SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

:
Nama ....................................................................................................
:
Tempat/Tanggal Lahir ....................................................................................................
:
No. KTP/ Identitas ....................................................................................................
:
Alamat Sesuai KTP ....................................................................................................

....................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS/TNI/POLRI atau pegawai swasta;
2) Tidak bekerja penuh waktu atau berstatus sebagai pegawai tetap pada instansi negeri/swasta
atau perguruan tinggi lain;
3) Tidak menjadi dosen tetap/dosen tetap dengan perjanjian kerja dari perguruan tinggi lain;
4) Bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang dilampirkan untuk keperluan melamar sebagai Calon
Dosen Tetap pada seleksi penerimaan Calon Dosen Tetap Reguler di lingkungan Universitas
Islam Indonesia (UII) benar adanya;
5) Tidak mempunyai hubungan kekeluargaan/kekerabatan (suami/istri, anak/menantu,
adik/kakak) dengan pegawai tetap (dosen/tenaga kependidikan) pada fakultas yang menjadi
tujuan melamar sebagai calon dosen tetap pada seleksi penerimaan dosen tetap regular;
6) Tidak berstatus sebagai pegawai tetap pada instansi tertentu dan profesi meliputi:
a) Pegawai Negeri Sipil (PNS)/Aparatur Sipil Negara (ASN);
b) Pendidik pada instansi pemerintah dan swasta;
c) Pegawai BUMN;
d) Anggota aktif partai politik atau legislatif (MPR/DPR/DPRD/DPD);
e) Pengacara; atau
f) Notaris.
7) Kesediaan untuk diangkat sebagai Dosen Tetap Reguler di lingkungan Universitas Islam
Indonesia.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terbukti tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi/tindakan oleh Pimpinan Universitas Islam Indonesia,
termasuk dituntut ke pengadilan sesuai dengan ketentuan/peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Kota, Tanggal Bulan Tahun

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000

(Tanda tangan dan nama lengkap)