi : kurang nyaman O:
nyaman
- Bayi tampak dari kebutuhan 2. Berikan susu (ASI/SF) - Bayi tampak tenang dan
2. Memberikan susu (ASI/SF)
tenang dan tubuh sesuai dengan diit yang nyaman
sesuai dengan diit yang
nyaman ditentukan - Muntah (-)
ditentukan yaitu 8 x 25 cc
- Refleks hisap 3. Monitor muntah saat
pukul 09.00 dan pukul - (09.00) ASI/SF melalui OGT 25
lemah pemberian susu cc
12.00
- (09.00) ASI/SF 4. Monitor kecenderungan
3. Memonitor muntah saat - (12.00) ASI/SF melalui OGT 25
melalui OGT peningkatan dan cc
pemberian susu
25 cc penurunan berat badan - BB : 2156 gram
4. Memonitor kecenderungan
- (12.00) ASI/SF peningkatan dan A : Masalah belum teratasi
melalui OGT 25 penurunan berat badan P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,
cc 5, dan 6
- BB : 2156 gram
Dx. Keperawatan : Resiko syok
S O A P I E
- - BBLR (2500 Risiko 1. Memonitor tanda-tanda 1. Memonitor TTV S:
gram) dan BB syok vital pada bayi 2. Menggunakan teknik cuci tangan -
saat ini 2156 2. Gunakan teknik aseptik sebelum kontak dengan bayi O:
gram dalam melakukan tindakan 3. Menggunakan teknik aseptik - BB 2156 gram
- Tidak ada 3. Menggunakan teknik cuci dalam setiap tindakan - Leukositosis (belum ada hasil
tanda syok tangan sebelum kontak 4. Membatasi pengunjung untuk terbaru)
- Leukositosis dengan bayi tidak kontak dengan bayi - Bayi tampak hangat
(belum ada 4. Batasi pengunjung untuk 5. Monitor tanda-tanda infeksi - Tidak tampak tanda-tanda syok
hasil terbaru) tidak kontak dengan bayi (kemerahan, bengkak, dll) - Bayi dalam inkubator
- TTV : Suhu 5. Monitor hasil pemeriksaan 6. Melakukan kolaborasi dalam
- Penggantian pampers selalu
36,5 °C, Nadi laboratorium (leukosit) pemberian obat injeksi via IV:
setelah dimandikan atau bayi saat
145x menit, RR 6. Monitor tanda-tanda infeksi Ampicillin sulbactam 3 x 150 mg,
BAB/BAK
53 x/menit (kemerahan, bengkak, dll) Gentamicin 1 x 10 mg,
- TTV : Nadi 145x menit, RR 53
7. Kolaborasi dengan tim Paracetamol 4x25 mg.
x/menit, S: 36,6 oC
medis dalam pemberian 7. Memonitor hasil pemeriksaan
A : Masalah belum teratasi
obat dan dosis laboratorium
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7
S O A P I E
dinding dada, 3) Kolaborasi pemberian 3) Melakukan kolaborasi dada dan penggunaan otot
penggunaan otot terapi oksigen dengan pemberian terapi oksigen bantu nafas berkurang
bantu nafas CPAP dengan CPAP PEEP 7 - Terdapat akumulasi
- Terdapat 4) Monitor dan catat warna cmH2O FiO2 30% sekret di mulut bayi
akumulasi sekret secret dan konsistensi 4) Memonitor dan mencatat - Sekret berwarna putih
berwarna putih di 5) Monitor status warna secret dan konsistensi - Ronkhi +/+, hasil lab
mulut bayi oksigenasi dan 5) Memonitor status oksigenasi BGA :-
- Ronkhi +/+ penggunaan otot bantu dan penggunaan otot bantu - SpO2 : 100%, N : 145
- N : 150 nafas nafas x/menit, RR : 49 x/menit
x/menit, RR : 49 6) Monitor pemeriksaan 6) Memonitor pemeriksaan gas A : Masalah belum teratasi
x/menit, SaO2 : gas darah darah
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
100%
- Akral pucat
S O A P I E
menangis untuk mengurangi 50% atau lebih pada inkubator P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
S O A P I E
nyaman
ditentukan yaitu 25 cc
- Refleks hisap 3. Monitor muntah saat - Minum ASI/SF melalui OGT
sesuai jadwal tiap 3 jam
lemah pemberian susu 25 cc (sesuai jadwal tiap 3 jam)
3. Memonitor muntah saat
- Minum ASI/SF 4. Monitor kecenderungan
pemberian susu - BB : 2156 gram
melalui OGT peningkatan dan A : Masalah belum teratasi
25 cc (sesuai penurunan berat badan P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,
peningkatan dan
jadwal tiap 3 penurunan berat badan 5, dan 6
jam)
- BB : 2156 gram
S O A P I E
- - BBLR (2500 Risiko 1. Memonitor tanda-tanda vital 1. Memonitor TTV S:
gram) dan BB syok pada bayi 2. Menggunakan teknik cuci -
saat ini 2156 2. Gunakan teknik aseptik dalam tangan sebelum kontak O:
gram melakukan tindakan dengan bayi - BB 2156 gram
- Tidak ada tanda 3. Menggunakan teknik cuci 3. Menggunakan teknik aseptik - S: 36,6 oC
syok tangan sebelum kontak dengan dalam setiap tindakan - Bayi tampak hangat
- Leukositosis bayi 4. Membatasi pengunjung untuk - Tidak tampak tanda-tanda syok
(belum ada hasil 4. Batasi pengunjung untuk tidak tidak kontak dengan bayi - Bayi dalam inkubator
terbaru) kontak dengan bayi 5. Monitor tanda-tanda infeksi
- TTV : Suhu 36,6 5. Monitor hasil pemeriksaan (kemerahan, bengkak, dll)
setelah dimandikan atau bayi
°C, Nadi 150x laboratorium (leukosit) 6. Melakukan kolaborasi dalam
saat BAB/BAK
menit, RR 49 6. Monitor tanda-tanda infeksi pemberian obat injeksi via IV:
x/menit (kemerahan, bengkak, dll) Ampicillin sulbactam 3 x 150
x/menit
7. Kolaborasi dengan tim medis mg, Paracetamol 4x25 mg.
dalam pemberian obat dan 7. Memonitor hasil pemeriksaan
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5,
dosis laboratorium
6, 7
S O A P I E
dinding dada 3) Kolaborasi pemberian 3) Melakukan kolaborasi dada dan penggunaan otot
berkurang terapi oksigen dengan pemberian terapi oksigen bantu nafas berkurang
- Terdapat CPAP dengan CPAP PEEP 7 - Terdapat akumulasi
akumulasi sekret 4) Monitor dan catat warna cmH2O FiO2 30% sekret di mulut bayi
berwarna putih di secret dan konsistensi 4) Memonitor dan mencatat - Sekret berwarna putih
mulut bayi 5) Monitor status warna secret dan konsistensi - Ronkhi +/+, hasil lab
- Ronkhi +/+ oksigenasi dan 5) Memonitor status oksigenasi BGA :-
- N : 147 penggunaan otot bantu dan penggunaan otot bantu - SpO2 : 100%, N : 144
x/menit, RR : 49 nafas nafas x/menit, RR : 48 x/menit
x/menit, SaO2 : 6) Monitor pemeriksaan 6) Memonitor pemeriksaan gas A : Masalah belum teratasi
100% gas darah darah
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
- Akral pucat
S O A P I E
menangis untuk mengurangi 50% atau lebih pada inkubator P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
S O A P I E
nyaman
ditentukan yaitu 25 cc
- Refleks hisap 3. Monitor muntah saat - Minum ASI/SF melalui OGT
sesuai jadwal tiap 3 jam
lemah pemberian susu 25 cc (sesuai jadwal tiap 3 jam)
3. Memonitor muntah saat
- Minum ASI/SF 4. Monitor kecenderungan
pemberian susu - BB : 2156 gram
melalui OGT peningkatan dan A : Masalah belum teratasi
25 cc (sesuai penurunan berat badan P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,
peningkatan dan
jadwal tiap 3 penurunan berat badan 5, dan 6
jam)
- BB : 2156 gram
S O A P I E
- - BBLR (2500 Risiko 1. Memonitor tanda-tanda vital 1. Memonitor TTV S:
gram) dan BB syok pada bayi 2. Menggunakan teknik cuci -
saat ini 2156 2. Gunakan teknik aseptik dalam tangan sebelum kontak dengan O:
gram melakukan tindakan bayi - BB 2156 gram
- Tidak ada tanda 3. Menggunakan teknik cuci 3. Menggunakan teknik aseptik - S: 36,6 oC
syok tangan sebelum kontak dalam setiap tindakan - Bayi tampak hangat
- Leukositosis dengan bayi 4. Membatasi pengunjung untuk - Tidak tampak tanda-tanda syok
(belum ada hasil 4. Batasi pengunjung untuk tidak tidak kontak dengan bayi - Bayi dalam inkubator
terbaru) kontak dengan bayi 5. Monitor tanda-tanda infeksi
- TTV : Suhu 36,6 5. Monitor hasil pemeriksaan (kemerahan, bengkak, dll)
setelah dimandikan atau bayi
°C, Nadi 147x laboratorium (leukosit) 6. Melakukan kolaborasi dalam
saat BAB/BAK
menit, RR 49 6. Monitor tanda-tanda infeksi pemberian obat injeksi via IV:
x/menit (kemerahan, bengkak, dll) Ampicillin sulbactam 3 x 150
x/menit
7. Kolaborasi dengan tim medis mg, Paracetamol 4x25 mg.
dalam pemberian obat dan 7. Memonitor hasil pemeriksaan
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5,
dosis laboratorium
6, 7

Askep Neonatal Pneumonia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Neonatal Pneumonia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JURUSAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS

Nama Mahasiswa : Ulfa Fauziyah Hayati Tempat Praktik : R Perinatologi RSSA

B. Riwayat Kesehatan Saat Ini

1 2800 gram Perempuan Spontan Tidak ada Normal Imunisasi

3 2500 gram Perempuan SC PJB SC

F. Pengkajian Fisik Neonatus

3. Leher dan kepala

i. Mata : √ Bersih □ Keluaran □ Ikterik □ Perdarahan

Frekuensi Nafas □≤ 60x/mnt √60-80x/mnt □≥ 80x/mnt

Retraksi □Tidak ada √Retraksi ringan □Retraksi berat

Sianosis □Tidak ada √Hilang dengan O2 □Menetap dengan O2

Air Entry □Ada √Menurun □Tidak terdengar

Merintih √Tidak ada □Terdengar dengan □ Terdengar tanpa alat

 Skor < 3 : Tidak ada gawat nafas

10. Spina atau Tulang Belakang

11. Refleks primitif

12. Tonus atau Aktivitas

: Garis perkawinan : Garis keturunan

: Tinggal serumah : Meninggal dunia

b. Kelahiran sekarang diharapkan / tidak diharapkan:

I. Hasil Pemeriksaan Penunjang

- Hasil pemeriksaan radiologi:

No. Data Etiologi Masalah

sesak Masuknya kuman ke tubuh

dan penggunaan otot

2. DS: - BBLR, PJB asianotik, Ketidakseimbangan

- Pemberian kurang dari kebutuhan tubuh

- BBL 2500 gram

- S : 36,5 oC Jaringan lemak sub kutan

5. S:- BBLR, PJB asianotik Ketidakefektifan pola

sesak nafas Masuknya kuman ke tubuh

dan penggunaan otot

Ketidakefektifan pola nafas

6. S:- BBLR, PJB asianotik Ketidakefektifan

neo. Pneumonia Peningkatan produksi sekret

Akumulasi sekret di mulut

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

1. 26 Maret 2018 Gangguan pertukaran gas b.d

2. 26 Maret 2018 Ketidakefektifan bersihan jalan

4 26 Maret 2018 Ketidakefektifan termoregulasi b/d

5 26 Maret 2018 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang

6 26 Maret 2018 Risiko syok b/d infeksi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No 1 : Gangguan pertukaran gas

NIC: Airway Management

Diagnosa Keperawatan No 2 : Ketidakefektifan termoregulasi

1. Suhu <34 34 35 36 36,5

Diagnosa Keperawatan No. 3 : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

1. OGT feeding <10 cc 10-14 cc 15-19 cc 20-24 cc 25 cc

Diagnosa Keperawatan No. 4 : Risiko syok

1. Hipotermia <34 34 35 36 36,5

2. Peningkatan leukosit <3 3 – 3,4 3,5-3,9 4 – 4,6 4,7-11,3

Functio nyeri bengkak kemerah tidak ada

No. Dx. TTD & Nama

26/03/2018 3 12.1 S:-

dan penurunan berat badan cc

kontak dengan bayi - Tidak tampak tanda-tanda infeksi

3. Membatasi pengunjung untuk tidak kontak (kemerahan, bengkak, maupun

dengan bayi perubahan fungsi)

4. Membersihkan tubuh dan ganti diapers - Bayi dalam inkubator