SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

KESIAPAN BELAJAR TATAP MUKA

SIT ULIL ALBAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang : INDAH AGUSTIYANI

Pekerjaan : PNS

Alamat : PERUM VILLA MUTIARA JAYA BLOK M9 N0. 11 RT

03/07 DESA WANAJAYA CIBITUNG

Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari siswa :

Nama : MAULANA FARIS ARSYANDI

Sekolah : SMPIT ULIL ALBAB

Kelas : 7 ALEXANDRIA

Hubungan Keluarga dengan Siswa : IBU (orang tua)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

MENGIZINKAN/TIDAK MENGIZINKAN
(coret yang tidak dipilih)

1. Siswa/i yang Tersebut diatas untuk mengikuti Proses Belajar Tatap

Muka di Kelas TP. 2020/2021 Masa New Normal.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi Siswa/i tersebut diatas untuk
mentaati dan mematuhi standar protokol kesehatan dalam pelaksanaan
proses belajar mengajar, tatap muka dikelas TP. 2020/2021 masa new
normal.
3. Bersedia memberikan dukungan penuh dalam pemenuhan standar
protokol kesehatan yang ditetapkan serta tidak berkeberatan menerima
sanksi jika tidak mengikuti aturan yang telah ditetapkan oleh sekolah

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan
rasa tanggung jawab yang penuh.
Cibitung, Desember 2020
Orang tua/Wali Siswa
Materai

6000

(Indah Agustiyani)
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN BELAJAR TATAP MUKA
SIT ULIL ALBAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang : .......................................................

Pekerjaan : ..........................................................

Alamat : ...............................................................

Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari siswa :

Nama : ...............................................................

Sekolah : ...............................................................

Kelas : ………………….........................................

Hubungan Keluarga dengan Murid : .....................

Dengan ini saya selaku orang tua dari siswa tersebut *menyetujui/tidak
menyetujui dan *memberikan izin/tidak memberikan izin kepada anak
saya dapat mengikuti pembelajaran tatap muka. Dengan memberikan
bimbingan dan dukungan sepenuhnya dalam pemenuhan standar protokol
kesehatan yang menjadi aturan di sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

pemenuhan tanggung jawab dalam pelaksanaannya.Cibitung, 26 Desember
2020

* coret yang tidak dipilih

Orang tua/Wali Siswa

Materai

6000

(……………………………)
Nama terang
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN TATAP MUKA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ...............................................

Tempat, Tanggal Lahir : ................................................

Alamat : ................................................

Pekerjaan : ................................................

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya *MENYETUJUI/TIDAK MENYETUJUI

anak saya :

Nama :

Kelas :

Untuk mengikuti kegiatan pembelajaran tatap muka terbatas di sekolah dan bersedia mengikuti
ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan kesadaran penuh tanpa
ada pemaksaan dari siapapun dan pihak manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

*Coret yang tidak dipilih

Bekasi, Desember 2020
Pembuat pernyataan

Materai 6000,-

(...........................................)
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Assalamu’alaikum Warohmatullahi wabarokaatuh

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Bertindak sebagai orang tua/wali dari siswa :

Nama :

Kelas :

Alamat :

Dengan ini memberikan persetujuan / Izin kepada anak saya untuk mengikuti /melaksanakan
kegiatan belajar tatap muka di sekolah SMPIT Ulil Albab di semester genap tahun ajaran 2020//2021
dan saya bersedia menerima segala risiko yang terjadi dari sebab kegiatan tatap muka tersebut.

Demikian surat persetujuan ini saya sampaikan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Wassalamu’alaikum warohmatullahi wabarokaatuh

Bekasi, Desember 2020

Wali Murid

MATERAI 6000
(…………………………………)