SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

: ...................................................................................................
Nama
.
: ...................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir
.
: ...................................................................................................
No. KTP/ Identitas
.
: ...................................................................................................
Alamat Sesuai KTP
.
...................................................................................................
.

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai pegawai tetap pada instansi
tertentu dan profesi meliputi:

1. Pegawai Negeri Sipil (PNS)/Aparatur Sipil Negara (ASN);

2. Pendidik Tetap pada instansi pemerintah dan Swasta;
3. Pegawai BUMN;
4. Anggota aktif partai politik dan legaslitif (MPR/DPR/DPRD/DPD);
5. Pengacara;
6. Notaris.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terbukti
tidak benar, saya bersedia menerima sanksi/tindakan oleh Pimpinan UII, termasuk dituntut
ke pengadilan sesuai dengan ketentuan/peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kota, Tanggal Bulan Tahun

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000

(Tanda tangan dan Nama Lengkap)