Formt. Maba: SP.01.

SURAT PERNYATAAN
KESEPAHAMAN DAN KESEPAKATAN

Pada hari ini …………….. tanggal …………………. Bulan ………................. tahun …….., saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ..................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ..................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Fakultas Jurusan yang dipilih : ............................ /……………………..
Agama : ..................................................
Alamat / HP : ..................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jika saya diterima menjadi mahasiswa di
Fakultas ……………………………………………..…Program studi/ Jurusan …………………………………..
maka saya akan:

1. Memahami kondisi SDM dalam memberikan pelayanan administrasi akademik maupun pelayan
PBM baik dari segi kuantitas (jumlah sumber daya) maupun kualitas (kemampuan) serta waktu
yang telah disediakan.
2. Memahami dan memaklumi dengan sungguh-sungguh kondisi fasilitas fisik (Gedung, Perabot,
dan lain-lain yang berhubungan dengan proses belajar mengajar) yang dimiliki Universitas
Tomakaka Mamuju dalam menunjang penyelenggaraan pendidikan.
3. Tidak melakukan pergerakan demostrasi baik di kampus maupun diluar kampus apabila tidak
mempunyai dasar kajian yang jelas dan telah disepakati antara lembaga Intra Kemahasiswaan
serta pengelolah perguruan tinggi.
4. Siap menerima konsekuensi logis dari penyelenggara dan pengelola pendidikan apabila
dikemudian hari saya melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan poin 1 dan 3 diatas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani untuk digunakan sebagai salah satu
syarat memperoleh kesempatan menjalankan proses pendidikan dalam lingkup Universitas
Tomakaka.

Mamuju, …………………

Menyetujui Yang Menyatakan

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa
Materai
10000
 Formt. Maba: SP.02.R

SURAT PERNYATAAN
KESEPAHAMAN DAN KESEPAKATAN

Pada hari ini …………… …tanggal …………………Bulan ……….................tahun ………, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ..................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ..................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Fakultas Jurusan yang dipilih : ............................ /……………………..
Agama : ..................................................
Alamat / HP : ..................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jika saya diterima menjadi mahasiswa di
Fakultas ……………………………………………..…Program studi/ Jurusan …………………………………..
maka saya akan:

1. Menjalani Proses pendidikan yang diselenggaran oleh pengelola pendidikan dengan penuh
ketekunan dan dengan kesadaran akan adanya suatu kewajiban yang harus di penuhi sebagai
suatu konsekuensi dari pemenuhan hak.
2. Memenuhi segala bentuk kewajiban yang telah ditentukan berupa pelunasan biaya
penyelenggaraan pendidikan (BPP) disetiap semester dengan tepat waktu agar kelancaran
proses pendidikan berjalan sesuai dengan apa yang diharapkan
3. Senantiasan mendukung program pengembangan kampus sebesar Rp 1.000.000 (Terbilang:
Satu Juta Rupiah) yang nantinya akan dialokasikan untuk biaya pemiliharaan gedung/fasilitas
kampus lainnya serta pengembangan gedung baru.
4. Sehubungan pengembangan kampus sesuai yang dimaksud pada point 3 diatas akan
direalisasikan pada saat sebelum memulai perkuliahan pada tahun pertama di Kampus
Universitas Tomakaka Mamuju.
5. Siap menerima konsekuensi logis dari penyelenggara dan pengelola pendidikan apabila
dikemudian hari saya melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan point 1 dan 4 diatas.

Demikian surat kesepakatan dan kesepahaman ini saya tanda tangani sebagai salah satu bentuk
kepedulian akan pentingnya suatu pembinaan yang berkelanjutan demi keberlangsungan
pendidikan yang saya jalani.

Mamuju, …………………

Menyetujui Yang Menyatakan

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa
Materai
10000
 Formt. Maba: SP.03.F

SURAT PERNYATAAN
KESEPAHAMAN DAN KESEPAKATAN

Pada hari ini …………… tanggal ……… Bulan ………..................... tahun ………….., saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ..................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ..................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Fakultas Jurusan yang dipilih : ............................ /……………………..
Agama : ..................................................
Alamat / HP : ..................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jika saya diterima menjadi mahasiswa di
Fakultas ……………………………………………..…Program studi/ Jurusan …………………………………..
maka saya akan:

1. Mengikuti proses belajar mengajar dengan tertib dan penuh tanggungjawab sesuai dengan
ketentuan yang telah diatur dari pengelolah pendidikan.
2. Menjunjung tinggi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan proses pendidikan
yang pada dasarnya saya menyadari bahwa semua itu bertujuan untuk kelangsung dan
kelancaran pelaksanaan proses pendidikan.
3. Memahami dengan sungguh-sungguh atas segala keterbatasan dalam pemberian pelayanan
administrasi akademik sebagai suatu lembaga pendidikan yang sementara berproses menuju
suatu kemandirian dan propesionalisme.
4. Siap menggunakan Pakaian Rapih dan atau Putih Hitam dan Jaket Almamater pada setiap ada
kegiatan Kampus. Seperti : Kegiatan semester, seminar,PPL,KKN dll.
5. Bersedia dan sanggup menggunakan sepatu dan berpakaian rapih pada setiap menerima
Proses Belajar dan Pelayanan Administrasi di Kantor.
6. Bersedia dan sanggup melaksanakan Proses Administrasi Perkuliahan pada batas yang
ditentukan oleh Pengelola.
7. Siap menerima konsekuensi logis dari penyelenggara dan pengelola pendidikan apabila
dikemudian hari saya melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan point 1 dan 6 diatas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani untuk digunakan sebagai salah satu
syarat memperoleh kesempatan menjalankan proses pendidikan dalam lingkup Universitas
Tomakaka.
Mamuju, …………………
Menyetujui Yang Menyatakan
Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa
Materai
10000
 SURAT PERNYATAAN
KESEPAHAMAN DAN KESEPAKATAN

Pada hari ini …………… ….tanggal ………………… Bulan ………............... tahun ………., saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ..................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ..................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Fakultas Jurusan yang dipilih : ............................ ……/…………………….……………..
Agama : ..................................................
Alamat / HP : ..................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jika saya diterima menjadi mahasiswa di
Fakultas ……………………………………………..…Program studi/ Jurusan …………………………………..
maka saya akan:

1. Mengikuti segala peraturan yang telah ditetapkan oleh panitia Penerimaan Mahasiswa Baru
Universitas Tomakaka Tahun Akademik 2022/2023.
2. Seluruh biaya yang menjadi kewajiban mahasiswa baru akan dibayar/diselesaikan pada saat
melakukan pendaftaran ulang.
3. Bagi mahasiswa baru yang mengundurkan diri dengan alasan apapun, tidak diperkenankan
untuk meminta/menarik segala jenis pembayaran yang dilakukan.
4. Siap menerima segala konsekuensi logis dari penyelenggara dan pengelola pendidikan
apabila dikemudian hari saya melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan point diatas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani untuk digunakan sebagai salah satu
syarat memperoleh kesempatan menjalankan proses pendidikan dalam lingkup Universitas
Tomakaka.
Mamuju, …………………
Menyetujui Yang Menyatakan
Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa

Materai
10000