SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : ...............................................................................

Pendidikan : ................................................................................

Agama : ...............................................................................

Alamat : ...............................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diterima

sebagai Pegawai Negeri Sipil, SAYA BERSEDIA MENGABDI PADA PEMERINTAH
KABUPATEN BELU SEKURANG KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN. Apabila
saya tidak memenuhi persyaratan ini, SAYA BERSEDIA DIBERHENTIKAN TIDAK
DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL/PEGAWAI
NEGERI SIPIL.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atambua,..... Januari 2022

Yang Membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000

.......................NAMA..........................