Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Tiket

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
NIK
: PUSKESMAS SETU I
: KAB BEKASI
: JAWA BARAT

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
 FORMAT PENCATATAN PELAK
TINGKAT PUSKESMAS/FA

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat
 LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
S/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp
BPJS PBI BPJS Non PBI
a' pada kolom yang sesuai)
Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Non Anggota
 Dosis I
Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
 Dosis 2
Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
 DAFTAR HADIR MAHASISWA
PRAKTEK PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA TAHUN AKADEMIK 2020/2021

RUMAH SAKIT :........................................................

KELOMPOK :.......................................................
RUANGAN :........................................................

Tgl : Senin / / 2021 Tgl : Selasa / / 2021 Tgl : Rabu / / 2021 Tgl : Kamis / / 2021
NO Nama Mahasiswa Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Ket
Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang

Koordintaror PKK CI Lahan

.............................................. ..............................................