LAPORAN

KEGIATAN PROFESI NERS STASE

KEPERAWATAN JIWA
OLEH
INDAH AGUSTIYANI
NIM: 200511040
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2020- 2021
==================================================

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

Kampus: Jl. Kubah Putih No.7 Rt.001/014 Kel,Jatibening

Kec.Pondok Gede Kota Bekasi

 : 021-8690.1352

email: stikes_abdinusantara@yahoo.com

profesinersabnus@gmail.com
FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAIN JIWA
 PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN DAN NERS
STIKes ABDI NUSANTARA JAKARTA

RUANGAN RAWAT ______________

TANGGAL DIRAWAT 6 Januari 2021

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :Tn. H
Tanggal Pengkajian : 19 Januari 2021
Umur : 47 thn
RM No. : 012353
Informan : Paien dan status pasien
II. ALASAN MASUK
Paada saat dikaji pasien mengatakan masuk ke RS karena depresi, stress karena
tidak dapat memecahkan masalah yang ada dikeluarga, tetapi disatus Pasien
masuk dengan keluhan marah-marah, pecahkan kaca, ada bisiskan , bicara kacau,
tidak bisa tidur.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

 Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya.
Berhasil  Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual
P elaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2,3 : Saat ini pasien dirawat sudah yang kedua kalinya
dengan diagnosa yang sama, selama ini pasien tinggal dipanti sehingga tidak ada
yang mengontrol, pasien untuk meminum obat. pasien tidak ada riwayat kekerasan
baik sebagai pelaku, korban atau pun saksi dari suatu tindak kekerasan.
Masalah Keperawatan : regiment terapetik in efektif
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya  Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
________________ _______________ _______________________
________________ _______________ _______________________
Masalah Keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan__

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Tidak ada pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Masalah Keperawatan: _tidak ditemukan maslah__

IV.FISIK
1. Tanda vital : TD : 110/70 MMhg N : 82 x/ mnt S: 360 C P: 20x/s
2. Ukur : TB : _______ BB: ________

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan :Pada saat dikaji tidak ada keluhan fisik yang dikeluhakan
Masalah keperawatan : _Tidak ditemukan masalah keperawatan__

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan : _Pasien adalah anak pertama dari 3 bersaudara, adiknya yang

pertama perempuan sedangkan adiknya yg kedua adalah laki-laki, saat ini pasien
tinggal tidak bersama keluarga, pasien tinggal di panti_
Masalah keperawatan : _Koping keluarga inefektif_
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : _saat pengkajian data tidak didapatkan_
b. Identitas : Pasien adalah seorang laki-laki, dan menggunakan pakaian
sesuai dengan laki-laki pada umumnya,dari data yang didapatkan pasien anak
pertama dari tiga bersaudara, , dan tinggal di panti
c. Peran : _, pasien mengatakan sedih karena belum pernah bekerja
d. Ideal diri : _Diusia 47 tahun pasien mengatakan belum menikah
 e. Harga diri : Pasien mengatakan depresi dan menyesal karena tidak
bisa mengatasi masalah yang sedang dihadapi

Masalah Keperawatan: HDR

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Data tidak didapat
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Selama di rawat pasien
jarang bersosialisasi dengan teman di panti/ RS
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang lain : Pasien sulit memulai untuk
memulai pembicaraan dengan temannya
Masalah keperawatan : ISOLASI SOSIAL

4. Spiritual
a.Nilai dan keyakinan :pasien beragama islam
b.Kegiatan Ibadah :Pasien selalu mengikuti ibadah yang dilakukan seperti sholat
Masalah Keperawatan: TIDAK ADA MASALAH YANG DITEMUKAN

VI.STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapih Penggunaan pakaian Cara berpakaian

Tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan : Cara berpakaian pasien seperti biasa laki-laki pada umumnya
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis  Lambat Membisu
Tidak mampu menilai
pembicaraan
Jelaskan :Pada saat pengkajian pasien berbicara lambat dan pelan dan menjawab
seperlunya, dan selama pengkajian menunduk , tidak ada tatap mata
Masalah Keperawatan : isos

3. Aktivitas Motorik :

 Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Pada saat pengkajian kontak mata kurang, psien menunduk, dan lesu
Masalah Keperawatan : HDR
4. Alam Perasaan
Sedih Ketakukan Putus asa Khawatir


Gembira
Berlebihan

Jelaskan : Pasien mengatakan khawatir karena

Masalah Keperawatan : HDR

5. Afek
 Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Pada saat pengkajian tidak ada ekspresi yang terlihat , pandangan kosong
dan suara monoton
Masalah Keperawatan : HALUSINASI

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung

 Kontak Mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : selama dilakukan pengkajian pasien, tidak ada kontak mata

Masalah Keperawatan : HDR

7. Persepsi
 Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu

Jelaskan : Pasien masuk kerumah sakit dengan keluhan sering mendengar suara-
suara
Masalah Keperawatan : halusinasi

8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Pengulangan
pembicaraan/persevarasi

Jelaskan :pada sat pengkajian data tidak didapatkan

 Masalah Keperawatan : Belum di temukan

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Jelaskan : tidak didapatkan saat pengkajian

Masalah Keperawatan : belum ditemukan masalaha keperawatan

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang

Jelaskan :data tidak didapat

Masalah Keperawatan : Belum ditemukan masalah keperawatan

11. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat
jangka panjang jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : Data tidak di dapatkan

Masalah Keperawatan : Belum ditemukan masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu
berhitung sederhana
Jelaskan : Data tidak di dapatkan
Masalah Keperawatan : Belum ditemukan masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :Data tidak di dapatkan

Masalah Keperawatan : Belum ditemukan masalah keperawatan

14. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal
diluar dirinya
Jelaskan :Data tidak di dapatkan
Masalah Keperawatan : Belum ditemukan masalah keperawatan

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANC

1. Makan
 Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
 Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :Pasien selalu diingatkan dalam memenuhi kebutuhan makan , BAB/ BAK
Masalah Keperawatan : Tidak di temukan masalah
3. Mandi

 Bantuan minimal Bantuan Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

 Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : …..……………..…..s/d ………………….…
Tidur malam lama : …..……………..…..s/d ………………….…
Kegiatan sebelum / sesudah tidur
6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan pendukung Ya Tidak

8. Kegiatan di dalam nimah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjega kerapian rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
 9. Kegiatan di tuar ntmah]
Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan : pasien tinggal di panti dalam memenuhi kebutuhan selalu di bantu

diingatkan dengan petugas
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konsrtruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya _____________  lainnya dalam mengatasi masalah
pasien meluapkan dengan cara merusak barang disekitar
Masalah Keperawatan : RPK

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN:

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik Pasien kurang mendapat dukungan

dari keluarga karena selama ini pasien tinggal di panti
 Masalah berhubungan dengan lingkungan. Spesifik Psien jarang bergaul denagn
temen di panti maupun di RS
Masalah dengan pendidikan, spesifik ____________________________
_________________________________________________________
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik Pasien mengatakan belum pernah bekerja
Masalah dengan perumahan, spesifik____________________________
_________________________________________________________
Masalah ekonomi, spesifik, ____________________________________
__________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ____________________
_________________________________________________________
Masalah lainnya, spesifik ______________________________________
__________________________________________________________
 Masalah Keperawatan: isolasi sosial

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping  Obat-obatan
Lainnya __________________________________________________
Masalah Keperawatan _regimen terapetik in efektif

Analisis Data

Data Masalah
Subjektif  Kepala ruangan mengatakan halusinasi
pasien masuk dengan
keluhan sering mendengar
suara-suara
Objektif  Pasien mengatakan tidak
bisa tidur
 Pasien tampak bingung
 Konsentrasi rendah

Subjektif  Pasien mengatakan khawatir HDR

dan sedih karena belum
bekerja dan menikah
 Pasien mengatakan stress
karena tidak bisa mengatasi
masalah keluarga
Objektif  Kepala ruangan mengatakan
pasien tinggal di panti
sehingga tidak mendapatkan
dukungan dari keluarga
 Saat pengkajian pasien tidak
ada kontak mata, selalu
menunduk
 Saat pengkajian pasien
bicara lambat dengan nada
 suara lemah
 Saat pangkajian pasien
terlihat lesu

Subjektif  Pasien mengatakan tidak Isolasi sosial

bisa memulai pembicaraan
dengan teman
 Kepala ruangan mengatakan
pasien selalu menyendiri
Objektif  Apek datar
 Kontak mata kurang

Subjektif  Kepala ruangan mengatakan RPK

pasien masuk karena
memecahkan kaca
Objektif  -
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosis Medik :
SHIZOPARANOID
______________________________________________
______________________________________________
Terapi Medik : Resperidon 2x2 mg,
THP 2x2 mg,
Chlozapine 1x12,5 mg

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Halusinasi
2. HDR
3. Isolasi sosial
4. RPK
5. Koping keluarga inefektif
6. Regimen terapeutik inefektif

XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Halusinasi
2. HDR
3. Isolasi sosial
4. RPK

Bekasi,

Mahasiswa,

Indah Agustiyani
NO Diagnosa Intervensi Keperawatan Rasional
Kepe rawat an. Tujuan Kriteria Hasil Rencana keperawatan
1. Gangguan Persepsi Tujuan Umum : klien dapat Setelah dilakukan 1x 1. Bina hubungan saling 1. Akan membantu
Sensori: Halusinasi mengenali, mengontrol, pertemuan, klien dapat percayadengan cara : mempermudah
pendengaran. memutuskan halusinasinya. berinteraks i dan a. Sapa klien dengan sopan, Kerjasama agar klien
berkomuni kasi dengan ramah baik secara verbal
perawat. lebih kooperatif.
maupun non verbal.
b. Perkenalkan diri dengan
Tujuan Khusus : Evaluasi : klien masih sopan.
belum bisa diajak c. Tanyakan nama klien dan
TUK 1 : klien dapat berinteraksi. nama panggilan klien yang di
membina hubungan saling sukai.
percaya dengan perawat. d. Jelaskan tujuan dilakukan
kontak atau pertemuan
dengan klien.
e. Bersikap jujur dan
menepati janji.
f. Perhatikan kebutuhan dasar
klien
TUK 2 : klien dapat mengenal
halusinasinya.
Setelah dilakukan 1 x a. Adakan kontak sering dan 2. Untuk mengurangi
interaksi, klien dapat singkat dengan klien. waktu kosong bagi klien
mengerti jelas waktu, isi, b. Observasi perilaku yang sehingga klien dapat
frekuensi, situasi dan berhubungan dengan halusinasi.
kondisi yang mengurangi frekuensi
c. Menerima halusinasi sebagai
menimbulkan halusinasi. hal yang nyata bagi klien dan halusinasi.
tidak nyata bagi perawat.
d. Identifikasi bersama klien
jenis,waktu munculnya, isi, dan
frekuensi,situasi yang
menimbulkan halusinasi dan
respon klien terhadap halusinasi
e. Diskusikan dengan
klienmengenai perasaannya

TUK 3 :klien dapat Setelah dilakukan 1x a. Ajarkan klien menghardik 3. Untuk mempermudah
mengendalikan halusinasinya. interaksi, klien dapat halusinasi klien mengendalikan
menyebutkan tindakan halusinasinya dengan
yang bisa mengendali b. Bersama klien teknik yang telah dipilih
kan/mengatasi merencanakan kegiatan sehari – oleh klien.
Halusinasin ya. hari untuk mencegah terjadinya
halusinasi.

c. Dorong klien untuk

memasukan cara merhadik
dalam jadwal kegiatan sehari-
hari mengendalikan halusinasi.
 IMPLEMENTASI EVALUASI

1. DATA S

DO  Klien mengatakan ada yang berbisik-bisik dengannya

 Kepala ruangan mengatakan pasien masuk dengan keluhan  Klien mengatakan bisikan datang pada saat klien sedang diam
sering mendengar suara-suara
 Klien mengatakan halusinasi selalu muncul setiap hari
 Pasien mengatakan tidak bisa tidur
DS  Klien mengatakan bisikan datang dengan durasi 5 menit
 Pasien tampak bingung O
 Konsentrasi rendah
 Klien mampu menghardik halusinasinya
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
GANGGUAN SENSORI PERSEPSI HALUSINASI  Klien mampu mengulangi cara menghardik halusinasi
3. TINDAKAN KEPERAWATAN
A
 Bina Hubungan saling percaya
 Mengidentifikasi jenis halusinasinya Gangguan sensoro persepsi halusinasi pendengaran

 Mengidentifikasi isi halusinasinya P

 Mengidentifikasi frekuensi halusinasinya
Melakukan menghardik halusinasi kembali
 Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
 Mengajarkan pasien cara menghardik halusinasi Anjurkan pasien untuk memasukan kejadwal harian
 Masukan kejadwal kegiatan harian Lanjutkan SP-2
4. RENCANA TINDAK LANJUT
 Evaluasi SP 1 Halusinasi Pendengaran
 Lanjutkan SP 2 Halusinasi pendengaran (latih pasien
mengendalikan halusinasi pendengaran dengan bercakap-cakap
dengan orang lain)