SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

: ...................................................................................................
Nama
.
: ...................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir
.
: ...................................................................................................
No. KTP/ Identitas
.
: ...................................................................................................
Alamat Sesuai KTP
.
...................................................................................................
.

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia untuk melengkapi
berkas selambat-lambatnya 17 Maret 2023, antara lain:*)

□
SK Penyetaraan Ijazah Luar Negeri jenjang sarjana/magister/doktoral:**)
□
Ijazah dan transkrip nilai;
□
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku yang diterbitkan oleh
Kepolisian (minimal Polres/Polresta);
□
Surat keterangan dari pengadilan yang menerangkan pelamar tidak pernah dihukum
penjara/kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum
tetap.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila saya dinyatakan diterima
sebagai calon dosen tetap reguler UII dan tidak dapat memenuhi kelengkapan berkas
tersebut, maka saya bersedia dibatalkan kelulusannya.

Kota, Tanggal Bulan Tahun

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000

(Tanda tangan dan Nama Lengkap)

*) berikan tanda √ pada pilihan yang sesuai

**) coret yang tidak sesuai