Untuk semua jenis Formasi

Larantuka,...................2021

Nomor : ........./ /C.ASN.FLT/2021 Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Flores Timur
Hal : Permohonan untuk mengikuti seleksi
Calon Pegawai ASN di lingkungan di –
Pemerintah Kabupaten Flores Timur Larantuka
Tahun Anggaran 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Pendidikan/Program Studi : ...............................................................................
Agama : ...............................................................................
Jabatan yang dilamar : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
...............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi Calon Pegawai ASN
di lingkungan Pemerintah Kabupaten Flores Timur Tahun 2021.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan dokumen-dokumen yang
menjadi persyaratan mengikuti seleksi dimaksud sesuai dengan jenis dan jabatan formasi
yang saya lamar.

Demikian lamaran ini saya buat dengan sesungguhnya. Atas perhatian Bapak disampaikan
terima kasih.

Pelamar,
Membubuh tanda
Materai
tangan di atas
Rp. 10.000
materai

...................... Nama Jelas ........................

 Formasi CPNS

SURAT PERNYATAAN

Bahwa berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokasi Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2021 tentang Pengadaan
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Flores Timur,
maka saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................................
Pendidikan : ...............................................................................
FormasiJabatan : ...............................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bertanggung jawab secara penuh atas keabsahan dokumen persyaratan
seleksi CPNS Tahun Anggaran 2021 yang diupload melalui portal
https://sscasn.bkn.go.id.
6. Apabila dinyatakaan lulus seleksi, bersedia mengabdi dan tidak
mengajukan permohonan pindah dari instansi Pemerintah Kabupaten
Flores Timur sesuai alokasi formasi yang telah ditetapkan, dengan alasan
apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Apabila tetap mengajukan permohonan pindah, maka dianggap
mengundurkan diri dari PNS/ASN.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan bersedia menanggung resiko terkait hal kepegawaian
apabila saya melanggarnya.

Larantuka.......................2021

Yang membuat Pernyataan,

Materai
10.000

........................Nama Jelas............................
 Formasi PPPK Non Guru

SURAT PERNYATAAN

Bahwa berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokasi Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2021 tentang Pengadaan
Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Untuk Jabatan Fungsional di Lingkungan
Pemerintah Daerah Kabupaten Flores Timur, maka saya yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : ...............................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................................
Pendidikan : ...............................................................................
FormasiJabatan : ...............................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bertanggung jawab secara penuh atas keabsahan dokumen persyaratan
seleksi PPPK Non Guru Tahun Anggaran 2021 yang diupload melalui portal
https://sscasn.bkn.go.id.
6. Apabila dinyatakaan lulus seleksi, bersedia mengabdi dan tidak
mengajukan permohonan pindah dari instansi Pemerintah Kabupaten
Flores Timur sesuai dengan masa hubungan perjanjian kerja yang dibuat
dengan ketentuan paling singkat 1 (satu) tahun dan paling lama 5 (lima)
tahun serta dapat diperpanjang selama ada kebutuhan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan bersedia menanggung resiko terkait hal kepegawaian
apabila saya melanggarnya.

Larantuka.......................2021

Yang membuat Pernyataan,

Materai
10.000

........................Nama Jelas............................