FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

Tanggal Pengajuan User : 22 September 2022

Nama : dr.Rini Widayasih
NIP : 1902001
Jabatan : Pimpinan Klinik
Nama Fasyankes/Dinkes : Klinik Pratama Ibnu Abbas
Kode Fasyankes/Dinkes :  1231334
Kategori User* : KLINIK PRATAMA
Alamat : Jalan Parangtritis km9,7 Gabusan, Timbulharjo,
Sewon Bantul
Kabupaten/Kota : Bantul
Provinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta
No. Telepon Fasyankes/Dinkes : 0274-2810384 / 089528235763

Permohonan  : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau
monitoring evaluasi aplikasi SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 Rini Widayasih 3471146106890001 087839910646 riniwidayasih@gmail.com
2
3
dst

Pemohon
,

(Rini)
Menyetujui,

Pimpinan Klinik

 ( dr.Rini Widayasih)
*) Coret yang tidak perlu