SURAT PERNYATAAN SISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ................................................................
Domisili : ................................................................
Kelas : ................................................................
Nama Orang Tua : - Ayah : ............................................
- Ibu : ............................................

MENYATAKAN
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri, keluarga dan sekolah
3. Akan mematuhi dan mentaati semua peraturan dan tata tertib sekolah
4. Akan mengikuti semua program pendidikan yang diadakan di sekolah
5. Akan senantiasa melaksanakan kegiatan wajib yang ada dikelas khusus (mengikuti
pembelajaran di akun Ruangguru minimal 600 menit/ bulan)
6. Akan melaporkan ke sekolah mengenai keberhasilan/kegagalan dalam mengikuti
SBMPTN / jalur tes masuk study lanjut lainnya
7. Akan siap menerima sanksi, jika saya melanggar peraturan dan tata tertib sekolah
- Siap mengganti biaya akun ruangguru senilai Rp. 577.000, bila tidak
melaksanakan point 5 dan 6

Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya berjanji akan
mentaatinya.

Jombang, …… Juli 2022

Mengetahui :
Orang Tua / Wali Nama Siswa

Materai 10.000

( …………………………………. ) ( …………………………………. )