KLINIK PRATAMA RUMAH SEHAT BAZNAS

Alamat: Jl. Imogiri Barat Km 7.5 Timbulharjo, Sewon,Bantul, Yogyakarta

Telp. (0274) 4396409

KERANGKA ACUAN KERJA

PROGRAM HT & DM CENTER

1. KATA PENGANTAR

Penderita Diabetes Melitus dan Hipertensi di Indonesia semakin hari semakin

meningkat, berdasarkan data Balitbangkes Kemenkes RI, penyakit Diabetes Melitus dan
komplikasinya merupakan penyebab kematian tertinggi no.3 di Indonesia. Sedangkan
Hipertensi dan komplikasinya menjadi penyebab kematian no. 5 tertinggi. Dalam rangka
pemeliharaan kesehatan bagi peserta Rumah Sehat Baznas yang menderita penyakit kronis,
khususnya Diabates Melitus dan Hipertensi, dan sebagai upaya untuk mencapai kualitas hidup
yang optimal dengan biaya pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien, Rumah Sehat Baznas
Jogja mempunyai Program Pengelolaan Penyakit Kronis atau Kelas HT & DM Center. Kelas
HT & DM Center adalah suatu sistem pelayanan kesehatan dengan pendekatan proaktif yang
dilaksanakan secara terintegrasi yang melibatkan peserta dhuafa Rumah Sehat Baznas Jogja.
Kelas HT & DM Center Merupakan sarana untuk memahami bersama tentang kesehatan bagi
penderita. Kelas HT & DM Center meliputi pemeriksaan tekanan darah penyuluhan dan
pemberian PMT pada peserta HT & DM Center.

Pelaksanaan kelas HT & DM Center Rumah Sehat Baznas Jogja bukan berarti untuk
menyembuhkan penyakit kronis. Pelaksanaa kelas HT & DM Center di Klinik pratama rumah
sehat BAZNAS Yogyakarta di latar belakangi untuk mengontrol dan mencegah terjadinya
komplikasi pada penyakit kronis.

2. MAKSUD & TUJUAN PROGRAM

1. Untuk mendorong kemandirian peserta dalam hal penyakit kronis
2. Meningkatkan derajat kesehatan peserta
3. Meningkatkan kepuasan peserta
4. Mengendalikan biaya pelayanan kesehatan dalam jangka panjang

3. PENERIMA MANFAAT PROGRAM & PERIODE PROGRAM

Semua pasien Hipertensi dan Diabetes Melitus yang sudah diseleksi dan di tentukan
oleh dokter dan perawat/ dengan mengisi form kesediaan menjadi peserta HT & DM Center.
Pasien yang berkunjung di Unit Pemeriksaan HT & DM Center periode program bulan
Januari – Desember 2020
 KLINIK PRATAMA RUMAH SEHAT BAZNAS
Alamat: Jl. Imogiri Barat Km 7.5 Timbulharjo, Sewon,Bantul, Yogyakarta
Telp. (0274) 4396409

NO NAMA BULAN
KEGIATAN
JANUARI 2020 FEBRUARI 2020 MARET 2020
M M M M M M M M M M M M M M M
G G G G G G G G G G G G G G G
I II III IV V I II III IV V I II III IV V
1 Pemeriksaa √ √ √ √ √ √
n HT & DM
2 Pemeriksaa √ √ √
n Gula
Darah
3 Senam √ √ √ √ √ √

4 Penyuluhan √ √ √

5 PMT √ √ √ √ √ √

NO NAMA BULAN
KEGIATAN
APRIL 2020 MEI 2020 JUNI 2020
M M M M M M M M M M M M M M M
G G G G G G G G G G G G G G G
I II III IV V I II III IV V I II III IV V
1 Pemeriksaa √ √ √ √ √ √
n HT & DM
2 Pemeriksaa √ √ √
n Gula
Darah
3 Senam √ √ √ √ √ √

4 Penyuluhan √ √ √

5 PMT √ √ √ √ √ √

NO NAMA BULAN
 KLINIK PRATAMA RUMAH SEHAT BAZNAS
Alamat: Jl. Imogiri Barat Km 7.5 Timbulharjo, Sewon,Bantul, Yogyakarta
Telp. (0274) 4396409

KEGIATAN
JULI 2020 AGUSTUS 2020 SEPTEMBER 2020
M M M M M M M M M M M M M M M
G G G G G G G G G G G G G G G
I II III IV V I II III IV V I II III IV V
1 Pemeriksaa √ √ √ √ √ √
n HT & DM
2 Pemeriksaa √ √ √
n Gula
Darah
3 Senam √ √ √ √ √ √

4 Penyuluhan √ √ √

5 PMT √ √ √ √ √ √

NO NAMA BULAN
KEGIATAN
OKTOBER 2020 NOVEMBER 2020 DESEMBER 2020
M M M M M M M M M M M M M M M
G G G G G G G G G G G G G G G
I II III IV V I II III IV V I II III IV V
1 Pemeriksaa √ √ √ √ √ √
n HT & DM
2 Pemeriksaa √ √ √
n Gula
Darah
3 Senam √ √ √ √ √ √

4 Penyuluhan √ √ √

5 PMT √ √ √ √ √ √

4. MATRIKS PERENCANAAN PROGRAM

 KLINIK PRATAMA RUMAH SEHAT BAZNAS
Alamat: Jl. Imogiri Barat Km 7.5 Timbulharjo, Sewon,Bantul, Yogyakarta
Telp. (0274) 4396409
Keterangan
1. Mendorong kemandirian peserta
dalam hal penyakit kronis
Tujuan 2. Meningkatkan derajat kesehatan
Program peserta
3. Mengendalikan biaya pelayanan
kesehatan dalam jangka
panjang
4. Meningkatkan kepuasan pasien
Outcome Meningkatnya kualitas
kesehatan dan pengetahuan
peserta terhadap penyakit
kronis
Rumah Sehat Baznas mampu
memberikan pelayanan untuk
Output kelas HT & DM Center secara
optimal
Indikator Keberhasilan
 Setelah satu tahun
pendampingan 80% peserta
mengerti dan memahami materi
penyuluhan yang diberikan
 Tidak terjadinya komplikasi
yang tidak diharapkan
 80% peserta rutin mengikuti
senam
1. Tersedianya tempat senam,
sound system senam, instruktur
senam dan PMT untuk peserta
& instruktur senam
2. Terlaksananya senam rutin 2x
dalam 1 bulan
3. Pemberian materi penyuluhan
1x setiap bulan dilaksanakan
4. Terlaksananya pemeriksaan
rutin 2x dalam 1 bulan
5. Laporan bulanan
perkembangan peserta senam
terdokumentasi dengan baik.
Input
 KLINIK PRATAMA RUMAH SEHAT BAZNAS
Alamat: Jl. Imogiri Barat Km 7.5 Timbulharjo, Sewon,Bantul, Yogyakarta
Telp. (0274) 4396409

Keterangan Indikator Keberhasilan

Persiapan:
1. Rekruitmen peserta HT, DM dan
Aktivitas HT+DM  Rekrutmen dan seleksi dari poli
2. Tersedianya instruktur senam yang umum pasien yang menderita
berkomitmen selalu mendampingi penyakit kronis (HT, DM,
HT & DM Center HT&DM).
3. Menyiapkan ruang pemeriksaan
dokter untuk HT & DM Center
secara rutin
4. Menyiapkan tempat dan sound
system setiap senam HT & DM
Center
Pelaksanaan Program
1. Aktivitas senam rutin setiap
2x/bulan  Peserta kelas HT & DM Center
2. Aktivitas pemriksaan rutin setiap aktif mengikuti kegiatan senam
2x/bulan dan pemeriksaan
3. Pemeriksaan kadar gula darah
 Laporan Bulanan Internal
bagi peserta DM setia 1x/bulan
4. Pemberian PMT peserta setiap
dilakukan senam
5. Pemberian penyuluhan kesehatan
bagi peserta senam setiap
1x/bulan
Penyelesaian Program - Laporan 3 bulanan
- Laporan tahunan

5. ANGGARAN
(RAB TERLAMPIR)

6. PENUTUP
Demikian TOR ini di buat sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan, Semoga
membawa manfaat dalam mengupayakan layanan kesehatan gratis berkualitas yang aman baik
bagi petugas kesehatan maupun pasien.
 KLINIK PRATAMA RUMAH SEHAT BAZNAS
Alamat: Jl. Imogiri Barat Km 7.5 Timbulharjo, Sewon,Bantul, Yogyakarta
Telp. (0274) 4396409

Terealisasinya Rencana Kerja LMZIS Yayasan Islam Alkahfi, yaitu mengadakan

khitanan massal di Batam dengan peserta 50 orang anak. Dengan prioritas anak-
anak dhuafa.
2. Terwujudnya sinergi Hubungan sosial yang harmonis antara Yayasan Islam
Alkahfi sebagai lembaga Da’wah dan masyarakat Batam dan sekitarnya.
Terealisasinya Rencana Kerja LMZIS Yayasan Islam Alkahfi, yaitu mengadakan
khitanan massal di Batam dengan peserta 50 orang anak. Dengan prioritas anak-
anak dhuafa.
2. Terwujudnya sinergi Hubungan sosial yang harmonis antara Yayasan Islam
Alkahfi sebagai lembaga Da’wah dan masyarakat Batam dan sekitarnya.
Terealisasinya Rencana Kerja LMZIS Yayasan Islam Alkahfi, yaitu mengadakan
khitanan massal di Batam dengan peserta 50 orang anak. Dengan prioritas anak-
anak dhuafa.
2. Terwujudnya sinergi Hubungan sosial yang harmonis antara Yayasan Islam
Alkahfi sebagai lembaga Da’wah dan masyarakat Batam dan sekitarnya.

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

Tanggal
Tanda
Tangan

dr. Dina dr. Dina

Arisonaningtyas., Arisonaningtyas.,
Nama Imam Bekti Utama MPH MPH
Atasan
Jabatan Perawat Langsung Plt. Kepala Klinik

LAMPIRAN RAB

Harga
No. Uraian QTY Frek Satuan Jumlah (Rp)
Satuan
1 PMT 30 24 Unit Rp. 4.000 Rp 2.880.000
2 Instruktur Senam 1 24 Orang Rp. 100.000 Rp 2.400.000
3 Fee dokter 1 24 Shift Rp. 240.000 Rp 5.760.000
4 Obat 40 24 Unit Rp. 27.000 Rp. 25.920.000
TOTAL Rp. 36.960.000
KLINIK PRATAMA RUMAH SEHAT BAZNAS
Alamat: Jl. Imogiri Barat Km 7.5 Timbulharjo, Sewon,Bantul, Yogyakarta
Telp. (0274) 4396409