Lampiran 1.

Surat Keterangan Pembimbing Akademik

SURAT KETERANGAN PEMBIMBING AKADEMIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
NIDN/NUPN :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIM :
Jurusan/Prodi :

Benar-benar merupakan mahasiswa/i bimbingan saya sesuai dengan Keputusan Direktur

Poltekkes Kemenkes Kupang Nomor:.............................................................
Tanggal.................................................. Mahasiswa yang namanya tersebut diatas memiliki
kelakuan yang baik selama mengikuti pendidikan.

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...............,………………………….. 2023

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Ketua Jurusan/Prodi

.............................................................. .....................................................................
NIP........................................................ NIP...............................................................
Lampiran 2. Surat Keterangan Aktif Kegiatan Kemahasiswaan

SURAT KETERANGAN AKTIF KEGIATAN KEMAHASISWAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan : Penanggungjawab Bidang Kemahasiswaan

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
NIM :
Jurusan/Prodi :

Benar-benar merupakan mahasiswa/i yang aktif mengikuti kegiatan/lomba kemahasiswaan

yang diselenggarakan oleh Poltekkes Kemenkes Kupang atau instansi lain yang terkait.

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............................,.........................2023

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Ketua Jurusan/Prodi

.............................................................. .....................................................................
NIP........................................................ NIP...............................................................
Lampiran 3. Surat Pernyataan Aktif Kegiatan

SURAT PERNYATAAN AKTIF KEGIATAN KEMAHASISWAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIM :
Jurusan/Prodi :

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan aktif mengikuti kegiatan/lomba kemahasiswaan
yang diselenggarakan oleh Poltekkes Kemenkes Kupang atau instansi lain yang terkait. Jika
dikemudian hari saya tidak melaksanakannya maka saya bersedia menerima
konsekuensinya.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............................., 2023

Yang membuat pernyataan,

.................................................................
NIM...........................................................
Lampiran 4. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa Dari Pihak Lain.

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG atau AKAN MENERIMA BEASISWA

DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIM :
Jurusan/Prodi :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang atau akan menerima beasiswa dari sumber
lain tahun 2023 selain dari Poltekkes Kemenkes Kupang. Jika dikemudian hari terdapat
penyimpangan terhadap surat pernyataan ini, maka saya bersedia mengembalikan biaya
beasiswa yang diberikan kepada saya serta siap menerima konsekuensi yang diberikan oleh
Poltekkes Kemenkes Kupang.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............................., 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.10.000

.................................................................
NIM...........................................................
Lampiran 5. Surat Pernyataan Tidak Mampu (Untuk beasiswa Gakin)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
TTL :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No Hp :

Orangtua/Wali dari Mahasiswa :

Nama :
NIM :
Jurusan :
Semester :

Dengan ini menyatakan bahwa keadaan ekonomi kami tergolong kedalam dalam KELUARGA
TIDAK MAMPU SECARA EKONOMI. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar- benarnya,
apabila terbukti pernyataan ini tidak sesuai saya siap menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data ini tidak sesuai maka saya bersedia mengembalikan
beasiswa sebesar yang saya terima dan siap menerima sanksi apapun sesuai ketentuan hukum dan
perundang – undangan.

……..,…………………….2023

Hormat saya,

Materai 10.000

…………………………………..