MI.6 - Uraian Capor Manual Dan Elektronik

Materi Inti 6 Pencatatan dan Pelaporan Manual & Elektronik
URAIAN MATERI
POKOK BAHASAN
KONSEP PENCATATAN DAN PELAPORAN
KEGIATAN KLOTER
A. Pengertian
Sistem pencatatan dan pelaporan kesehatan adalah metoda atau cara-cara

perencanaan dan pelaksanaaan terhadap semua bentuk catatan dan laporan
mengenai kesehatan yang dikerjakan dalam rangka pelayanan kesehatan
Jemaah Haji mulai dari embarkasi, sampai dengan kembali ke tanah air
(debarkasi).
Adapun yang dimaksud dengan catatan dalam sistem pencatatan dan
pelaporan kesehatan adalah semua bentuk kegiatan tulis menulis yang dipakai
dan disimpan oleh instansi atau petugas yang bersangkutan itu sendiri.
Sedangkan yang dimaksud dengan pelaporan adalah semua kegiatan tulis
menulis yang kemudian dikirimkan kepada instansi atau pejabat yang lebih
tinggi sebagai bahan pemberitahuan atau informasi untuk instansi tersebut.
Selama mendampingi Jemaah di kloter petugas TKHI melakukan pencatatan

dan pelaporan dengan menggunakan formulir yang sudah disediakan oleh
Pusat Kesehatan Haji Kementerian Kesehatan.
B. Fungsi Pencatatan dan Pelaporan Kloter
Pencatatan dan pelaporan kloter memiliki berbagai macam fungsi yaitu :
• Bentuk Komunikasi yang dapat dilakukan secara tertulis atau lisan maupun
visual mengenai suatu hal tertentu sesuai dengan tujuan pelaporan di kloter
• Bentuk perwujudan, pertanggungjawaban TKHI atas pemberian

kepercayaan dalam melaksanakan tanggung jawab dan pelimpahan
wewenang untuk mendukung pelaksanaan pelayanan kesehatan di kloter
• Pencatatan dan pelaporan pada operasional haji Kloter di Arab Saudi
merupakan administrasi pelayanan kesehatan haji Indonesia yang
315
dilaksanakan oleh petugas kloter di seluruh jenjang pelayanan kesehatan

selama operasional haji.
• Kecepatan dan ketepatan waktu dalam pencatatan dan pelaporan tersebut

menjadi indikator baik tidaknya sistem pencatatan dan pelaporan dalam
penyelenggaraan kesehatan haji pada saat operasional haji tahun berjalan.
C. Cara penyampaian
Pencatatan dilakukan di setiap etape perjalanan ibadah haji, mulai dari
Embarkasi, di pesawat saat keberangkatan ke Arab Saudi sampai saat
kepulangan ke Indonesia (Debarkasi). Pelaporan dilakukan di setiap Daerah
Kerja (Daker) dengan meminta pengesahan dari petugas kesehatan yang
berwenang di Daker (Kasie Kesehatan).
D. Jenis dan Bentuk Pencatatan Pelaporan Kloter

1. Jenis Pencatatan Dan Pelaporan
a. Buku Laporan TKHI Kloter
Sebagai bentuk pertanggungjawaban pelaksanaan tugas TKHI, maka
setiap kegiatan yang dilaksanakan oleh TKHI dicatat dan dilaporkan
dalam Buku Laporan Pelaksanaan Tugas TKHI. Selain sebagai bentuk
pertanggungjawaban, kegiatan yang dicatat di dalam buku ini juga dapat
dijadikan sebagai informasi bagi kepentingan program kesehatan haji
selanjutnya.
b. Buku Jurnal Layanan Kesehatan Kloter
Pada setiap jemaah yang berobat di kloter, dilakukan pencatatan pada
buku jurnal layanan kesehatan kloter (buku sudah ada diberikan di tanah
air). Bila jemaah perlu dirujuk, catat indikasi rujuk, tanggal & jam merujuk,
serta tempat rujukan. Sertakan Buku Kesehatan Jemaah Haji (BKJH)
pada saat merujuk dan serahkan kepada petugas kesehatan di tempat
rujukan. Saat jemaah dipulangkan kembali ke kloter, pastikan pada
BKJH tercatat diagnosis di tempat rujukan, terapi, dan rencana tindak
lanjut dari dokter di tempat rujukan. Diagnosis penyakit ditulis sesuai
dengan ICD-X.
316
c. Buku Kegiatan Perorangan

Buku ini berisi seluruh kegiatan yang dilakukan oleh TKHI setiap hari
secara perorangan dan di ketahui oleh Wakil Kepala Sektor Bidang
Kesehatan.
d. Buku Bantu Kode Penyakit ICD X

Adalah buku panduan yang berisi kode penyakit, dokter harus
menuliskan penyakit disertai dengan kode ICD X pada hasil
pemeriksanaan.
2. Bentuk Pencatatan Pelaporan Kloter
Nomenklatur merupakan sistem yang digunakan untuk istilah medis yang

menggambarkan penyakit, symptom, dan prosedur. Nomenklatur juga
dikenal sebagai terminologi klinis. Penggunaan nomenklatur harus
kompatibel dengan sistem klasifikasi yang merupakan sistem yang dapat
mengelompokkan penyakit-penyakit dan prosedur-prosedur yang sama
dan diakui secara internasional. Klasifikasi Internasional Penyakit, Revisi
Kesepuluh atau ICD-X merupakan klasifikasi penyakit yang digunakan
pada saat ini. Sistem ini akan memudahkan pengaturan, penyimpanan,
pengambilan, dan analisis data kesehatan. Terlebih lagi, untuk
pengembangan dan penerapan pencatatan pasien yang
terkomputerisasi.
EVALUASI PEMBELAJARAN:
1. Apakah fungsi dari pencatatan dan pelaporan Kloter?
2. Sebutkan syarat-syarat pencatatan dan pelaporan bagi PKHI?
3. Sebutkan Jenis pencatatan dan pelaporan TKHI Kloter?
317
POKOK BAHASAN
TATACARA PENGISIAN FORM-FORM DAN BUKU LAPORAN
SECARA MANUAL
Kebijakan dan prosedur sangat dibutuhkan untuk mengawasi proses
koding. Penggunaan perbendaharaan klinis oleh para klinisi bertujuan
untuk mengumpulkan, mengolah, dan mengambil data untuk tujuan
administrasi (statistik, pembayaran, peralatan, dll), dan klinis
(mengembangkan pelayanan medik).
A. Pengisian form COD
PEDOMAN PENULISAN SERTIFIKAT MEDIS PENYEBAB

KEMATIAN/CoD (Certificate of Death)
1. Penjelasan Umum
Sertifikat Medis Penyebab Kematian (SMPK) adalah sertifikat penyebab

kematian yang digunakan Kloter, Rumah Sakit (RS) dan Balai Pengobatan
Haji Indonesia (BPHI) untuk mencatat dan melaporkan kejadian kematian dan
penyebab kematian menurut International Classification of Diseases-10 (ICD-
X). Sertifikat Medis Penyebab Kematian mencakup informasi identitas
jenazah, keterangan khusus untuk kematian di masjid, pondokan serta tempat
lain dan penyebab kematian berdasarkan ICD-X.
2. Tata Cara Pengisian SMPK

Petunjuk umum pengisian
1. Isilah formulir ini dengan ballpoint dan pastikan tulisan cukup jelas dan
terbaca.
2. Tuliskan jawaban di atas titik-titik dan gunakan huruf cetak/ huruf balok agar
mudah dibaca.
318
Contoh :
Nama Lengkap : AMIR HANDOKO BIN KROMO DIMEJO
Tempat/Tanggal Lahir : Blitar, Tanggal 17 Bulan 10 Tahun 1974
3. Lingkari kode (angka) di depan pilihan jawaban yang sesuai.
Contoh :
1
Jenis kelamin : . Laki-Laki Perempuan
.
4. Isikan jawaban setiap pertanyaan dengan jelas dan lengkap.
5. Pengisian SMPK bagian I ( Identitas Jenazah) dapat dilakukan oleh

paramedis.
6. Pengisian SMPK bagian II harus dilakukan oleh dokter kecuali pengisian

kode menurut ICD-X dilakukan oleh petugas kode yang sudah dilatih.
Petunjuk rinci pengisian
No : Isikan nomor urut pencatatan kematian yang terjadi selama musim

haji.
Daker : Isikan daerah kerja dimana kasus kematian terjadi, misalnya Daker
Mekah
Nama Rumah Sakit/ BPHI

Isikan nama Rumah Sakit/ BPHI tempat almarhum/ah meninggal.
I. Identitas Jenazah
1. Nama Lengkap
Isikan nama lengkap almarhum/ah sesuai dengan yang tertera pada

paspor atau buku kesehatan jemaah haji/ identitas lainnya.
2. Nomor Kloter
Isikan nomor kloter almarhum/ah sesuai dengan nomor kloter
almarhum/ah.
Nomor Maktab : isikan nomor maktab sesuai dengan nomor maktab
dimana almarhum/ah tinggal.
1. Jenis Kelamin
Lingkari kode 1 untuk laki-laki dan kode 2 untuk perempuan
319
1. Tempat /Tanggal Lahir

Isikan tempat, tanggal, bulan, dan tahun almarhum/ah dilahirkan. Bila
tanggal lahir lupa, upayakan bulan dan tahun terisi. Bila bulan dan tahun
lupa, tanyakan kejadian-kejadian penting yang mungkin terjadi sekitar
waktu kelahiran almarhum/ah sehingga tahun kelahiran bisa
diperkirakan.
5. Alamat Tempat Tinggal
Isikan alamat lengkap tempat almarhum/ah biasa tinggal di Indonesia.
6. No Pasport :
Isikan nomor pasport almarhum/ah
7. Tanggal berangkat : tulis tanggal dan bulan berangkat dari tanah air.
8. Embarkasi : Tulis nama embarkasi dimana almarhum/ah berasal,

misalnya embarkasi Surabaya, Surakarta dan sebagainya.
9. Tanggal Meninggal
Isikan tanggal, bulan, tahun meninggalnya almarhum/ah.
10. Umur saat meninggal
Isikan umur almarhum/ah saat meninggal. Umur saat meninggal dapat

dihitung sebagai perbedaan antara tanggal lahir sampai waktu meninggal.
11. Tempat Meninggal
Isikan tempat almarhum/ah meninggal. Tempat meninggal dapat

terjadi di fasilitas kesehatan, Masjid, atau lainnya (misalnya di jalan, di
kapal, di pasar, di hotel, dll).
II. Penyebab Kematian
Jika penyebab kematian karena cedera, SMPK diisi setelah prosedur baku
melalui pihak kepolisian selesai dilaksanakan.
320
1. Penyebab Kematian berdasarkan ICD-X

Penyebab kematian berdasarkan ICD-X diisi pada pada lembar kedua.
Bagian ini akan dijelaskan lebih lanjut pada Bab II mengenai aplikasi ICD-
X untuk penetapan diagnosis penyebab kematian di SMPK.
Menurut ICD-X, format pencatatan penyebab kematian umur 7 hari ke

atas berbeda dengan format pencatatan penyebab kematian umur 0-6
hari yaitu sebagai berikut:
a. Kematian umur 7 (Tujuh) hari ke atas

1) Penyebab langsung
b. Penyebab antara
c. Penyebab antara
d. Penyakit dasar
2. Kondisi lain yang berkontribusi tapi tidak terkait dengan 1a-d.
Selang waktu mulai terjadinya penyakit sampai meninggal dihitung dari

terjadinya penyakit penyebab kematian sampai meninggal. Untuk
penyakit/cedera yang sangat akut seperti MCI, Stroke hemoragik, perdarahan
hebat karena kecelakaan, maka selang waktu sangat singkat sehingga yang
terisi umumnya kolom jam.
Pengkodean menurut ICD-X akan diisi oleh petugas kode yang sudah dilatih.
SMPK harus ditandatangani oleh dokter yang menegakkan diagnosis sesuai

dengan ICD-X.
Dokter yang mendiagnosis adalah dokter yang bertanggungjawab untuk

pengisian penyebab kematian berdasarkan ICD-X.
3. Penulisan diagnosis Penyebab Kematian Menurut aturan ICD-X

a. ICD-X (International Classification of Diseases)
International Classification of Diseases (ICD) adalah suatu sistem
pengelompokan penyakit berbasis multiaksial yang dikembangkan oleh
WHO. Tujuan dari ICD ini adalah untuk standardisasi pengelompokkan
dan pengkodean penyakit dalam sistem pencatatan, analisis, dan
321
pelaporan, sehingga dapat dibandingkan baik antar waktu maupun antar

tempat.
Dalam perkembangannya, klasifikasi penyakit yang tertuang dalam ICD

mengalami perubahan dari waktu ke waktu, sehingga bertambah lengkap
dan sempurna seiring dengan makin canggihnya pemeriksaan penunjang
diagnosis.
Klasifikasi penyakit terakhir yang digunakan adalah ICD-X disusun
menurut kode alfa numerik dan pengelompokkan umum dimulai dari bab,
blok, kategori tiga karakter dan kategori empat karakter. Pengelompokkan
penyakit berdasarkan Bab dan kategori tiga karakter dapat dilihat pada
matriks berikut :
RENTANG
BAB KELOMPOK KATEGORI 3
PENYAKIT
KARAKTER
Bab I Penyakit infeksi dan parasit tertentu A00-B99

Bab II Neoplasma C00-D48
Bab III Penyakit darah dan organ pembentuk D50-D89

darah dan penyakit tertentu yang
melibatkan mekanisme kekebalan
Bab IV Penyakit endokrin, gizi dan penyakit E00-E90
metabolik
Bab V Gangguan mental dan perilaku F00-F99

Bab VI Penyakit sistem syaraf G00-G99
Bab VII Penyakit mata dan jaringan mata H00-H99
Bab VIII Penyakit telinga dan prosesus H60-H95
mastoideus
Bab IX Penyakit sistem sirkulasi I00-I99
322
RENTANG
BAB KELOMPOK KATEGORI 3
PENYAKIT
KARAKTER
Bab X Penyakit sistem respirasi J00-J99
Bab XI Penyakit sistem pencernaan K00-K93
Bab XII Penyakit kulit dan jaringan subkutan L00-L99
Bab XIII Penyakit sistem muskuloskeletal dan M00-M99
jaringan ikat
Bab XIV Penyakit sistem genitourinaria N00-N99
Bab XV Kehamilan, melahirkan dan nifas O00-O99
Bab XVI Kondisi tertentu yang berasal dari P00-P96
periode perinatal
Bab XVII Malformasi, deformasi, abnormalitas Q00-Q99
kromosom kongenital
Bab Gejala, tanda, temuan klinis dan R00-R99

XVIII laboratorium abnormal, yang tidak dapat
diklasifikasikan
Bab XIX Cedera, keracunan dan akibat tertentu S00-T98
lainnya dari penyebab luar
Bab XX Penyebab luar kesakitan dan kematian V01-Y98
Bab XXI Faktor yang mempengaruhi status Z00-Z99
kesehatan dan kontak dengan
pelayanan kesehatan.
Bab XXII Kode untuk tujuan khusus (CoDes for U00-U99
special purpose)
Data penyebab kematian dari Sertifikat Medis Penyebab Kematian merupakan

salah satu sumber utama berbagai indikator kematian menurut penyebab yang
dapat dipakai untuk memberikan gambaran status kesehatan di masyarakat.
323
Pengisian SMPK dapat diperoleh dari: (1) rekam medis Rumah

Sakit/Puskesmas untuk kematian yang terjadi di Rumah Sakit/Puskesmas,
dan (2) autopsi verbal untuk kematian yang terjadi di luar fasilitas kesehatan.
Selain itu cara penulisan penyebab kematian harus mengikuti aturan yang
ditetapkan dalam ICD-X.
a. Penyebab Kematian
Penyebab kematian adalah semua penyakit, kondisi atau penyebab cedera
yang menyebabkan atau berperan terhadap terjadinya kematian. Dalam
definisi ini tidak termasuk gejala dan cara kematian seperti henti jantung
atau henti napas. Oleh karena cara kematian henti jantung dan henti napas
tidak memberikan informasi yang baik dan tepat bagi pengelola program
kesehatan maka hal ini sebaiknya dihindarkan.
Menurut ICD-X, format pencatatan penyebab kematian umur 7 hari ke atas
berbeda dengan format pencatatan penyebab kematian umur 0-6 hari.
Untuk Kematian Umur 7 hari ke atas ICD-X menganjurkan urutan
penulisan penyebab kematian sebagai berikut:
a. Penyebab Langsung adalah penyakit yang secara langsung
menyebabkan kematian.
b. Penyebab Antara adalah penyakit yang menyebabkan atau
mengakibatkan terjadinya penyakit yang disebutkan pada 1a.
c. Penyebab Antara
d. Penyebab Dasar adalah penyakit yang merupakan awal
dimulainya perjalanan penyakit menuju kematian atau keadaan
kecelakaan/ kekerasan yang menyebabkan cedera dan berakhir
dengan kematian.
2. Kondisi lain yang berkontribusi tapi tidak terkait dengan urutan peristiwa
penyakit penyebab kematian di atas.
324
Contoh 1:
Penyebab kematian langsung adalah ‘Emboli paru’, penyebab antara
adalah ‘Fraktur patologis’ dan ‘Kanker femur sekunder’, sedang penyebab
kematian dasar adalah ‘Kanker payudara’.
Contoh 2:
Penyebab kematian langsung adalah ‘Bronkopneumonia’, penyebab

kematian dasar adalah ‘Bronkitis kronis’, dan penyakit yang berkontribusi
tapi tidak terkait dengan urutan peristiwa Bronkitis kronis-
Bronkopneumonia adalah ‘Miokarditis kronis’.
Contoh 3:
Penyebab kematian langsung adalah epidural hematoma, penyebab antara

adalah fraktur tulang temporal, penyebab dasar adalah pengendara sepeda
motor tanpa helm tertabrak truk sehingga kepala bagian kiri membentur trotoar
b. Tata cara memilih penyebab kematian  Memakai Konsep “URUTAN

LOGIK”
Contoh:
‘Gagal hati’ disebabkan karena ‘Obstruksi saluran empedu’ dan obstruksi ini
disebabkan karena ‘Carcinoma pankreas’. Dengan kata lain, ‘Carcinoma
pankreas’ menyebabkan ‘Obstruksi saluran empedu’, yang lebih lanjut
menyebabkan ‘Gagal hati’. Dengan demikian ‘Carcinoma pankreas’ diambil
sebagai penyebab dasar karena ‘Carcinoma pankreas’ adalah awal dari
rangkaian perjalanan penyakit yang berakhir dengan kematian. ‘Carcinoma
pankreas’ ditempatkan pada penyebab dasar, ‘Obstruksi saluran empedu’
ditempatkan pada penyebab antara, ‘Gagal hati’ ditempatkan pada penyebab
langsung.
1 a. Gagal hati
b. Obstruksi saluran empedu
c. -
325
d. Carcinoma pankreas
 Bila hanya terdapat satu diagnosis sebagai penyebab kematian maka

penyebab kematian ini dipilih sebagai penyebab dasar dan dituliskan pada
1d.
 Bila lebih dari satu diagnosis sebagai penyebab kematian maka pemilihan
penyebab kematian dilakukan menurut konsep urutan logik. Dalam hal ini
penyebab dasar merupakan penyebab utama yang menjadi dasar
dimulainya perjalanan penyakit yang berakhir dengan kematian.
 Bila diagnosis kematian adalah cedera maka keadaan yang menyebabkan

cedera (Bab XX) dan sifat cedera (Bab XIX) harus dituliskan. Dalam hal
ini penyebab dasar kematian adalah penyebab luar yang mengakibatkan
cedera (Bab XX).
Contoh:
Pejalan kaki tertabrak truk ketika menyeberang jalan sehingga mengalami

patah di kedua tulang tungkai atas dan tulang lengan bawah kanan.
Korban meninggal di tempat kejadian. Pengisian pada SMPK adalah
sebagai berikut:
1 a. Syok traumatik (T79)
b. Fraktur Multiple (S72)
c. –
d. Menyeberang jalan tertabrak truk (V04)
 Bila ditemukan 2 rangkaian penyakit penyebab kematian, maka rangkaian

penyakit dari keluhan utama sampai almarhum/ah meninggal ditempatkan
pada penyebab dasar, penyebab antara dan penyebab langsung,
sedangkan rangkaian penyakit lainnya ditempatkan pada kondisi lain yang
berkontribusi tapi tidak terkait dengan rangkaian penyebab dasar.
326
Contoh:
Pasien dengan riwayat Gagal jantung kongestif, dan Sirosis hati. Sebelum
meninggal almarhum muntah darah/hematemesis. Pengisian pada SMPK
adalah:
1 a. Varises esofagus (I85)
b. -
c. -
d. Sirosis hati (K74)
2. Gagal jantung kongestif (I50)
Catatan : Pengkodean alfa numerik dan penentuan final penyebab
dasar menurut ICD-X dilakukan oleh petugas kode yang
sudah dilatih.
Contoh-contoh lain dapat dipelajari dari CD SMPK dan ICD-X vol 2
B. Pengisian Outopsi Verbal
PEDOMAN PENCATATAN KEMATIAN

JEMAH HAJI INDONESIA
1. Format Autopsi Verbal

Format Autopsi Verbal adalah format yang digunakan untuk mengumpulkan
informasi tentang riwayat penyakit dan ada tidaknya tanda dan/atau gejala
penyakit penyebab kematian almarhum/ah. Format ini diisi oleh pewawancara
selama wawancara AV berlangsung. Informasi yang diperoleh akan
digunakan oleh dokter untuk menentukan penyebab kematian.
Struktur Format AV
Secara umum, masing-masing format terdiri dari beberapa bagian antara lain:
I. IDENTITAS ALMARHUM/AH
II. KETERANGAN PEWAWANCARA DAN RESPONDEN
327
III. KETERANGAN ALMARHUM/AH

IV. RIWAYAT PENYAKIT ALMARHUM/AH
V. GEJALA DAN TANDA PENYAKIT
VI. PENGGUNAAN TEMBAKAU, ALKOHOL dan NAPZA
VII. PENCARIAN PENGOBATAN
VIII. KETERANGAN PENDUKUNG
IX. RESUME DAN DIAGNOSIS DOKTER KLOTER.
X. RESUME DAN DIAGNOSIS DOKTER SPESIALIS.
2. Pedoman pengisisan Format Autopsi Verbal
I. Identitas Almarhum/ah
Tuliskan nomor paspor, nomor kloter, Nomor Maktab, Alamat di
Indonesia, proviinsi, embarkasi, tanggal masuk embarkasi dan tanggal
berangkat dari embarkasi dengan cara menanyakan pada responden
atau menyalin dari BKJH almarhum/ah.
Tanggal wawancara : isikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Contoh jika responden diwawancarai pada tanggal 19 Juli 2010, maka tulis
tanggal wawancara di kolom yang tersedia.
II. Keterangan Pewawancara dan Responden
1. Nama Pewawancara/perawat : ditulis lengkap.
2. Nama Responden ditulis lengkap, dan bila responden lebih dari satu,
tuliskan nama responden mulai dari responden utama (responden yang
paling banyak mengetahui riwayat penyakit almarhum/ah).
3. Hubungan responden dengan almarhum/ah
Pilihan ini menjelaskan hubungan antara responden utama (bila
responden lebih dari satu) dengan almarhum/ah. Lingkari jawaban
yang diberikan responden di antara kategori yang tersedia kemudian
tuliskan pilihan jawaban pada kotak yang tersedia.
1. keluarga 2. Teman sekamar 3. Teman satu kloter
328
4. Lainnya
Yang termasuk keluarga : yang ada hubungan keluarga (contoh : suami,

istri, anak, orangtua)
Teman sekamar: yang dimaksud adalah teman sekamar dan satu kloter
dengan almarhum/ah dan bukan keluarga almarhum/ah.
Teman satu kloter : yang dimaksud adalah teman dalam satu kloter dengan
almarhum/ah tapi tidak sekamar
Lainnya : yang termasuk lainnya adalah informasi didapatkan dari bukan
keluarga, bukan teman sekloter/sekamar.
4. Apakah responden (utama) tinggal dengan almarhum/ah
Bagian ini memberikan rincian apakah responden (utama) tinggal bersama

dengan almarhum/ah pada saat sebelum meninggal. Jika responden
tinggal bersama almarhum/ah selama dia sakit atau sebelum meninggal,
maka jawabannya adalah 1-ya.
Jika responden tidak tinggal bersama almarhum/ah, jawabannya 2-tidak.

Masukkan kode pilihan jawaban pada kotak yang tersedia.
Keterangan Almarhum/ah
1. Nama almarhum/ah
Tulis nama lengkap almarhum/ah dalam kolom yang tersedia sesuai

dengan BKJH.
2. Jenis Kelamin
Lingkari pilihan responden dan tuliskan pada kotak yang tersedia :
1. = laki-laki
2. = perempuan
3. Tanggal lahir, Umur : diperoleh dari BKJHI hal.13 atau dari responden.
Misalnya jika tanggal lahir almarhum/ah adalah 10 Januari 1980. Tulis:
1 0 / 0 1 / 8 0
329
Jika tidak tahu tanggal lahir tetapi tahu umur, tulis umur almarhum/ah dalam
tahun, isikan pada kotak yang tersedia.
Tanggal Meninggal
Isilah tanggal, bulan dan tahun meninggal di kolom yang disediakan. Jika
responden mengatakan bahwa almarhum/ah meninggal tanggal 13
November 2010, tulis tanggal di kolom yang tersedia seperti di bawah ini:
1 3 / 1 /
1 1 0
Umur Saat Meninggal
Tanyakan kepada responden tanggal, bulan dan tahun almarhum/ah saat

meninggal dan isikan dalam kotak yang tersedia.
4. Status Perkawinan:
Tanyakan pada responden status kawin almarhum/ah pada saat meninggal
atau disalin dari BKJH.
5. Pekerjaan : disalin dari buku kesehatan haji.
Tanyakan pada responden jenis pekerjaan utama (indikasi pendapatan)

dari almarhum/ah dalam 1 tahun terakhir sebelum meninggal.
6. Tempat meninggal
Penting diketahui di mana almarhum/ah meninggal. Pilih salah satu tempat

yang terdapat pada format. Lainnya diisi jika kematian terjadi bukan di no 1
sampai 10. Sebutkan jika pilihannya no 11.
Sebelum menanyakan pertanyaan-pertanyaan, anda harus memberi

penjelasan singkat seperti yang tertera di bawah ini:
”Maaf, saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan yang berkaitan

penyakit yang dialami oleh almarhum/ah selama sakit menjelang
meninggal. Jawaban Saudara akan membantu kami untuk mendapatkan
gambaran penyebab kematian almarhum/ah.”
330
III. Riwayat Penyakit Almarhum/ah

1. Menurut saudara apa penyebab kematian almarhum/ah.
Tanyakan kepada responden penyebab kematian menurut pendapat
responden. Tuliskan semua jawaban responden (jika responden
menjawab dengan bahasa daerah, pewawancara harus menterjemahkan
ke dalam bahasa Indonesia tanpa merubah arti sebenarnya),
pewawancara tidak boleh menginterpretasikan jawaban responden. Hal
ini penting untuk memastikan bahwa penyebab kematian seperti yang
tertulis dalam bagian ini adalah benar-benar menurut pendapat
responden. Jika responden menyatakan bahwa tidak ada sesuatu yang
terjadi, misalnya kematian yang mendadak, catat jawaban responden apa
adanya.
2. Bagaimana riwayat perjalanan penyakit almarhum/ah sebelum meninggal?
Tuliskan riwayat perjalanan penyakit almarhum/ah menjelang kematian
seperti yang diceritakan oleh responden. Ini merupakan “cerita” tentang
penyebab kematian. Riwayat tersebut mungkin merupakan urutan gejala-
gejala penyakit dan kesehatan almarhum/ah pada umumnya sebelum
meninggal, mungkin saja yang menyebabkan meninggalnya almarhum/ah.
Istilah penyakit daerah asal yang umum harus ditulis sebagaimana
diucapkan misalnya ”bengek” ditulis bengek dan sebagainya. Lakukan
”probing” untuk mendapatkan informasi selengkap lengkapnya tentang
riwayat perjalanan penyakit almarhum/ah sampai meninggal.
3. Penyakit apa saja yang pernah dialami almarhum/ah yang pernah

didiagnosis oleh tenaga kesehatan dan berapa lama menderita?
Pertanyaan mengenai penyakit menahun yang diderita almarhum/ah

ditanyakan pada bagian ini. Ini adalah kondisi yang telah didiagnosis oleh
tenaga kesehatan dan ditanyakan untuk mendapatkan pengertian yang
lebih baik mengenai kontribusi penyakit-penyakit tersebut pada kesehatan
individu sebelum meninggal.
Tanyakan pada responden apakah almarhum/ah menderita penyakit . Jika

responden menjawab ”ya” pada penyakit di atas, tanyakan lamanya
almarhum/ah menderita penyakit tersebut dalam bulan, yang dihitung mulai
saat didiagnosa sampai saat meninggal.
331
Jika almarhum/ah pernah didiagnosis menderita penyakit TB, tetapi saat

meninggal sudah dinyatakan sembuh maka tidak dicatat sebagai penderita
Penyakit TB. Jika tidak diketahui sembuh atau tidak, tetap dituliskan
mempunyai riwayat penyakit TB.
Informasi dapat diperoleh dari responden atau dari BKJH.
Contoh:
Almarhum/ah didiagnosis dengan penyakit jantung dan telah didiagnosis 6

bulan sebelum kematian tuliskan angka 6 pada tempat yang tersedia. Jika
responden menjawab telah didiagnosis 6 tahun sebelum meninggal tuliskan
72 (6 th x 12 bulan = 72 bulan) pada tempat yang tersedia.
IV. Gejala Dan Tanda
Bagian ini memuat serangkaian pertanyaan sehubungan dengan gejala dan

tanda yang mungkin dialami oleh almarhum/ah sebelum meninggal termasuk
lamanya gejala dan tanda tersebut.
P1. Apakah almarhum/ah menderita demam/panas tinggi menjelang

meninggal? Demam adalah meningginya suhu tubuh lebih dari 37,5˚C.
Lingkari jawaban yang diberikan responden dan isikan kode jawaban pada
kotak yang tersedia.
1-ya 2-tidakP3 9-tidak tahuP3
Bila jawaban ”ya” catat berapa bulan atau berapa hari almarhum/ah demam
pada tempat yang tersedia.
.............bulan/ ………. hari
P2 Apakah demamnya? Dikatakan demam terus menerus bila jamaah

mengalami demam terus-menerus sepanjang hari, dikatakan demam turun
naik bila jamaah mengalami demam secara periodik, baik dalam jam atau
hari. Demam berulang disertai keringat malam biasanya disebabkan oleh
penyakit TB. Demam juga bisa disertai dengan menggigil. Jika demam terus-
menerus dan menggigil maka tulis demam disertai menggigil kode 3.
P3. Apakah almarhum/ah nafasnya sesak pada saat melakukan

pekerjaan ringan? Contoh pekerjaan ringan di rumah misalnya mencuci
piring, berkebun ringan atau mengelap jendela, menyapu rumah/halaman.
332
Bila jawaban ”ya” catat berapa bulan dan berapa hari pada tempat yang
tersedia.
.............bulan/………. Hari
P4. Apakah almarhum/ah mengalami sesak nafas ketika tidur

sehingga badan harus diganjal menggunakan beberapa bantal? Sesak
nafas ketika tidur terlentang dikaitkan dengan penyakit jantung atau paru-paru.
Bila jawaban ”ya” catat berapa bulan atau berapa hari pada tempat yang
tersedia.
.............bulan/………. Hari.
P5. Apakah almarhum/ah mengeluh jantungnya berdebar-debar?

Kebanyakan orang tidak menyadari akan kondisi jantung mereka. Bila denyut
jantung dapat terasa artinya jantung berdenyut dengan cepat, tidak teratur
sehingga jantung bisa dirasakan ”berdebar-debar”.
tersedia.
.............bulan/………. Hari
P6. Apakah almarhum/ah nafasnya berbunyi ketika mengeluarkan

nafas? Nafas berbunyi adalah tanda adanya sumbatan di saluran pernafasan
bawah (bronkus). Gejala ini adalah salah satu gejala penyakit asma.
tersedia.
.............bulan/………. hari
P7. Apakah almarhum/ah menderita batuk lebih dari 2 minggu? Tujuan

dari pertanyaan ini adalah untuk mengetahui kelainan di paru-paru yang
bersifat kronik berhubungan dengan lamanya batuk. Lingkari jawaban yang
diberikan responden dan isikan kode jawaban pada kotak yang tersedia.
333
Bila jawaban ”ya” catat lama batuknya berapa bulan atau berapa hari pada
tempat yang tersedia. .............bulan. Bila jawaban tidak atau tidak tahu maka
loncat ke pertanyan no 10.
P8. Jika jawaban P7 adalah ya, tanyakan jenis batuknya, apakah batuk
kering, berdahak, berdahak bercampur darah atau tidak. Lingkari jawaban
yang diberikan responden dan isikan kode jawaban pada kotak yang tersedia.
P9. Apakah pernah dilakukan pemeriksaan dahak oleh tenaga
kesehatan? Pada penderita yang dicurigai menderita penyakit TB paru maka
akan dilakukan pemeriksaan dahak sebanyak 3 kali yaitu sewaktu, pagi dan
sewaktu untuk diperiksa Basil Tahan Asam. Bila pemeriksaan dahak tidak
dilakukan sebanyak 3 kali maka dianggap tidak atau tidak tahu. Jika tidak atau
tidak tahu maka loncat ke pertanyaan 11 (P11).
P10. Jika ya bagaimana hasilnya? Tuliskan bagaimana hasilnya jika

diketahui. Jika tidak diketahui tuliskan tidak diketahui.
P11. Apakah pernah dilakukan pemeriksaan foto Rontgen Paru?

Pemeriksaan foto Rontgen Paru bertujuan untuk mengetahui kelainan yang
ada di paru-paru seperti TB Paru, Ca Paru, pembesaran jantung dll.
1-ya 2-tidakP13 9-tidak tahuP13 Bila jawaban

tidak, tidak tahu lanjut ke P13.
P12. Jika “ Ya” bagaimana hasilnya? Dapat diperoleh dari BKJH atau dari
responden. Jika jawaban responden positif, tanyakan hasil positif tersebut
untuk penyakit apa dan tuliskan jawaban tersebut pada tempat yang tersedia.
P13. Apakah almarhum/ah sebelum meninggal dianjurkan oleh tenaga
kesehatan untuk minum obat minimal 6 bulan. Pemberian obat anti TB
(OAT) diberikan minimal 6 bulan.
P14. Apakah almarhum/ah menjelang meninggal minum obat yang

menyebabkan warna kencingnya menjadi merah. Salah satu obat TB yaitu
Rifampisin dapat menyebabkan air seni berwarna merah.
P15. Apakah almarhum/ah menjelang meninggal pernah dinyatakan

oleh tenaga kesehatan menderita penyakit TB? Maksudnya adalah
almarhum pernah didiagnosa menderita penyakit TB oleh tenaga kesehatan.
Informasi bisa dicek pada BKJH.
334
P16. Apakah almarhum/ah mengeluh nyeri hebat di dada kiri? Nyeri di

dada kiri dapat disebabkan oleh penyakit jantung dan penyakit paru-paru.
tersedia.
.............hari/………. Jam.
Jika jawaban tidak atau tidak tahu lanjut ke P18.
P17. Jika jawaban P16 ”ya”. Tanyakan pada responden Bagaimana

timbulnya rasa nyeri? Apakah nyerinya mendadak atau bertahap. Nyeri dada
hebat dan mendadak merupakan gejala penyakit Myocardium Infark.
P18. Apakah almarhum/ah menderita diare? Diare/ mencret adalah berak

cair berulang (lebih dari 3 kali sehari) dengan atau tanpa darah. Anggota
masyarakat mungkin menggunakan istilah lain, oleh karena itu anda dapat
menggunakan istilah setempat untuk menjelaskannya.
tersedia.
P19. Jika jawaban P18 ya, berapa kali per hari dan catat pada tempat yang
tersedia.
……………. kali per hari.
P20. Apakah faecesnya bercampur dengan darah? Maksudnya adalah

pada feses terdapat darah.
P21. Apakah almarhum/ah mengalami dehidrasi berat? Tada –tanda

dehidrasi berat: mata cekung, mulut dan lidah kering dan rasa haus, kencing
sedikit atau tidak sama sekali, gelisah atau mengantuk, sehingga penderita
bisa tidak sadarkan diri.
335
P22. Apakah almarhum/ah kehilangan nafsu makan? Tidak selera

makan dapat berupa kurang nafsu atau hilang nafsu makan. Kehilangan nafsu
makan bisa terjadi karena adanya penyakit infeksi maupun non-infeksi.
P23. Apakah almarhum/ah mengeluh sakit waktu menelan? Yang

dimaksud rasa sakit menelan pada pertanyaan ini adalah rasa sakit seperti
terbakar, diremas pada waktu menelan (terasa di leher sampai di belakang
tulang dada) yang biasanya ditemukan pada penyakit abses peritonsil dan
penyakit kanker di daerah mulut dan tenggorokan.
P24. Apakah almarhum/ah mengeluh kesulitan menelan? Kesulitan

menelan adalah adanya rasa tersumbat di tenggorokan atau perut bagian
atas. Dapat ditemukan pada penyakit tumor, kelumpuhan saraf (stroke),
kelainan pada oesophagus.
P25. Apakah suara almarhum/ah terdengar sengau? Yang dimaksud

adalah suara tidak seperti normal biasanya. Suara Sengau atau bindeng yang
dimaksud disini terjadi dalam jangka waktu yang lama, bukan pada saat akut
seperti pada penyakit influenza. Suara sengau biasanya ditemukan pada
penyakit kanker nasopharing.
P26. Apakah almarhum/ah mengeluh telinga terasa

penuh/berdengung? Gejala ini bisa ditemukan karena adanya gejala-gejala
ditelinga ataupun di nasofaring seperti otitis media, ca nasofaring dll.
P27. Apakah almarhum/ah mengeluh sakit kepala? Yang dimaksud

dengan sakit kepala di sini adalah sakit kepala yang tidak sembuh-sembuh
dan berlangsung sampai almarhum/ah meninggal. Sakit kepala bisa
disebabkan oleh adanya kelainan di otak dan jaringan sekitarnya serta
kelainan sistemik.
P28. Apakah ada darah di air seni almarhum/ah? Buang air kecil (BAK)
bercampur darah menunjukkan adanya kelainan dalam ginjal atau infeksi pada
saluran kencing.
P29. Apakah almarhum/ah mengalami nyeri pada waktu buang air

kecil? Rasa sakit waktu BAK dapat merupakan gejala adanya infeksi pada
saluran kencing mulai dari kandung kemih sampai uretra.
336
P30. Apakah ada gangguan kencing? Yang dimaksud dengan gangguan

kencing di sini adalah sulit kencing, kencing menetes, tidak dapat kencing,
kencing tidak terkontrol (beser).
P31. Jika jawaban P30 ya, tanyakan dan tuliskan gangguan tersebut
pada tempat yang tersedia.
P32. Berapa kali almarhum/ah kencing di malam hari? Sering kencing

terutama di malam hari dikaitkan dengan penyakit diabetes mellitus (DM).
Tuliskan jawaban responden pada tempat yang tersedia : ...........................kali
P33. Apakah almarhum/ah mengeluh kesemutan di kaki/tangan?

Kesemutan adalah rasa seperti ditusuk-tusuk yang tidak nyaman atau rasa
baal/tebal biasanya di tangan dan atau kaki. Gejala ini merupakan salah satu
tanda penyakit diabetes melitus.
P34. Apakah almarhum/ah menderita luka yang sulit sembuh? yang
dimaksud disini adalah jika orang tersebut menderita luka, penyembuhannya
lama/lebih dari 1 minggu atau bahkan tidak sembuh. Orang yang menderita
kencing manis bila mengalami luka akan sulit sembuh, bahkan bisa
mengakibatkan gangren.
P35. Apakah ujung-ujung jari-jari tangan terlihat membesar dan tampak

kebiruan? Pada penderita Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK) biasanya
ditandai dengan pembesaran pada ujung-ujung jari tangan dan tampak
kebiruan (clubbing finger).
P36. Apakah almarhum/ah mengeluh nyeri perut? Nyeri perut bisa

disebabkan karena adanya gangguan pada saluran pencernaan misalnya
pada diare atau adanya gangguan di fungsi organ di rongga perut seperti
appendicitis/usus buntu, ulkus gaster dan duodenum, abses hati, batu saluran
empedu, kanker dan peradangan lainnya. Bila jawaban tidak atau tidak tahu
langsung ke P41.
P37. Jika jawaban P36 ya, tanyakan pada responden nyerinya pada perut
bagian mana? Lingkari jawaban yang diberikan responden dan isikan kode
jawaban pada kotak yang tersedia.
337
P38. Apakah ada benjolan (tumor) di perut? Maksudnya adalah di dalam

perutnya terdapat benjolan. Adanya benjolan di perut bisa karena tumor,
misalnya tumor hati atau abses hati. Dapat juga terjadi pembesaran organ-
organ dalam rongga perut, misalnya pembesaran hati, limpa. Jika jawaban
tidak atau tidak tahu langsung ke P43.
P39. Jika jawaban P38 ya, Tanyakan pada responden di bagian perut
sebelah mana benjolan tersebut.
P40. Apakah perut almarhum/ah membesar karena cairan? Yang
dimaksud perut membesar karena cairan pada pertanyaan ini adalah adanya
cairan yang berlebih dalam rongga perut (asites). Dapat diketahui dari lingkar
perut yang bertambah.
P41. Apakah almarhum/ah mengalami muntah? Muntah adalah

keluarnya sisa makanan dari saluran pencernaan melalui rongga mulut.
P42. Jika jawaban P41 ya, tanyakan pada responden apakah muntahnya
bercampur darah? Maksudnya adalah ketika muntah, muntahannya disertai
darah. Bisa juga terjadi muntahannya berupa darah. Hal ini dapat terjadi pada
gastritis yang hebat atau pada penyakit demam berdarah yang sudah parah.
Atau pada iritasi karena pengobatan.
P43. Apakah almarhum/ah Buang Air Besar (BAB) darah segar? Yang
dimaksud adalah BAB disertai dengan darah segar disebabkan karena
adanya keganasan pada saluran cerna bagian bawah.
P44. Apakah almarhum/ah BAB darah kehitaman? BAB darah kehitaman

disebabkan karena adanya keganasan pada saluran cerna bagian atas.
P45. Apakah almarhum/ah mengalami penurunan kesadaran? Tingkat

kesadaran mulai dari compos mentis (kesadaran baik), somnolen
(mengantuk), delirium (mengigau), pre coma dan coma (tidak sadar).
Terjadinya penurunan kesadaran disini adalah menjelang wafatnya
almarhum/ah, bukan terjadi pada saat yang lampau. Penurunan kesadaran
dapat terjadi pada penyakit stroke, infeksi di selaput otak/otak atau gangguan
koma pada penyakit diabetes mellitus.
P46. Apakah ada bagian tubuh almarhum/ah yang lumpuh?
Kelumpuhan adalah hilangnya rasa dan gerakan pada satu/lebih bagian
338
tubuh. Kelumpuhan dapat disebabkan oleh penyakit tertentu seperti tekanan

darah tinggi/stroke dan tumor di otak (di pusat motorik). Jika jawaban tidak atau
tidak tahu langsung ke P51.
P47. Jika jawaban P46 ya, tanyakan pada responden bagian tubuh mana
yang lumpuh? Sebutkan bagian yang lumpuh misalnya kaki kanan, tangan
kanan atau tangan kanan dan kaki kanan, dsb.
P48. Apakah seluruh tubuhnya kaku
P49. Apakah almarhum/ah sulit membuka mulut (trismus)? Trismus

adalah kesulitan membuka mulut karena otot-otot rahang dan muka
mengalami kejang (spasme). Gejala ini ditemukan pada Tetanus. Gejala ini
ditulis jika terjadi menjelang almarhum/ah wafat.
P50. Apakah almarhum/ah mengalami kaku kuduk? Yang dimaksud

dengan kaku kuduk adalah kekakuan didaerah leher, leher tidak dapat
digerakkan ataupun ditekuk. Kaku kuduk tidak sama dengan nyeri/pegal di
leher. Kaku kuduk merupakan gejala infeksi pada selaput otak (meningen)
seperti meningitis atau bisa ditemukan juga pada tetanus. Gejala ini ditulis jika
terjadi menjelang almarhum/ah wafat.
P51. Apakah otot perut almarhum/ah kaku seperti papan? Otot perut
yang kaku seperti papan disebabkan karena otot daerah perut mengalami
kejang (spasme). Gejala ini ditemukan pada tetanus atau bisa juga terjadi pada
infeksi berat pada saluran cerna. Gejala ini ditulis jika terjadi menjelang
almarhum/ah wafat
P52. Apakah almarhum/ah menderita kejang? Kejang adalah otot

anggota badan menjadi kaku, kadang-kadang mata akan berputar. Kejang
terjadi karena adanya proses gangguan di otak seperti tumor, infeksi. Panas
tinggi, terutama bila naik secara cepat dapat menimbulkan reaksi kejang. Pada
penyakit epilepsy kejang dapat terjadi berulang-ulang tanpa disertai demam.
Gejala ini ditulis jika terjadi menjelang almarhum/ah wafat.
P53. Apakah pergelangan kakinya bengkak? Tunjukkan pada responden

bagian pergelangan kaki yaitu daerah persendian diatas telapak kaki. Bengkak
bisa di satu pergelangan atau kedua pergelangan kaki.
339
P54. Apakah almarhum/ah menderita bengkak di persendian lain?

Maksudnya adalah selain di persendian kaki juga terjadi pembengkakan di
sendi-sendi lain, misalnya jari-jari tangan/kaki, dsb.
P55. Apakah berat badan almarhum/ah turun drastis? Maksud dari

pertanyaan ini adalah jika menjelang wafat almarhum mengalami penurunan
berat badan yang drastis dalam waktu yang cepat. Biasanya terjadi pada
penyakit HIV atau pada penyakit keganasan/kanker.
P56. Apakah mulutnya sariawan yang meluas di seluruh mukosa
mulut? Sariawan yang terjadi adalah banyak, tidak hanya satu.
P57. Apakah almarhum/ah tampak pucat? Maksudnya adalah warna kulit

/wajah almarhum terlihat pucat tidak seperti normalnya.
P58. Apakah almarhum/ah menderita penyakit kulit?. Maksudnya adalah

apabila menjelang wafat pada kulit almarhum terjadi kelainan- kelainan,
misalnya merah-merah, melepuh atau bergelembung-gelembung, dsb.
P59. Bila jawaban P58 adalah ”ya”, tuliskan jenis kelainan

kulitnya...............................
P60. Apakah muka almarhum/ah bengkak? Yang dimaksud adalah jika
wajah almarhum/ah menjelang wafat terlihat bengkak/ agak gembung dari
normalnya. Biasanya terlihat pada pipinya yang lebih gembung dari biasanya.
P61. Apakah bagian putih mata almarhum/ah berubah menjadi kuning?

Bagian putih mata menjadi kuning adalah salah satu gejala penyakit kuning.
Penyakit kuning disebabkan oleh infeksi pada hati (hepatitis) atau tumor pada
hati.
P62. Apakah pernah cedera akibat kecelakaan lalu lintas? Maksudnya
adalah jika almarhum/ah wafat karena disebabkan kecelakaan lalu lintas. Jika
tidak atau tidak tahu langsung ke P64.
P63. Pertanyaan ini ditanyakan jika jawaban P62 adalah ”ya”. Tanyakan
pada responden bagian tubuh mana yang cedera. Misalnya kaki patah, gegar
otak dsb.
Tanyakan proses kejadian kecelakaannya misal: berjalan kaki tertabrak bus di
jalan raya
340
P64. Apakah pernah cedera akibat lainnya? cedera disini adalah cedera
pada setiap etape perjalanan haji termasuk terhimpit-himpit pada waktu tawaf,
sa’i. Cedera juga dapat disebabkan terpeleset di kamar mandi, jatuh dari
tangga, dll. Jika jawaban tidak atau tidak tahu langsung ke
P65. Pertanyaan ini ditanyakan jika jawaban P64 adalah ”ya”. Tanyakan
pada responden bagian tubuh mana yang cedera? Tuliskan jawaban
responden pada tempat yang tersedia.
Tanyakan proses kejadian kecelakaannya misal: terinjak-injak saat melontar
jumroh.
P66. Apakah dilukai secara sengaja oleh orang lain? Maksudnya adalah
menjelang almarhum/ah wafat sebelumnya telah dicederai orang lain.
Misalnya ditusuk orang lain.
P67. Apakah almarhum/ah mengalami keracunan? Yang dimaksud

keracunan pada pertanyaan ini adalah keracunan yang tidak disengaja
(contoh keracunan makanan, obat-obatan, termasuk alkohol). Jika jawaban
tidak/tidak tahu langsung ke P69.
P68. Ini adalah pertanyaan saringan ditanyakan apabila jawaban P67 adalah
“ya”. Tanyakan pada responden penyebab keracunannya dan tuliskan dalam
tempat yang tersedia.
P69. Apakah almarhum/ah bunuh diri? Yang dimaksud pertanyaan disini

adalah jika almarhum/ah melakukan tindakan bunuh diri. Misalnya
menggantung diri, minum racun serangga, dsb. Bila jawaban “ya”. Maka
dituliskan dalam riwayat penyakit almarhum/ah di blok IV, bagian 2.
V. Penggunaan Tembakau, Alkohol dan NAPZA
Jika almarhum/ah pernah merokok atau mengkonsumsi alkohol atau

Napza, isikan sesuai keterangan dari responden. Jika responden keberatan
menjawab abaikan pertanyaan pada bagian ini.
VI. Pencarian Pengobatan
1. Apakah almarhum/ah pernah mendapatkan pengobatan selama sakit?
341
Maksudnya adalah menjelang wafat almarhum/ah pernah dirawat atau

berobat karena sakitnya itu.
2. Jika jawaban 1 adalah ”ya”, tanyakan pada responden dimana saja dan
kapan? Jawaban dapat lebih dari satu, dan tuliskan semua jawaban
responden pada tempat yang tersedia.
Jika Petugas kesehatan mengatakan penyakit lainnya, maka tuliskan

penyakit tersebut pada pertanyaan no 4
VII. Keterangan Pendukung
Dalam bagian ini, pewawancara harus mencatat resume dari setiap

sumber tertulis yang diperoleh dari responden. Informasi ini akan
membantu proses untuk menentukan kemungkinan penyebab
kematian. Ada berbagai jenis bukti yang mendukung yaitu : Surat
Keterangan Keluar dari Rumah Sakit/kartu Kontrol, Visum et
Repertum, Catatan Medik pasien rawat jalan dan rawat inap termasuk
resep, dan hasil laboratorium/sitologi, foto rontgen. Semuanya harus
dicatat dalam format AV.
Selama wawancara AV, tanyakan pada responden, apakah pernah
melihat dokumen pendukung dan ringkaslah semua keterangan dalam
semua dokumen pendukung ini ke dalam format AV.
Selain bukti dari dokumen rumah sakit, keluarga dari almarhum/ah
yang meninggal mungkin diberitahu mengenai penyebab kematian
oleh tenaga kesehatan. Informasi ini penting dan merupakan
pertanyaan berikutnya. Pewawancara harus bertanya apakah
responden diberitahu tentang penyebab kematian pada
alamarhum/ah oleh petugas layanan kesehatan. Lingkari jawaban
yang benar dan tuliskan kode jawaban pada kotak yang tersedia.
Contoh:
Bila pewawancara melihat surat kematian dari rumah sakit yang
menyebutkan bahwa penyebab kematiannya adalah SIROSIS HEPATIS
salinlah dengan cermat penyebab kematian tersebut setelah kata
diagnosis, seperti di bawah ini:
342
Surat Keterangan dari Sarana Kesehatan BPHI/Rumah Sakit

Diagnosis selama dirawat :
Surat kematian dari RS

Penyebab Kematian : SIROSIS HEPATIS
Visum et Repertum
Penyebab Kematian :
Catatan Medik
Diagnosis selama dirawat :
Hasil Laboratorium/sitologi selama dirawat/rontgen
Apakah petugas kesehatan mengatakan penyebab

kematiannya?
1-ya 2-tidak 9-tidak tahu
Jika ya, apa yang dikatakannya?
.....................................................................................................
..............
Wawancara berakhir sampai di sini. Setelah memastikan pengisian

format telah lengkap, pewawancara harus membuat catatan riwayat
penyakit almarhum/ah secara kronologis (waktu). Kemudian
mengembalikan format yang telah diisi kepada dokter untuk mengisi
resume dan menegakkan diagnosis.
343
VIII. Resume dan Diagnosis
Resume Autopsi Verbal

Setelah dokter penegak diagnosis melakukan pemeriksaan format AV,
dokter harus menuliskan resume AV pada kolom yang tersedia. Resume
mencakup semua informasi yang diperoleh mengenai keadaan
kesehatan almarhum/ah sebelum meninggal, mulai dari identitas
sampai keterangan pendukung.
Penyebab kematian menurut dokter penegak diagnosis
Ini merupakan bagian terakhir dari format AV di mana dokter penegak
diagnosis mengisi bagian penyebab kematian menurut aturan ICD-X,
berdasarkan resume dan diskusi dengan pewawancara AV.
Penyebab langsung, antara dan dasar dan penyebab lain yang

berhubungan dituliskan dalam tempat yang tersedia, berserta dengan
periode waktu mulainya penyakit hingga almarhum/ah
meninggal.Penyebab kematian menurut dokter:
Selang waktu mulai terjadinya Penyakit sampai meninggal
Tahun Bulan Hari Tanggal
Penyebab Kematian
1. a. Penyebab Langsung : .............. ...... ...... ..... .......
b. Penyebab Antara : .............. ...... ...... ...... ......
c. Penyebab Antara : .............. ....... ..... ...... ......
d. Penyebab Dasar : .............. ....... ...... ...... .....
2. Penyakit/kondisi lain yang berkontribusi namun tidak
berhubungan dengan 1a-d : ................ ....... ...... ...... .......
C. Pengkodean penyakit sesuai code ICD X
Tujuan dan Kegunaan ICD-X

a. Klasifikasi morbiditas dan mortalitas untuk tujuan statistik
344
b. Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan di sarana pelayanan

kesehatan
c. Pelaporan diagnosis tenaga medis
d. Memudahkan penyimpanan dan pengambilan data
e. Sebagai dasar pengelompokan Diagnostic Related Groups (DRGs)
untuk pembayaran
f. Pelaporan nasional morbiditas dan mortalitas
g. Tabulasi data pelayanan kesehatan untuk evaluasi perencanaan

pelayanan medik
h. Menemukan bentuk pelayanan
i. Analisis pembayaran pelayanan kesehatan
j. Untuk penelitian epidemiologi dan klinis
A. Struktur ICD-X
ICD-X terdiri atas 3 volume, volume 1 berisi klasifikasi utama disebut

dengan Tabular list, volume 2 petunjuk penggunaan, sedangkan volume 3
indeks alfabet. Volume 1 terdiri atas 21 bab yang disusun menurut sistem
anatomi (body system) dan grup khusus. Pengkodean menggunakan alfa
numerik A00-Z99 kecuali U belum digunakan yang dipersiapkan untuk kode
diagnosis baru. Masing-masing bab dimulai dengan huruf, empat belas bab
menggunakan satu huruf, tiga bab bergabung dengan bab lain, dan bab
yang lain lebih dari satu huruf (lihat lebih lanjut pada table 1).
Setiap bab dibagi menurut blok, setiap blok terdiri atas tiga karakter dan
setiap kategori tiga karakter dapat dirinci mejadi kategori empat karakter
atau lebih sesuai dengan rincian setiap tiga karakter tersebut (lihat gambar
1).
345
Karakter I A – Z Kecuali U Bab I-
Blo A00- A10- A20- Z80-

k 09
3 Karakter A00 A01 Dst A09
4 Karakter A01.0 A01.1 Dst A01.4
Tabel 1. Rincian bab ICD-X
Bab ICD Kode Farr"s

Awal
I Penyakit parasistik dan infeksi tertentu A,B Epi
II Neoplasma C,D Gen
III Penyakit darah dan organ pembentuk D Gen

darah
IV Penyakit endokrin, nutrisi dan metabolic E Gen
V Gangguan mental dan perilaku F Gen
VI Penyakit sistem syaraf G BS
VII Penyakit mata dan organ mata H BS
VIII Penyakit telinga dan prosessus H BS

mastoideus
346
Bab ICD Kode Farr"s

Awal
IX Penyakit sistem sirkulasi I BS
X Penyakit sistem nafas J BS
XI Penyakit sistem cerna K BS
XII Penyakit kulit dan jaringan subkutan L BS
XIII Penyakit sistem muskulokeletal dan M BS

jaringan penunjang
XIV Penyakit sistem kemih N BS
XV Kehamilan, kelahiran, dan masa nifas O Gen
XVI Kondisi tertentu yang bermula dari masa P Divl

perinatal
XVII Kelainan kongenital, deformitas, dan Q Divl

kelainan kromosom
XVIII Tanda, gejala, dan hasil pemeriksaan R Gen

klinik & laboratorium yang tidak normal
XIX Cedera dan keracunan S, T
CADANGAN U
XX Seluar kesakitan dan kematian V, W, X, Gen

Y
347
Bab ICD Kode Farr"s

Awal
XXI Faktor yang mempengaruhi keadaan Z Gen

kesehatan dan kontak dengan
pelayanan kesehatan
B. Penggunaan ICD-X
Dalam menggunakan ICD-X perlu diketahui bagaimana menggunakan

ICD, dan peraturan morbiditas serta petunjuk dan peraturan kode
mortalitas, yaitu:
I. Peraturan Umum sistem Dagger dan Asterisk, serta delapan langkah

dasar pedoman sederhana dalam menentukan kode.
II. Peraturan Morbiditas
III. Peraturan Kode Mortalitas
2. Keterangan untuk Peraturan Morbiditas
Untuk pengkodean morbiditas sangat bergantung pada diagnosa yang

ditetapkan oleh dokter yang merawat pasien atau yang bertanggung
jawab menetapkan kondisi utama pasien yang kemudian diklasifikasi
dalam kode penyakit. Hal yang dapat dijadikan patokan adalah gejala
tanda, alasan kontak dengan pelayanan kesehatan, kondisi multiple.
Hal yang perlu dicatat untuk pengkodean yang spesifik yaitu penyakit
dengan squelae, akut dan kronis, neoplasma, cedera dan penyebab
eksternal. Seperti contoh di bawah ini:
1. Carsinoma lobutan lower outer quadrant of the left brust C 50.5,
M8520/3
2. Cerebral contusion due to fall from bed into floor S06.20 W06.04
3. Tuberculosis meningitis (dengan dagger dan asterisk) A17.0, G01*
348
Pada keadaan dokter yang merawat atau bertanggung jawab bila tidak
dapat menunjukkan atau menetapkan keadaan utama pasien atau tidak
memungkinkan untuk mendapatkan penjelasan, maka penetapan
kondisi utama melalui ketentuan/aturan (rules) yang dapat menjamin
bahwa kondisi utama yang dipilih dan dikode menggambarkan kondisi
yang dapat dipertanggungjawabkan dalam satu episode pelayanan.
Koder harus terbiasa dengan ketentuan ini dan mampu
menggunakannya yaitu ketentuan (rules) MB1-MB5.
3. Keterangan untuk Peraturan Kode Mortalitas

a. Ketentuan Umum
Sertifikat kematian adalah sumber utama data mortalitas, informasi

kematian bisa didapat dari praktisi kesehatan atau pada kasus
kematian karena kecelakaan, kekerasan, dan penyakit jantung. Orang
yang mengisi sertifikat kematian akan memasukkan urutan kejadian
yang meyebabkan kematian pada sertifikat kematian sesuai dengan
format internasional .
Konsep sebab kematian hanya memberi satu sebab kematian yang
memudahkan untuk pengisian sertifikat walaupun tercatat dua atau
lebih kondisi morbiditas yang menyebabkan kematian. Sebab yang
mendasari kematian merupakan pusat dari kode mortalitas.
WHO mendefinisikan sebab kematian adalah semua penyakit,

keadaan sakit atau cedera yang menyebabkan atau berperan
terhadap terjadinya kematian. Oleh karenanya sebab yang mendasari
kematian adalah keluhan atau kejadian atau keadaan yang jika tidak
karena hal tersebut pasien tidak akan mati.
b. Memilih sebab kematian
WHO telah menetapkan prosedur yang harus diikuti untuk mengkode

sebab yang mendasari kematian dengan urutan langkah-langkah
logis sebagai berikut:
349
1) Prinsip umum
Apabila lebih dari satu penyakit atau keluhan ditulis pada sertifikat,
Maka penyakit atau keadaan tunggal yang dicantumkan pada
baris terakhir, hanya jika penyakit/keluhan tersebut menyebabkan
terjadinya seluruh penyakit (keluhan yang tercantum diatasnya)
Contoh: (a) Abcess of lung
(b) Lobar pneumonia
Pilih Lobar pneumonia (J18.1), sebagai penyebab mendasar

sebab abses paru .
2) Aturan modifikasi
Dalam beberapa kasus sebab yang mendasari kematian yang

telah dipilih dengan menggunakan aturan diatas tidak terpakai,
dalam hal ini ditetapkan cara modifikasi sesudah penggunaan
prinsip umum atau aturan 1-3 tidak biasa dipakai maka digunakan
aturan modifikasi A-F.
4. Keterkaitan ICD-X dengan klasifikasi lainnya

WHO pada tahun 2004 mengembangkan Family Classification ICD-X
setelah disadari bahwa informasi pada ICD-X tidak cukup untuk
dihubungkan dengan gangguan kesehatan. (lihat lebih lanjut Gambar 2).
WHO dalam menerbitkan buku Family of International Classification
(WHO-FIC) mempunyai tujuan agar dapat digunakan mencapai visi yang
terintegrasi untuk membandingkan informasi kesehatan secara
internasional. Klasifikasi tersebut terbagi atas tiga kelompok:
1). Klasifikasi Rujukan yang terdiri atas:
International Classification of Diseases
International Classification of Functioning, Disability in Health (ICF)
International Classification of Health Intervention (ICHI)
350
2). Klasifikasi spesifik yang terdiri atas:

International Classification of Diseases for Oncology, Third Edition
(ICD-O-3)
The ICD-X Classification of Mental and Behavioral Disorders
Application of the International Classification of Diseases to Dentistry

and Stomatology, Third Edition (ICD-DA)
Application of the International Classification of Diseases to Neurology
(ICD-X-NA)
3). Klasifikasi yang berhubungan

International Classification of Primary Care (ICPC)
International Classification of External Causes of Injury (ICECI)
The Anatomical, Therapeutic Chemical (ATC) classification system

with Defined Daily Doses (DDDs)
ISO 9999 Technical aids for persons with disabilities-Classification

and Terminology
Sementara itu ada klasifikasi yang tidak masuk pada klasifikasi di atas, seperti
Sistem Klasifikasi pembedahan yang merupakan kumpulan dari tindakan –
Pembedahan yang digunakan, pada saat ini masih menggunakan klasifikasi
yang ditetapkan oleh WHO (ICOPIM) tahun 1978 dan diterjemahkan kedalam
bahasa Indonesia tahun 1997. Klasifikasi pada ICOPIM mencakup klasifikasi
pembedahan, laboratorium, radiologi, tindakan bedah, pengobatan, dan
berbagai prosedur lain. Pada saat ini sedang dikembangkan klasifikasi
pembedahan – tindakan yang baru yang disebut dengan International
Classification of Health Intervention (ICHI), klasifikasi ini dikembangkan untuk
negara yang telah menerapkan ICD-X.
351
D. Pencatatan penyakit jemaah pada BKJH
HAL – HAL PENTING DALAM KODING

1. Standar dan etik
Standar dan etik koding sudah dikembangkan oleh AHIMA, terdapat

beberapa standar yang harus dipenuhi oleh seorang koder professional,
antara lain:
1). Akurat, komplit dan konsisten untuk menghasilkan data yang
berkualitas
2). Koding harus mengacu pada ICD-CM
3). Koding harus mengikuti sistem klasifikasi yang sedang berlaku dengan
memilih koding diagnosis dan tindakan yang tepat
4). Koding harus ditandai dengan laporan kode yang jelas dan konsisten
pada dokumentasi dokter dalam record pasien
5). Koding profesional harus berkonsultasi dengan dokter untuk klarifikasi

dan kelengkapan pengisian
6). Koding profesional tidak mengganti kode pada bill pembayaran
7). Koding professional harus sebagai anggota dari tim kesehatan, harus
membantu dan mensosialisasikan kepada dokter dan tenaga
kesehatan lain
8). Harus mengembangkan kebijakan koding di institusinya
9). CP harus secara rutin meningkatkan kemampuannya mengenai

koding.
10). Koding professional berusaha untuk memberi kode yang paling sesuai
untuk pembayaran.
2. Elemen kualitas koding
Audit harus dilakukan untuk mereview kode yang telah dipilih oleh petugas.
Koding proses harus dimonitor untuk beberapa elemen sebagai berikut:
352
1). Reliability (Konsisten bila dikode petugas berbeda kode tetap sama)
2). Validity (Kode tepat sesuai diagnosis dan tindakan)
3). Completeness (mencakup semua diagnosis dan tindakan yang ada di
rekam medis)
4). Timeliness (tepat waktu)
3. Kebijakan dan prosedur koding

Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus membuat kebijakan dan
prosedur koding sesuai dengan tenaga dan fasilitas yang dimilikinya.
Kebijakan dan prosedur tersebut sehingga merupakan pedoman bagi
tenaga koding agar dapat melaksanakan koding dengan konsisten.
Kebijakan ditetapkan oleh organisasi seperti organisasi rumah sakit
(ARSADA), IDI, Persatuan Manajemen Informasi Kesehatan (PORMIKI)
dan organisasi lainnya.
KAITAN ICD DAN DIAGNOSTIC RELATED GROUPS (DRG’S)
Perkembangan haji kedepan adalah mengembangkan manfaat lain yang

dapat dirasa, seperti ketika perkembangan pembayaran dilakukan dengan
didasari pada diagnosa penyakit. Besaran biaya ini sangat ditentukan oleh
diagnosa akhir pada saat pasien keluar rumah sakit yang ditetapkan oleh
dokter yang merawat atau bertanggung jawab serta ketepatan koding yang
diberikan oleh petugas rekam medis dengan menggunakan ICD-X.
Dalam pembayaran DRG, rumah sakit maupun pihak pembayar tidak lagi
merinci tagihan dalam dengan merinci pelayanan apa saja yang telah
diberikan kepada seorang pasien. Akan tetapi rumah sakit hanya
menyampaikan diagnosis pasien waktu pulang dan memasukan kode DRG
untuk diagnosis tersebut. Besarnya tagihan untuk diagnosis tersebut sudah
disepakati oleh seluruh rumah sakit di suatu wilayah dan pihak pembayar
misalnya badan asuransi/jaminan sosial atau tarif DRG tersebut telah
ditetapkan oleh pemerintah sebelum tagihan rumah sakit dikeluarkan.
Adapun DRG digunakan atas pengelompokan ICD yang telah dimodifikasi

yang disebut dengan ICDCM (International Classification of Diseases Clinical
353
Modification) pengelompokan dilakukan atas dasar klasifikasi anatomi dan

fisiologis, adanya tindakan, umur, jenis kelamin pasien.
Pembayaran dengan cara DRG mempunyai beberapa keutamaan sebagai

berikut, sebagian hal tersebut adalah:
 Memudahkan administrasi pembayaran bagi rumah sakit dan pihak

pembayar
 Memudahkan pasien memahami besaran biaya yang harus

dibayarnya
Sementara kelemahannya sebagian adalah penerapannya yang

membutuhkan pencatatan rekam medis, yang akurat dan komprehensif.
Sistem komputerisasi dan teknologi kumputer kini sangat memudahkan
penyelenggaraan sistem ini.
a. Formulir Rujukan Jemah Sakit

Jika kondisi jemaah tidak memungkinkan untuk ditangani di kloter, maka
dokter kloter mengajukan usulan jemaah yang karena kondisi
kesehatannya untuk dirujuk, dirawat pada sarana layanan yang lebih
lengkap.
Formulir ini tersedia dalam tas kloter, bila tidak tersedia maka petugas kloter
dapat meminta di Sektor/BPHI, dan digunakan apabila akan merujuk
jemaah baik ke sektor, BPHI maupun langsung Rumah Sakit Arab Saudi.
Apabila kloter langsung merujuk ke Rumah Sakit Arab Saudi harus melapor
ke Sansur Sektor/BPHI untuk dilakukan pemantauan selanjutnya.
b. Formulir Permintaan Obat dan Perbekes

Setiap kloter akan menerima 1 (satu) tas kloter yang berisi obat dan alat
kesehatan. Daftar obat dan alat kesehatan di kloter dapat dilihat di formulir
penerimaan daftar obat dan alkes. Selanjutnya obat dan alat kesehatan itu
harus dikelola oleh petugas kloter. Setiap penerimaan, pengeluaran, dan
permintaan obat dan alat kesehatan harus tercatat dalam buku persediaan
obat/alkes kloter. Dilaporkan secara berkala kepada petugas Perbekes di
Sektor.
354
Ketepatan pencatatan dan pelaporan obat dan alat kesehatan ini sangat
diperlukan untuk perencanaan obat dan alat kesehatan tahun berikutnya.
c. Formulir Persediaan Obat Kloter

Selama masa operasional Petugas Kloter dapat mengajukan permintaan
obat ke sektor, yang kesemuanya dicatat dalam buku persediaan.
d. Formulir Resep Obat

Dokter pada saat selesai melakukan pemeriksaan memberikan resep
dengan menggunakan buku resep yang sudah disediakan dan menuliskan
kode obat dan perbekes. Kode obat dan perbekes nantinya akan dientry
pada menu yang aplikasinya sudah ada di smartphone.
e. Formulir Certificate of Death (CoD) dan Formulir Autopsi Verbal (AV)

Bila ada jemaah haji yang meninggal dunia di luar tempat pelayanan dokter
kloter yang membuat keterangan kematian dengan menggunakan formulir
CoD dan mengisi AV.
Apabila di tempat pelayanan kesehatan maka dokter sektor yang akan

membuatkan CoD dan AV. CoD yang diisi dengan lengkap dan benar,
lembar pertama diberikan kepada keluarga/karom/karu yang akan
digunakan untuk klaim asuransi.
EVALUASI PEMBELAJARAN
1. Jelaskan yang anda ketahui tentang Sertifikat Medis Penyebab
Kematian (SMPK)?
2. Apakah yang dimaksud dengan ICD X?
3. Jelaskan bagaimana mengisi COD?
4. Jelaskan bagaimana mengisi autopsi verbal?
355
POKOK BAHASAN
TATA CARA PENCATATAN DAN PELAPORAN

ELEKTRONIK
Pencatatan dan pelaporan elektronik merupakan pencatatan dan pelaporan

dengan menggunakan teknologi berupa sistem berbasis android yang
diperuntukkan bagi petugas kesehatan kloter. Setiap kloter dibekali 1 (satu)
perangkat android yang didalamnya sudah tersedia data individual jemaah
haji sesuai kloter dan asal embarkasi.
Saudi Arabia
Internet
REAL TIME
Jam 17.00 WAS UPLOAD
Petugas Kloter
356
A. Menu e-reporting
Pelaporan secara elektronik ini dapat menilai kinerja pelaporan petugas

selama operasional secara real time. Pelaporan ini di-upload ke server
Siskohatkes yang berada di Kementerian Kesehatan Jakarta sehingga dapat
diakses oleh seluruh pengguna yang memiliki username dan password. Sejak
tahun 2014 Sistem Komputerisasi Haji Terpadu Bidang Kesehatan
(Siskohatkes) Kementerian Kesehatan telah terintegrasi dengan Sistem
Komputerisasi Haji Terpadu (Siskohat) Kementerian Agama, sehingga
pertukaran data yang dibutuhkan dapat terlaksana dalam pemanfaatannya
selama operasional penyelenggaraan ibadah haji.
Petugas Kesehatan Kloter (dokter dan perawat) harus mampu meng-entry
data kegiatan pelayanan kesehatan jemaah. Kegiatan pencatatan dan
pelaporan, entry data dapat dilakukan secara offline.
Adapun tahapan persiapan dan entry data dalam aplikasi Siskohatkes Mobile,
sebagai berikut :
a. Tahapan persiapan (instalasi aplikasi)

Sudah tersedia pada menu android dengan logo “Kementerian
Kesehatan” dengan nama aplikasi Siskohatkes Mobile
b. Menu Pengaturan
Setelah aplikasi berhasil di instal maka lanjut pada menu pengaturan
:
- Pilih tahun Hijriah berjalan. Untuk pelatihan menggunakan data
tahun sebelumnya agar tidak merubah data yang ada di server.
- Masukkan username dan password yang telah diterima.
- Masukkan nama dan nomer HP petugas kloter.
- Isi nama Daker dan Sektor setiap pindah lokasi
- URL pada saat pelatihan diisi dengan http://beta.zivlab.com/api
- dan pada saat operasional diisi dengan
http://siskohatkes.depkes.go.id/api
- Tekan simpan untuk menyimpan data
357
c. Menu Sinkronisasi Data

Menu ini digunakan untuk menarik data individual dalam server
berdasarkan kloter dan asal embarkasi. Untuk sinkronisasi
dibutuhkan koneksi jaringan internet. Sinkronisasi dilakukan pada
saat tiba di Arab Saudi, kemudian pada saat pindah lokasi daerah
kerja baik di Jeddah, Makkah, Madinah dan Arafah – Mina
(ARMINA).
B. Tampilan menu display laporan harian
358
359
C. Pengisian form pencatatan pelaporan berbasis android
PERSIAPAN / KEBUTUHAN SYSTEM/ SMARTPHONE
 Sebelum menggunakan aplikasi Siskohatkes Mobile Anda harus memiliki

perlengkapan berikut ini
 Tablet / HP Android dengan minimum spesifikasi berikut ini :
 Processor 1.2 GHZ
 Android 2.2 atau keatas

 RAM 2 GB
 Storage 2 GB (Minimum)
 HSDPA & GPS
 Layar 480x800
CATATAN :
Android mempunyai banyak varian, sehingga aplikasi Siskohatkes Mobile di

beberapa HP/Tablet tidak dapat berjalan sempurna.
 Username dan Password, username dan password akan diberikan oleh

Administrator kepada setiap petugas kloter yang ingin menggunakan
aplikasi ‘Siskohatkes Mobile’ ini.
 Akses internet, diperlukan pada saat pengaturan awal, dan pengiriman
laporan.
Persiapan (pemasangan Sim card)
 Sebelum dapat digunakan, pastikan SIM Card telah terpasang pada

HP/Tablet, petugas kloter akan diberikan satu SIM Card Arab Saudi, yang
dapat digunakan untuk mengakses internet guna penyampaian laporan.
360
 Cara pemasangan SIM Card pada HP Android

 Buka penutup belakang dari HP Android Anda, dan lepaskan batere.
 Tempatkan SIM Card pada tempt yang telah disediakan (posisi sesuai
dengan gambar petunjuk yang tertera pada body HP Anda.
 Pasangkan kembali batere dan tutup penutup belakang sampul HP Anda.
Pengaturan Awal
 Setelah SIM Card terpasang, nyalakan HP Anda, sampai muncul layar
‘Home’.Pengaturan Setting Interrnet masuk ke menu Setting dengan cara
mengklik tombol menu yang ada dibawah kanan. Kemudian, masuk ke
menu Setting/Setelan.
 Masuk ke menu Jaringan dan Koneksi Data, centang pada kotak Gunakan
Koneksi Data
 Pengaturan Zona Waktu,
 Masuk ke menu /Setelan – Date and Time / Tanggal dan Waktu – Zona
Waktu, dan pilih zona waktu (Kuwait atau GMT + 3 Arabian Standard Time)
INSTALASI APLIKASI
 Untuk menggunakan aplikasi, Anda harus menginstal aplikasi terlebih

dahulu, dengan cara adalah sebagai berikut :
 Setelah berhasil terunduh, klik/touch pada aplikasi terunduh sehingga
muncul layar konfirmasi, apakah Anda akan menginstall aplikasi
Siskohatkes Mobile, dan pilih ‘YA’.
 Apabila sudah terinstall dengan sempurna, maka akan muncul logo
“Bhakti Husada” (Warna Hijau) dan nama aplikasi “Siskohatkes Mobile”
Setelah aplikasi berhasil diinstall, selanjutnya Anda dapat memulai

penggunaan aplikasi:
361
 Klik/Touch pada logo ‘Bhakti Husada’. Ketika pertama kali aplikasi

dijalankan maka Anda dihadapkan dengan layar pengaturan. TAHUN
HIJRIAH: adalah tahun operasional hijriah berjalan, untuk keperluan
training karena data Jemaah belum menampung Jemaah tahun ini (tahun
berjalan), maka gunakanlah data tahun sebelumnya.
 USERNAME & PASSWORD: masukkan username dan password yang
telah Anda terima, untuk pelatihan gunakan: kltsoc01 | 12345678.
 NAMA PERAWAT dan TELP PERAWAT, dapat diisikan sesuai dengan
data yang Ada.
 DAKER dan SEKTOR, isikan sesuai dengan lokasi awal kloter Anda.
 URL, isikan sesuai dengan url http://beta.zivlab.com/api
 (saat operasional diisi http://siskohatkes.depkes.go.id/api )
 Tekan Simpan, untuk menyimpan data
D. Pencatatan dan pelaporan pengelolaan obat dan alkes ( E-
Logistik )
Menu e-Logistik
Menu ini digunakan untuk melakukan permintaan secara sistem yang
langsung dapat dibaca oleh petugas perbekes di sektor. Petugas
perbekes sektor akan menyiapkan dan menugaskan Tenaga Pengantar
Obat (TEPAT) untuk mengantarkan obat dan perbekes ke kloter masing-
masing. Setelah obat dan perbekes diterima oleh petugas kloter
kesesuaian jumlah dan jenis obat dan perbekes akan di entry dalam
android dalam menu Penerimaan Pesanan. Kemudian Sinkronisasi data
obat dan perbekes dilanjutkan penyesuaian stock dan posisi stock.
362
363
MODUL PELAPORAN KLOTER

DI ANDROID PENGATURAN & BERANDA
364
a. Menu Rawat Jalan

Menu ini digunakan apabila jemaah melakukan kontak medik
dengan petugas kloter. Data ini merupakan data individual jemaah
haji bila mendapat pelayanan kesehatan dari petugas kloter yang
terdiri dari : rawat jalan, konsultasi medik dan pemeriksaan
kesehatan (tensi dan cek gula darah)
Gambar Menu Rawat Jalan Kloter
365
366
367
b. Menu Rujukan
368
Menu ini digunakan untuk mengentry data individual jemaah yang

akan dirujuk dari Kloter ke Sektor, BPHI maupun RSAS
369
d. Menu Visitasi
370
Menu ini digunakan dalam pelaksanaan visitasi dengan cara

mengupload foto saat petugas melakukan visitasi pada jemaah haji
di kamar hotel (pondokan) tempat jemaah tinggal.
Gambar Menu Visitasi di android
371
e. Menu Pengawasan Makanan

Menu ini digunakan untuk menilai makanan yang dikonsumsi oleh
jemaah haji Indonesia apakah laik atau tidak secara organoleptik
(melihat, meraba, mencium dan merasakan dengan menggukan
panca indra). Tanpa harus dilakukan pemeriksaan menggunakan
reagent tes. Pada Menu pemantauan makanan di Android petugas
akan menilai makan disiapkan apakah dalam kondisi baik atau tidak
372
layak dikonsumsi dan kemudian di entry ke sistem android dengan

memilih penyediaan makanannya setelah itu upload kedalam
sistem informasi
373
374
E. Rekonsiliasi data
375
EVALUASI PEMBELAJARAN:
1. Jelaskan tahapan persiapan dan entry data dalam aplikasi Siskohatkes
Mobile?
2. Bagaimana melakukan instalasi aplikasi android?
3. Jelaskan yang dimaksud dengan rekonsialisasi data?
376
POKOK BAHASAN
LAPORAN KEGIATAN PETUGAS KLOTER
(INDIVIDU)
377
378
379
Buku Kegiatan Perorangan Petugas Kesehatan Haji
380
Buku Bantu Code ICD-X
381
382
Formulir Rujukan Jemaah Sakit
383
384
Formulir Resep
385
386
J. Alur Pelaporan
Waktu dan alur pelaporan kloter
operasional kesehatan haji
387
388
PETUNJUK PENGISIAN BUKU TKHI KLOTER
Data Kloter
1. Nomor Kloter : Nomor yang telah ditentukan dalam pembagian kelompok
terbang
2. Embarkasi : Tempat pemberangkatan jemaah haji dari Indonesia ke Arab
Saudi
3. Provinsi asal jemaah (Jelas), terkadang ada 1 kloter yang berasal dari
beberapa provinsi, tuliskan 2 provinsi dimana sebagian besar jemaah
berasal
4. Kabupaten asal jemaah (Jelas) untuk kloter yang berasal dari 1

kabupaten/kota tuliskan 1 saja, Pemeriksaan Kesehatan lanjutan di
.......... tempat dimana jemaah kabupaten/kota tersebut melakukan
pemeriksaan lanjutan, biasanya dilakukan di rumah sakit rujukan
pemeriksaan kesehatan jemaah haji.
Data Petugas Kloter

1. Nama (sudah Jelas)
2. Alamat tempat tinggal terakhir
3. Tempat/tanggal lahir : Tempat dilahirkan dan tanggal,bulan, tahun
kelahiran. Cantumkan umur (dalam tahun) disebelahnya
4. Instansi dimana petugas aktif bekerja
5. Bagian dari instansi tempat petugas bekerja
6. Pangkat/gol (sudah jelas)
7. Jabatan dapat jabatan struktural, fungsional ataupun staf baik teknis
maupun administratif yang saat ini diemban
389
8. Pendidikan terakhir bidang kesehatan adalah pendidikan formal terakhir

yang diselesaikan pada jurusan/fakultas/program studi bid kesehatan.
Cantumkan tahun tamat
9. Pendidikan terakhir non kesehatan adalah pendidikan formal terakhir yang

diselesaikan pada jurusan/fakultas/program study pada bidang non
kesehatan. Cantumkan tahun tamat
10. Masa kerja (sudah jelas)
Data Obat Dan Alkes Tas Kloter
Lengkapi ketersediaan, kondisi dan jumlah terpakai serta sisa dari alat
kesehatan yang berada pada tas kloter
Data Identifikasi Faktor Risiko Di Kloter
Dari lampiran data faktor risiko tuliskan frekuensi (jumlah jemaah berdasarkan
variabel risiko) dan proporsi (frekuensi dibandingkan/dibagi jumlah total
jemaah)
Data Lingkungan Perumahan / Maktab / Pondokan Pada Etape
Perjalanan
Sudah jelas (Penjelasan didapat pada setiap komponen variabel)
Lampiran :
Identifikasi Faktor Risiko Jemaah Haji Indonesia Berdasarkan

Pemeriksaan Lanjutan : merupakan informasi individual jemaah yang
dikumpulkan untuk tujuan mendapatkan gambaran yang utuh tentang kondisi
jemaah haji dan faktor risiko yang berhubungan dengan kesehatan dan
kesakitan jemaah, petugas tinggal memindahkan data yang ada pada
pemeriksaan kesehatan lanjutan dari BKJH jemaah haji,
1. Nomor paspor dan Nama Jemaah : Tuliskan nomor paspor dan nama
seluruh jemaah yang ada dikloter tidak termasuk petugas kloter
390
2. Data Biomarker hasil pemeriksaan lanjutan : Pindahkan seluruh hasil

pemeriksaan biomarker, bila tidak ada beri tanda strip (-)
3. Sex adalah jenis kelamin jemaah tuliskan L untuk laki-laki dan P untuk
perempuan
4. Umur (sudah jelas)
5. BB adalah Berat Badan Jemaah dalam Kg
6. TB adalah Tinggi badan Jemaah dalam cm
7. IMT (Indeks Massa Tubuh) adalah Proporsi BB dibandingkan dengan BB,

nilai > ...... merupakan kriteria obesitas
8. HR adalah Heart Rate atau Nadi/Pulse jemaah/menit
9. RR adalah Respiratory Rate : frekuensi pernafasan jemaah /menit
10. TD adalah Tekanan Darah sistolik/diastolik Jemaah dalam satuan mmHg

11. Hb adalah kadar haemoglobin darah dalam satuan mg/dl
12. GDS adalah kadar Gula Darah Sewaktu
13. LDL adalah kadar Low Density Lipoprotein
14. BI adalah nilai Barthel Indeks jemaah
15. HT adalah nilai Harvard Test jemaah < 50 merupakan indikasi kemampuan
jasmani yang kurang baik baik penilaian dengan cara lambat maupun
cepat.
Dx adalah diagnosis atau penyakit yang disandang oleh jemaah ketika

pemeriksaan kesehatan lanjutan dilaksanakan.
VI. Suplemen
1) Laporan Penerbangan Menuju Jeddah/Madinah *
LAPORAN PENERBANGAN
INDONESIA KE JEDDAH/MADINAH*
391
I. Umum
- Kloter : ………………….
- Embarkasi Haji:
BTJ/MES/BTH/PDG/PLM/JKG/JKS/SOC/SUB/UPG/BPN/BDJ/LOP) *)
- Gelombang : …………
- Berangkat jam :……………………….
- Tiba jam :………………………
1. Jumlah Jemaah :….....……orang
a. Pria :……...…..orang
b. Wanita :…………..orang
2. Jumlah petugas TKHI :…………..orang
3. Jumlah yang berobat : ………… orang
4. Jumlah wafat : ………....orang
Khusus
Jumlah Jemaah Risiko Tinggi

1. Penyakit Infeksi dan Parasit : ………… orang
2. Neoplasma : ………… orang
3. Penyakit Darah dan organ
pembentuk darah dan gangguan
mekanisme immune : ………… orang
4. Penyakit Endokrin Nutrisi
dan Metabolik : …....…… orang
5. Gangguan Mental dan perilaku : ………… orang
6. Penyakit Sistem syaraf : ………… orang
7. Penyakit Mata dan Adnexa :…………. orang
8. Penyakit Sistem Sirkulasi : ………… orang
9. Penyakit Sistem Pernafasan : ………… orang
10. Penyakit Sistem Pencernaan : ………… orang
392
11. Penyakit Kulit dan jaringan subkutan: ……orang

12. Penyakit Sistem Otot Tulang
dan jaringan penyambung : ……....... orang
13. Penyakit Sistem Genitourinary
(saluran kemih ) : ………… orang
14. Kehamilan, kelahiran
dan masa nifas : ………… orang
15. Tanda, gejala dan hasil pemeriksaan klinik laboratorium yang tidak
normal, tidak diklasifikasi tempat lain : …………
orang
16. Trauma, keracunan dan
akibat eksternal : ………... orang
17. Faktor yang mempengaruhi
keadaan kesehatan dan kontak
dengan pelayanan kesehatan : ………… orang
393
Penderita Dengan Pelayanan Khusus
No N a m a Umur No Diagnosis Tindakan

Paspor
…………,…………………………..20….
TKHI KLOTER ………..........
(…………………………….)
394
Formulir Certificate of Death (CoD)
395
Contoh Formulir Autopsi Verbal (AV)
396
DATA KLOTER
Nomor Kloter : ................................

Embarkasi : ...............................
PrAVinsi Asal Jemaah : (Tidak termasuk mutasi)
1. ............................................
2. ............................................
Kabupaten/kota Asal Jemaah : (Tidak termasuk Mutasi)
1. ………………… Pem kes II di RS/Dinkes/Puskesmas*
2. ………………… Pem kes II di RS/Dinkes/Puskesmas*
3. ………………… Pem Kes II di RS/Dinkes/Puskesmas*
*) Coret yang tidak perlu pada pemeriksaan kesehatan II
DATA PETUGAS KLOTER
NO PHOTO NAMA :
1 Alamat :
Tempat/tgl : .......Tahun
lahir
Instansi :
Bagian :
397
Pangkat/gol :
Jabatan :
Pendidikan :
terakhir bid
Tamat tahun .........
kesehatan
Pendidikan :
terakhir non
kesehatan
Masa Kerja :
2 Nama :
Alamat :
Tempat/tgl : .......Tahun
lahir
Instansi :
Bagian :
Pangkat/gol :
Jabatan :
Pendidikan :
terakhir bid
kesehatan
Pendidikan :
terakhir non
kesehatan
Masa Kerja :
398
PETUGAS LAIN (TPHI dan TPHD)
3 TPHI Nama :
No Paspor :
Dokter TKHD Nama :
No Paspor :
Perawat Nama :
TKHD
No Paspor :
Lain-Lain Nama :
No Paspor :
No Paspor :
399
OBAT DAN ALAT KESEHATAN
JENIS TERPAKAI
NO JUMLAH KONDISI SISA KET
OBAT/ALKES
1 Abbocath no 2
18
2 Abbocath no 2
20
3 .........................
.
4 .........................
.
DST
Kesimpulan : ...............................................................................................
..............................................................................................
...............................................................................................
Saran : ............................................................................................
............................................................................................
...........................................................................................
400
IDENTIFIKASI FAKTOR RISIKO INDIVIDUAL DI KLOTER
NO VARIABEL RISIKO FREK PRO KET

UENS POR
I SI*
1 Jemaah Perempuan
2 Usia > 40 tahun
3 Usia > 60 tahun
4 Obesitas : IMT >
5 Anemia Hb < 10 mg%
6 Tekanan Darah > 140/90

mmHg
7 Pernafasan > 32 kali

permenit
8 Nadi > 100 kali/menit
9 Gula Darah Sewaktu > 180

mg/dl
10 LDL >
11 Barthel Indeks <

(Pop at risk Usia > 40 thn)
12 Harvard Test <

(Pop at risk usia > 60 thn)
13 Existing Diseases :
1. .......................................
.........
401
2. .......................................
.........
3. .......................................
.........
4. .......................................
.........
5. .......................................
.........
*) Proporsi (dalam %) adalah jumlah variabel risiko dibagi jumlah

jemaah kloter
402
DATA LINGKUNGAN PERUMAHAN/MAKTAB/PONDOKAN PADA ETAPE PERJALANAN
NO VARIABEL EMBARKASI JEDDAH MADINAH MEKKAH ARAFAH MINA DEBARKASI
1 Nama
Wilayah/daerah
pondokan
2 Jarak tempuh
pondokan
dengan pusat
peribadatan
(Masjid Nabawi
di Medinah dan
Masjidil Haram
di Mekkah)
Ket : dalam km
3 Sarana
transportasi
403
yang biasa
digunakan dari
pondokan ke
pusat
peribadatan :
1. Mobil/Bis
2. Jalan Kaki
3. Lainnya :
_________
_________
___
4 Jarak
pondokan
dengan
poliklinik
maktab
terdekat
(dlm meter)
404
5 Jarak
pondokan
dengan pusat
layanan rawat
inap terdekat,
(BPHI, sub
BPHI, RSAS)
6 Apakah jemaah
tinggal pada
beberapa
pondokan
1. Ya
2. Tidak
7 Pondokan
terdiri dari
berapa lantai ?
8 Sebagian besar
jemaah tinggal
405
dilantai berapa
?
9 Adakah fasilitas
lift untuk
turun/naik
jemaah ?
2. Ada
3. Tidak Ada
10 Apakah lift
terus berfungsi
?
1.Ya
2.Tidak
406
11 Berapa m2 rata-
rata luas kamar
dipondokan ?
12 Berapa rata-
rata jumlah
penghuni
kamar ?
13 Apakah setiap
kamar memiliki
AC ?
1. Ya
2. Tidak
14 Apakah AC
selalu berfungsi
?
1. Ya
407
2. Tidak
15 Apakah setiap
kamar memiliki
exhaust fan ?
1. Ya
2. Tidak
16 Apakah setiap
kamar memiliki
jendela/ventilasi
?
1. Ya
2. Tidak
17 Berapa rata-
rata % ventilasi
dibandingkan
luas kamar ?
408
18 Apakah jemaah
menggunakan
dapur yang
tersedia
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak Tahu
19 Fasilitas apa
saja yang ada
didapur ?
(Jawaban
boleh lebih dari
1)
1. Kompor
minyak
tanah
409
2. Kompor
gas
3. Rice cooker
4. Peralatan
Masak
5. Wastafel
6. Tempat cuci
piring
7. Tempat
Sampah
8. Alat
kebersihan
20 Sumber air
minum jemaah
sebagian besar
diperoleh :
410
1. Memasak
2. Disiapkan
maktab
3. Membeli
21 Untuk
memenuhi
kebutuhan
makan
sebagian besar
jemaah
memperoleh
dengan cara :
1. Memasak
2. Disiapkan
maktab
3. Membeli
411
22 Adakah jemaah
yang memasak
di kamar baik
menggunakan
listrik maupun
kompor ?
1. Ada
2. Tidak
23 Apakah setiap
kamar memiliki
kamar mandi ?
1. Ya
2. Tidak
24 Berapa ratio
jemaah dengan
kamar mandi ?
412
25 Apakah air
cukup untuk
memenuhi
kebutuhan
sehari-hari
jemaah ?
1. Ya
2. Tidak
26 Adakah vector
berikut
dipondokan
(jawaban boleh
lebih dari 1)
1. Lalat
2. Semut
3. Kecoa
4. Tikus
413
5. Nyamuk
6. Burung
27 Apakah ada
pelindung
terhadap vector
mis : kawat
kasa.
1. Ada
2. Tidak ada
3. Tidak tahu
28 Apakah
dilakukan
penyuluhan
dikloter ?
414
1. Ya
2. Tidak
29 Jika Ya Berapa
kali dilakukan
Penyuluhan
Kesehatan
dikloter ?
27 Materi yang
diberikan :
1.
2.
3.
4.
415
28 Jika Tidak,
mengapa?
1. Kelelahan
2. Tidak
sempat
3. Kendala
Bahasa
4. Tidak ada
fasilitas
penyuluhan
29 Apakah sarana
yang
digunakan
untuk
penyuluhan ?
30 Berapa kali
dilakukan
visitasi
416
terhadap
jemaah haji
dikloter ?
31 Permasalahan
yang
ditemukan saat
visitasi
1.
2.
3.
4.
32 Nama
Penanggung
jawab ditiap-
tiap etape
33 Jabatan
417
34 Tanda Tangan
NIP. NIP. NIP. NIP. NIP. NIP. NIP.
REKAPITULASI KEADAAN JEMAAH DIKLOTER PADA TIAP ETAPE PERJALANAN

( Tidak termasuk petugas )
NO VARIABEL EMB JEDDAH MADINAH MEKKAH ARMINA MEKKAH DEB

PRA PASCA
ARMINA ARMINA
1 Jumlah Jemaah di Kloter
2 Jumlah Laki-laki
3 Jumlah Perempuan
4 Jumlah Wanita Hamil
Jumlah wanita hamil yang
melahirkan
418
5 Jumlah jemaah sakit titipan

kloter lain
6 Jumlah jemaah yang
berangkat
7 Jumlah kunjungan ke
petugas kloter
8 Jumlah kunjungan ke
Poliklinik Maktab
NO VARIABEL EMB JEDDAH MADINAH MEKKAH ARMINA MEKKAH DEB
PRA PASCA
ARMINA ARMINA
9 Jumlah rujukan ke Sub BPHI
10 Jumlah rujukan ke BPHI
11 Jumlah Jemaah yang
dirawat di RSAS
12 Jumlah jemaah yang dirawat
di embarkasi/debarkasi
419
JEMAAH HAJI PULANG DINI/PULANG AKHIR/TITIPAN
UMUR
NO NAMA ALAMAT DIAGNOSIS KET
L P
REKAPITULASI JEMAAH HAJI RAWAT INAP
NO UMUR TGL TGL TEMPAT

NAMA DIAGNOSIS KET
PASPOR L P MASUK KELUAR RAWAT
420
REKAPITULASI JEMAAH HAJI WAFAT
NO UMUR TGL TEMPAT

NAMA LOKASI COD KET
PASPOR L P WAFAT WAFAT
421
LAPORAN KONDISI JEMAAH DALAM PERJALANAN
DAERAH ASAL ASRAMA KE INDONESIA – ARAB SAUDI

KE ASRAMA PESAWAT ARAB SAUDI – INDONESIA
NO VARIABEL KET
EMBARKASI
(DIPESAWAT) (PESAWAT)
1 Jumlah Jemaah di Kloter
2 Jumlah Laki-laki
3 Jumlah Perempuan
4 Jumlah Wanita Hamil
Jumlah wanita yang

melahirkan diperjalanan
5 Jemaah kloter yang dititip ke

kloter lain
6 Jemaah Titipan dari kloter lain
422
7 Jumlah jemaah yang dititipkan

di sarana pelayanan kesehatan
8 Jumlah jemaah sakit yang

berkunjung kepetugas kloter
9 Jumlah jemaah meninggal
423
LEMBAR BANTU KUNJUNGAN JEMAAH HAJI KE PETUGAS KLOTER
DIAGNOSIS THERAPI KET

NO NAMA
Kunj 1 Kunj 2 Kunj 3 Kunj 4 Kunj 5 Kunj 6 Kunj 7
424
Penugasan :
Seorang jemaah perempuan bernama Ny. Y usia 67 tahun, kloter
SOC 100, jemaah berasal dari kota Kendal Jawa Tengah, dari hasil
pemeriksaan tahap 2 jemaah mempunyai riwayat sakit jantung dan
kelainan ginjal sehingga yang bersangkutan berangkat dengan
kategori Memenuhi Syarat Istithaah Kesehatan Haji Dengan
Pendampingan.
Jemaah berangkat ke tanah suci pada tanggal 14 Agustus 2018
bersama 425 orang jemaah lainnya, dimana 200 orang laki-laki dan
226 orang perempuan.
setelah sampai di tanah suci kondisi jemaah drop sehingga di rujuk
ke KKHI Makkah pada tanggal 16 Agustus 2018 dan langsung rawat
inap, dengan diagnosa Acute kidney failure.
Setelah kondisinya perlahan membaik jemaah diperbolehkan pulang
ke kloter pada tanggal 1 september 2018.
TKHI melakukan visitasi ke kamar jemaah tersebut sekaligus
memeriksa kondisi jemaah tersebut pada tanggal 2 september
2018, mulai dari makanan sampai jemaahnya baik. TKHI sekaligus
melakukan laporan stok obat dan meminta obat ke sektor untuk
obat-obat tertentu yang stoknya sudah menipis di Kloter.
Pada tanggal 5 September 2018 jemaah tersebut mengeluh sakit
lagi dan dirujuk ke rumah sakit Arab Saudi di Makkah yaitu RS. KING
ABDUL AZIZ (AL ZAHIR) MAKKAH dan langsung di rawat inap.
Jemaah dinyatakan boleh pulang ke kloter pada tanggal 21
September 2018, namun pada tanggal 22 September 2018
kondisinya drop kembali di pondokan, dokter TKHI sudah berusaha
memberikan pertolongan tetapi jemaah tersebut tidak tertolong dan
425
akhirnya wafat, jenazah jemaah tersebut dimakamkan di

pemakaman sara’e.
Buatlah laporan di siskohatkes proses-proses berikut:
1. Rawat Jalan
2. Rujuk Ke KKHI Makkah
3. Rujuk Ke RSAS
4. Visitasi
5. COD
6. Laporan stok obat
7. Permintaan Obat Tambahan untuk obat-obat tertentu Karena
stoknya menipis di Kloter.
426
DAFTAR PUSTAKA:
1. Undang-undang No.13 tahun 2008 tentang

Penyelenggaraan Ibadah Haji.
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan
3. Permenkes Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah

Kesehatan Jemaah Haji.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 442 Tahun 2009

Tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Haji
Indonesia.
5. International Statistical Classification of Diseases and

Related Health Problems revisi ke 10 (ICD X), WHO,
2007.
427

MI.6 - Uraian Capor Manual Dan Elektronik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

MI.6 - Uraian Capor Manual Dan Elektronik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Materi Inti 6 Pencatatan dan Pelaporan Manual & Elektronik

Sistem pencatatan dan pelaporan kesehatan adalah metoda atau cara-cara

Selama mendampingi Jemaah di kloter petugas TKHI melakukan pencatatan

• Bentuk perwujudan, pertanggungjawaban TKHI atas pemberian

dilaksanakan oleh petugas kloter di seluruh jenjang pelayanan kesehatan

• Kecepatan dan ketepatan waktu dalam pencatatan dan pelaporan tersebut

D. Jenis dan Bentuk Pencatatan Pelaporan Kloter

c. Buku Kegiatan Perorangan

d. Buku Bantu Kode Penyakit ICD X

2. Bentuk Pencatatan Pelaporan Kloter

Nomenklatur merupakan sistem yang digunakan untuk istilah medis yang

A. Pengisian form COD

PEDOMAN PENULISAN SERTIFIKAT MEDIS PENYEBAB

Sertifikat Medis Penyebab Kematian (SMPK) adalah sertifikat penyebab

2. Tata Cara Pengisian SMPK

5. Pengisian SMPK bagian I ( Identitas Jenazah) dapat dilakukan oleh

6. Pengisian SMPK bagian II harus dilakukan oleh dokter kecuali pengisian

No : Isikan nomor urut pencatatan kematian yang terjadi selama musim

Nama Rumah Sakit/ BPHI

Isikan nama lengkap almarhum/ah sesuai dengan yang tertera pada

1. Tempat /Tanggal Lahir

8. Embarkasi : Tulis nama embarkasi dimana almarhum/ah berasal,

Isikan umur almarhum/ah saat meninggal. Umur saat meninggal dapat

Isikan tempat almarhum/ah meninggal. Tempat meninggal dapat

II. Penyebab Kematian

1. Penyebab Kematian berdasarkan ICD-X

Menurut ICD-X, format pencatatan penyebab kematian umur 7 hari ke

a. Kematian umur 7 (Tujuh) hari ke atas

Selang waktu mulai terjadinya penyakit sampai meninggal dihitung dari

SMPK harus ditandatangani oleh dokter yang menegakkan diagnosis sesuai

Dokter yang mendiagnosis adalah dokter yang bertanggungjawab untuk

3. Penulisan diagnosis Penyebab Kematian Menurut aturan ICD-X

pelaporan, sehingga dapat dibandingkan baik antar waktu maupun antar

Dalam perkembangannya, klasifikasi penyakit yang tertuang dalam ICD

Bab I Penyakit infeksi dan parasit tertentu A00-B99

Bab III Penyakit darah dan organ pembentuk D50-D89

Bab V Gangguan mental dan perilaku F00-F99

Bab IX Penyakit sistem sirkulasi I00-I99

Bab Gejala, tanda, temuan klinis dan R00-R99

Data penyebab kematian dari Sertifikat Medis Penyebab Kematian merupakan

Pengisian SMPK dapat diperoleh dari: (1) rekam medis Rumah

Penyebab kematian langsung adalah ‘Bronkopneumonia’, penyebab

Penyebab kematian langsung adalah epidural hematoma, penyebab antara

b. Tata cara memilih penyebab kematian  Memakai Konsep “URUTAN

 Bila hanya terdapat satu diagnosis sebagai penyebab kematian maka

 Bila diagnosis kematian adalah cedera maka keadaan yang menyebabkan

Pejalan kaki tertabrak truk ketika menyeberang jalan sehingga mengalami

 Bila ditemukan 2 rangkaian penyakit penyebab kematian, maka rangkaian

Contoh-contoh lain dapat dipelajari dari CD SMPK dan ICD-X vol 2

B. Pengisian Outopsi Verbal

PEDOMAN PENCATATAN KEMATIAN

1. Format Autopsi Verbal

III. KETERANGAN ALMARHUM/AH

Yang termasuk keluarga : yang ada hubungan keluarga (contoh : suami,

Bagian ini memberikan rincian apakah responden (utama) tinggal bersama

Jika responden tidak tinggal bersama almarhum/ah, jawabannya 2-tidak.

Tulis nama lengkap almarhum/ah dalam kolom yang tersedia sesuai

Umur Saat Meninggal

Tanyakan kepada responden tanggal, bulan dan tahun almarhum/ah saat

Tanyakan pada responden jenis pekerjaan utama (indikasi pendapatan)

Penting diketahui di mana almarhum/ah meninggal. Pilih salah satu tempat

Sebelum menanyakan pertanyaan-pertanyaan, anda harus memberi

”Maaf, saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan yang berkaitan