KUALITAS DATA RM

(Lanjutan)

HUBERTUS BUDI SATRIO, AMD.PK.SKM.

E.Proses Pengolahan Data Rekam Medis
Pengertian Pengolahan Data:
 Menurut John Longkutoy (2003:328), pengolahan data adalah
segala macam pengolahan terhadap data atau kombinasi dari
macam-macam pengolahan data untuk membuat data itu berguna
sesuai dengan hasil yang diinginkan, sehingga dapat dipakai.
 Menurut Sondang Siagian (2006:81), pengolahan data secara
elektronik merupakan suatu rangkaian kegiatan yang dimaksud
untuk mengeluarkan informasi dengan menggunakan komputer
yang mencakup pengumpul an, pemrosesan, dan penyimpanan
hasil olahan data. Dari uraian di atas dapat disimpulkan bahwa
pengolah an data adalah proses pengumpulan, penyimpanan dan
pengawasan sehingga menjadi suatu informasi yang berbentuk
data dan fakta
 Pengolahan data dilakukan sesuai dengan uraian
tugas dan tanggung jawab bagian Rekam Medis
dimana Bagian Rekam Medis berkewajiban untuk
membuat laporan-laporan rutin mengenai kegiatan
rumah sakit, terutama mengenai pelayanan medis
yang akan digunakan oleh jajaran manajemen
untuk mengambil keputusan.

Bagian Rekam Medis melakukan proses

pengolahan data melalui beberapa tahapan, yaitu :
1) Perakitan Rekam Medis (assembling)
 Setiap berkas Rekam Medis yang kembali ke
bagian rekam medis dilakukan perakitan dengan
cara disusun setiap lembaran – lembarannya, di
cek kelengkapan setiap lembarannya.
 Apabila ditemukan lembaran rekam medis yang
tidak lengkap terutama dalam pengisian diagnosa
pasien dan paraf akan dikembalikan kembali oleh
petugas rekam medis ke poliklinik atau bagian
keperawatan untuk dilengkapi terlebih dahulu
sebelum dilakukan proses pengkodean serta
dicatat pada buku angka ketidaklengkapan
pengisian rekam medis.
• Perakitan (assembling) Rekam
Medis Rawat Jalan meliputi  :

1.Lembaran Poliklinik
2.Lembar Dokumen Penunjang
3.Hasil Pemeriksaan Penunjang
• Perakitan (assembling) Rekam Medis Rawat
Inap meliputi kasus penyakit :

 umum
 spesialis
 Anak
 bayi

Terdiri dari lembaran/ formulir dasar dan

khusus al:
• Lembar dasar :

1. Ringkasan Masuk dan Keluar

2. Anamnesa
3. Pemeriksaan Fisik
4. Catatan Grafik, Suhu, Nadi
5. Catatan Harian Dokter
• Lembar khusus :
1. Hasil Pemeriksaan Penunjang Medis
2. Resume Medis
3. Rencana Keperawatan
4. Catatan Keperawatan
5. Catatan Perawat / Bidan
6. Catatan Pemakaian Obat
7. Lembar Konsultasi
8. Lembaran Persetujuan Tindakan Medis
9. Lembar Persetujuan Rawat Inap
10.Lembar Penolakan Perawatan/pulang
paksa
• Untuk Kasus Bedah
1.Ringkasan Masuk dan Keluar
2.Anamnesa
3.Pemeriksaan Fisik
4.Catatan Grafik, Suhu, Nadi
5.Catatan Harian Dokter
6.Hasil Pemeriksaan Penunjang Medis
7.Laporan Operasi
8.Resume Medis
9.Rencana Keperawatan
10.
Catatan Keperawatan
11. Catatan Perawat / Bidan
12. Catatan Pemakaian Obat
13. Lembar Konsultasi
14. Lembaran Persetujuan Tindakan Medis
15. Lembar Persetujuan Tindakan Operasi
16. Lembar Persetujuan Rawat Inap
17. Lembar Penolakan Perawatan/pulang
paksa
• Untuk Kasus Kebidanan

1. Ringkasan Masuk dan Keluar

2. Anamnesa
3. Pemeriksaan Fisik

4. Pengawasan HIS
5. Laporan Partus
6. Grafik Ibu (Nipas)
7. Catatan Harian Dokter
5. Catatan Bidan
6. Resume Akhir
7. Catatan Pemakaian Obat
8. Persetujuan Tindakan Medis
9. Persetujuan Rawat Inap
2) Pemberian Kode (Koding)
 Koding adalah pemberian penetapan
kode penyakit dengan menggunakan
huruf dan abjad yang mewakili komponen
data.
 Kegiatan pemberian kode penyakit di
Rumah Sakit mengacu atau mengguna
kan Buku ICD (International Statistical
Clasification and Related Health Pro
blem) Revisi 10, yang terdiri dari buku
volume 1 (introduction), volume 2 (instruc
tial), volume 3 (Alphabetical Index).
 Pemberian kode penyakit rekam medis
rawat inap dicantumkan / ditulis pada
lembaran masuk dan keluar, pemberian
kode ICD dilakukan pada diagnosa
utama dan tambahan saja untuk
kemudian berkas rekam medis yang
sudah diberi kode ICD tersebut di input
pada data base komputer.
 Sedangkan untuk rekam medis rawat
jalan kode ICD langsung di input pada
database komputer.
3) Indeksing
 Indeksing adalah membuat tabulasi
sesuai dengan kode yang sudah
dibuat kedalam indeks-indeks.
 Kegiatan indek di Rumah Sakit
sudah terprogram didalam database
komputer, indeks yang digunakan
meliputi indeks pasien, indeks
penyakit, indeks dokter, dan indeks
kematian.
• Indeks Pasien
Informasi yang ada dalam indeks pasien
adalah :

1.Nama Lengkap Pasien

2.Nomor Rekam Medis
3.Alamat Lengkap
4.Jenis Kelamin
5.Umur dan Tempat Tanggal Lahir
• Indeks Penyakit
Informasi yang ada dalam indek penyakit
meliputi  :

1.Kode ICD
2.Judul, Bulan, Tahun
3.Nomor Rekam Medis Penderita
4.Jenis Kelamin
5.Umur
• Indeks Dokter
Informasi yang ada dalam indeks dokter
meliputi:
1.Jenis Kunjungan (Rawat jalan atau Rawat
Inap)
2.Kode Dokter
3.Nama Dokter
4.Rekam Medis Pasien
5.Poliklinik
• Indeks Kematian
Informasi yang ada dalam indeks kematian
meliputi:

1. Nama Penderita
2. Rekam Medis
3. Diagnosa Sebab Kematian
4. Jenis Kelamin
5. Umur
6. Kematian : < 48 jam atau > 48 jam
7. Dokter yang merawat
8. Hari Perawatan
4) Sensus Harian

 Sensus harian merupakan data hunian

pasien yang berobat jalan maupun yang
dirawat di Rumah Sakit dalam waktu 24 jam.
 Sensus harian rawat jalan dilakukan dengan
menghitung data kunjungan pasien rawat
jalan per poliklinik, jumlah pengunjung baru
dan lama per hari, jumlah kasus baru dan
lama per hari, serta jumlah total kunjungan
per hari dan cakupan wilayah per hari.
 Sensus harian rawat inap dilakukan untuk
menghitung jumlah pasien rawat inap per hari
nya yang dimulai pada pukul 00.00 wib
sampai dengan pukul 24.00 wib.
 Variable yang digunakan dalam pembuatan
sensus harian rawat inap meliputi data pasien
masuk, pasien keluar perawatan / pulang.
 Variable tersebut adalah sumber data untuk
membuat indikator pelayanan rumah sakit
(BOR,LOS,TOI,BTO,NDR,GDR) serta kebu
tuhan data data lainnya dari sensus harian
Rumah Sakit.
 Proses rekapitulasi sensus harian rawat
inap dilakukan setiap hari berdasarkan
formulir sensus harian rawat inap  yang
masuk / dikirim oleh petugas setiap ruang
perawatan ke bagian rekam medis yang
sudah diisi lengkap oleh perawat dan
ditandatangani oleh kepala ruangannya.
 Ketentuan pengiriman sensus harian rawat
inap di Rumah Sakit adalah pada pukul
08.00 s/d 09.00 wib setiap harinya.
5. Pelaporan
 Semua bentuk catatan, baik rekapitulasi harian, maupun
lembaran-lembaran formulir rekam medis merupakan
bahan untuk diolah guna dipakai sebagai bahan laporan
Rumah Sakit.
 Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan
laporan yang menyangkut kegiatan Rumah Sakit dan
formulir-formulir rekam medis untuk menyiapkan laporan
yang menyangkut morbiditas dan mortalitas
( dicantumkan kode diagnosa penyakit berdasarkan
klasifikasi penyakit yang berlaku yaitu ICD X ).
 Data yang telah diolah dapat dibuat statistik Rumah Sakit
dan informasi yang diperlukan baik intern maupun
ekstern.
• Laporan Intern
 Laporan intern rumah sakit dikerjakan
setiap bulannya oleh bagian rekam
medis.
 Laporan ini menyangkut kegiatan rumah
sakit selama satu bulan, melihat
perkembangan dari bulan sebelumnya
sehingga informasinya dapat dijadikan
sebagai acuan untuk perencanaan dan
pengambilan keputusan yang tepat.
Laporan intern di Rumah Sakit meliputi  :

1.Laporan Jumlah Kunjungan Pasien

Rawat Jalan
2.Laporan Jumlah Kunjungan Pasien
Rawat Inap
3.Rekapitulasi Sensus Harian Rawat Inap
Dimana laporan tersebut dituangkan
dalam Rencana Program Kerja,
Pelaksanaan Program Kerja, Evaluasi
Program Kerja.
• Laporan Ekstern
Laporan ekstern Rumah Sakit diberikan ke
Dinas Kesehatan Kota/Kab dan Profinsi,
yang meliputi  :

1. Laporan Bulanan
2. Laporan Triwulan
3. Laporan Tahunan
4. Laporan Kasus AFP
5. Laporan Kasus DHF dan Kasus lainnya
yang bisa berpotensi KLB
F. Pemanfaatan Data Rekam Medis
Data Rekam Medis
 Menurut Guwandi (1992), ada 4 (empat) macam data
yang ada dalam rekam medis, diantaranya yaitu:
1. Data pribadi, ini meliputi identitas penderita
mulai dari nama, No.KTP, alamat, tempat lahir,
tanggal lahir, jenis kelamin, pekerjaan, keluarga
dekat, nomor register, dokter yang merawat, asal
rujukan, tanggal masuk, dan tanggal keluar.
2. Data finansial, yakni data dari penanggung
jawab, alamat, perusahaan, perusahaan
asuransi yang menanggung, tipe asuransi dan
nomor polis.
3. Data sosial, yakni data tentang
kewarganegaraan, kebangsaan, hubungan
keluarga, penghidupan, kegiatan masyarakat
dan data kedudukan sosial penderita.
4. Data medis, yakni data medis penderita dari
anamnesis, pemeriksaan fisik, keadaan umum
/nadi, tensi, diagnosis waktu masuk, catatan
pengobatan, kemajuan / kemunduran
penderita, instruksi dokter, pemeriksaan
penunjang, laboratorium, rontgen foto, EKG,
laporan perawat, konsultasi, operasi, dan
catatan tindakan lainnya selama penderita
keluar dari Rumah Sakit dan nama dokter
yang menangani pasien dan tanggalnya.
Peran Data kegiatan di Rumah Sakit
 Secara umum dapat dikatakan bahwa
berdasarkan jenis kegiatannya terdapat 2
kelompok, yaitu kelompok data medis dan
kelompok data umum (non medis).
 Data medis dihasilkan oleh pihak medis/
paramedis/ahli – ahli kesehatan lainnya yang
mendokumentasikan hasil pemeriksaan atau
pengobatan mereka terhadap pasien pada masa
tertentu.
 Bentuknya dapat berupa berkas rekam medis
dan kesehatan ( RMK ), maupun pada hasil –
hasil alat elektronis (EKG,EMG dan lain – lain )
atau pada hasil –hasil foto rontgen.
 Keberhasilan manajemen sistem informasi
rumah sakit sangat erat hubungannya dengan
manajemen perolehan dan penyimpanan
sumber data. Bila manajemen berantakan
maka informasi yang dimasukan ke dalam MIS
rumah sakit juga akan
bernasib sama.
 Oleh karena itu pengelola MIS rumah sakit
harus memberikan pemahaman kepada
pengelola data agar mereka mepaksanakan
pelaporan dan penyimpanan sesuai jalur MIS
rumah sakit yang dikehendaki dan yang
berdasarkan sistem.
 Melalui cara ini maka peranan data / informasi
yang diteruskan dalam MIS rumah sakit dapat
berguna dalam pengambilan keputusan oleh
puncak pimpinan.
Sumber data administratif setidaknya mencakup
beberapa hal, diantaranya :

1. Nama lengkap (nama sendiri dan nama keluarga

yaitu nama ayah/suami/ marga/she). Aturan
penulisan nama lengkap ini disusun tersendiri
dan menjadi acuan dalam penulisan nama
lengkap pasien dalam lembar-lembar rekam
medis;
2. Nomor rekam medis dan nomor identitas lainnya
(misalnya nomor asuransi);
3. Alamat lengkap (nama jalan/gang/blok, nomor
rumah, wilayah, kota, dan kode pos);
4. Tanggal lahir (tanggal, bulan, tahun) dan kota
tempat kelahiran;
5. Jenis kelamin (perempuan atau laki-laki);
6. Status pernikahan (belum menikah, menikah,
janda, duda);
7. Nama dan alamat keluarga terdekat yang
sewaktu-waktu dapat dihubungi
8. Tanggal dan waktu saat terdaftar di tempat
penerimaan pasien rawat inap/ rawat
jalan/gawat darurat;
 9. Nama dan identitas lain dari sarana pelayanan
kesehatan, misalnya rumah sakit (umumnya
tercantum pada bagian atas formulir).
10. Data demografi ini selain sebagai sumber
informasi untuk menghubungi dan mengenali
pasien, dapat juga digunakan sebagai basis data
untuk kebutuhan statistik, riset dan perencanaan
manajemen. Selain data demografi, data
administratif lainnya adalah data keuangan
(financial).
11. Data finansial umumnya berisi data nomor
asuransi yang digunakan untuk pertanggungan
pembiayaan pasien.
Sumber data klinis

 Data klinis dapat diartikan sebagai data yang

diperoleh dari hasil pemeriksaan, pengobatan,
perawatan, dan tindakan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan dan penunjang medis terhadap
pasien.
 Dari runtutan "cerita" dalam lembar-lembar yang
berisi data klinis inilah dapat diambil informasi
untuk berbagai kebutuhan, terutama yang
berkaitan langsung dengan pelayanan terhadap
pasien.
 Data klinis didapatkan dan segera dicatat
sejak dari melihat pasien (inspeksi),
mewawancarai pasien (auto anamnesa)
atau wakil/ pendampingnya (allo
anamnesa), pemeriksaan fisik (secara
meraba/ palpasi, mengetuk / perkusi,
mendengarkan /auskultasi), dan berbagai
pemeriksaan penunjang (laboratorium,
radiologi, gizi, konsultasi spesialis bagian
lain, dan sebagainya).
Jadi data klinis umumnya terdapat:
anamnesis, berisi:

a. Riwayat penyakit/operasi/trauma
yang pernah diderita;
b. Riwayat dan kondisi penyakit yang
sedang dikeluhkan saat ini;
c. Riwayat penyakit serupa atau yang
terkait dalam keluarga.
Pemeriksaan fisik berisi:

a. Keadaan umum;
b. Tanda vital: tekanan darah, suhu, pernafasan;
c. Pemeriksaan terhadap organ/sistem yang terkait
langsung atau secara tidak langsung dengan
kondisi saat ini. Pemeriksaan ini bisa meliputi dari
kepala, leher, dada, perut, anggota gerak atas/
bawah, sistem rangka dan otot (musculoskeletal),
sistem jantung & aliran darah (cardiovaskular),
sistem pernafasan (respirasi), sistem pencernaan
(digestif), sistem perkemihan (urinaria), sistem
kelamin (reproduksi), sistem saraf (nervous),
sistem kelenjar (endokrin).
d. Formulir konsultasi (terhadap tenaga kesehatan
sebidang yang dianggap lebih mampu atau
terhadap spesialis bidang lain yang dianggap
terkait);
e. Formulir pemeriksaan laboratorium;
f. Formulir pemeriksaan radiologi;
g. Formulir pemeriksaan/tindakan penunjang lainnya
(misalnya fisioterapi, terapi wicara, terapi okupasi,
kejiwaan/ psikiatri, dan sebagainya);
h. Formulir laporan hasil suatu tindakan (misalnya
laporan operasi, laporan persalinan, laporan
kematian, laporan pemasangan/pelepasan alat
bantu, dan sebagainya);
i. Formulir perintah atau rencana tindakan
dokter;
j. Formulir catatan perkembangan kondisi
pasien (progress notes);
k. Formulir ringkasan masuk dan keluar;
l. Formulir resume medis; dan sebagainya.
Manfaat yang diperoleh :
 Pengobatan Pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan
petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis
penyakit serta merencanakan pengobatan,
perawatan dan tindakan medis yang harus
diberikan kepada pasien.
 Peningkatan Kualitas Pelayanan
Membuat rekam medis bagi penyelenggaraan
praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan
meningkatkan kualitas pelayanan untuk
melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian
kesehatan masyarakat yang optimal.
 Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi
perkembangan kronologis penyakit, pelayanan
medis, pengobatan dan tindakan medis,
bermanfaat untuk bahan informasi bagi
perkembangan pengajaran dan penelitian di
bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.
 Pembiayaan
Berkas rekam medis bisa dijadikan petunjuk dan
bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam
pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan.
Catatan tersebut bisa digunakan sebagai bukti
pembiayaan kepada pasien
 Statistik Kesehatan
Rekam medis bisa digunakan sebagai bahan
statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari
perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk
menentukan jumlah penderita pada penyakit
tertentu.
 Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama,
sehingga bermanfaat dalam penyelesaian
masalah hukum, disiplin dan juga etik.
Pemanfaatan Data Klaim
 Rumah sakit yang memberikan pelayanan
JKN akan menggunakan pola
pembayaran INA-CBG sebagai dasar
klaim pelayanan dirumah sakit.
 Rumah sakit menggunakan software INA-
CBG untuk dapat melakukan klaim
peserta JKN kepada BPJS Kesehatan.
 Semua Data individu Peserta JKN akan
dientrikan kedalam Software INA-CBG
 Data individual pasien dapat digunakan
untuk melakukan analisis pelaksanaan INA-
CBG dirumah sakit.
 Memberikan feedback kepada stakeholder
di rumah sakit
 Menilai performa rumah sakit dalam
pelayanan dengan pola pembayaran INA-
CBG
Bagian Penunjang Medis

 Informasi rekam medis yang di butuhkan

diantaranya adalah: BOR,kunjungan pasien
rawat jalan, rawat inap, informasi pasien
rujukan,informasi jumlah pasien operasi,
informasi jumlah pemakaian alat, informasi
kelengkapan pengisian informed consent dan
resume medis, informasi identitas pasien.
 Dengan Periode informasi bulanan, triwulan,
semester dan tahunan.
 Bagi bagian penunjang medis, untuk mendapatkan
informasi rekam medis tidak ada prosedur
khusus.Kepala bagian penunjang medis meminta
informasi rekam medis langsung kepada kepala
bagian rekam medis, dan langsung diberikan.
 Informasi rekam medis bagi penunjang medis di
manfaatkan untuk evaluasi kinerja bagian penunjang
medis.
 Mengevaluasi kekurangan dan kelebihan pada
bagian penunjang medis. Dan juga di gunakan untuk
statistik rumah sakit oleh bagian penunjang medis.
Bagian Marketing
 Informasi rekam medis yang di butuhkan adalah: informasi
BOR rawat inap, informasi kunjungan rawat jalan, informasi
penunjang medis, informasi pemakaian alat, informasi jenis
pasien dengan jenis pembayarannya.
 Dengan periode informasi bulanan, triwulan, semester dan
tahunan.
 Untuk mendapatkan informasi rekam medis tersebut tidak ada
prosedur khusus, karena bagian rekam medis berkewajiban
memberikan laporannya kepada bagian marketing.
 Dan informasi rekam medis tersebut di gunakan untuk
membuat perencanaan tahunan dan evaluasi kinerja tahunan
atau evaluasi pencapaian target.
Manfaat Data Bagi Manajemen
Data yang bermanfaat bagi manajemen yaitu bila
sesudah di proses mnjadi informasi, sama – sama
mempunyai sifat :
a. tepat waktu
b. tidak kadaluarsa
c. lengkap
d. dapat dipercaya
e. berdasarkan kenyataan
f. relevan, dan
g. objektif
 Informasi yang diolah harus berdasarkan
gambaran statistik sehingga antara lain
memudahkan penangkapan situasi secara cepat.
 Melalui statistik tersebut keadaan organisasi
dapat dinilai, dibuktikan,direncanakan maupun
diawasi.
 Untuk mengetahui keberhasilan dari kegiatan
rumah sakit maka dibuat suatu tolok ukur.
Sebagai contoh yang berlaku bagi informasi
medis:
Sebagai contoh yang berlaku bagi informasi
medis:

1. Persentase pemakaian tempat tidur rumah sakit

2. Rata –rata lamanya pasien dirawat
3. Rasio angka kematian
4. Rasio kematian anestesi
5. Rasio kematian pasca bedah
6. Rasio kematian ibu melahirkan
7. Rasio kematian bayi baru lahir
 8. Rasio kematian otopsi
9. Rasio angka kematian sectio
10.Rasio infeksi silang
11.Banyaknya konsultasi di rumah sakit
 Dengan memiliki tolok ukur seperti ini maka mudah
bagi pimpinan unit maupun pimpinan rumah sakit
mengadakan suatu penilaian dan pengawasan.
 Selain itu setiap pimpinan harus mampu
menetapkan akreditasi atau standar kerja unit yang
dianggap sesuai dengan kondisi yang dihadapi serta
memanfaatkan yang ada kedalam program quality
assurance (penjamin mutu).
 Oleh karena seluruh informasi medik berpusat
pada unit RMK dan manajemen dalam organisasi
RMK maka kepala unit rekam medis adalah
pengatur sistem informasi medik di rumah sakit.
Tugas sebagai pengatur meliputi unsur –unsur :
1. Perencanaan,pengorganisasian,menjaga dan
mengevaluasi kegiatan pelayanan informasi
kesehatan.
2. Mengembangkan, menerapkan, mengevaluasi
peraturan – peraturan dan prosedur
pelayanan / fungsi –fungsi informasi medik dan
kesehatan
3. Menerapkan standar dan pengevaluasian dari
mutu dan jumlah pelayanan informasi kesehatan
4. Penganalisaan pelayanan informasi kesehatan
dan membangun alur informasi yang sistematis
5. Memberi saran dan membahas informasi
kesehatan dan standar kepada staf administrasi
dan profesional yang ada di rumah sakit ataupun
diluar organisasi. Dengan jalan ini maka ia akan
mampu mempunyai cakrawala pengetahuan
yang luas yang berguna bagi pekerjaannya.
Manfaat Rekam Medis
(Permenkes no. 749a tahun 1989 )
1. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan
pengobatan pasien
2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum
3. Bahan untuk kepentingan penelitian
4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan
kesehatan dan
5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik
kesehatan.
Manfaat Rekam Medis: ALFRED
1. Adminstratlve value: Rekam medis merupakan rekaman
data adminitratif pelayanan kesehatan.
2. Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan
pembuktian di pengadilan
3. Financial value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk
perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar
oleh pasien
4. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan
untuk penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan
dan kesehatan.
5. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat
bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran,
keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.
 Salah satu persyaratan pokok bagi seorang
pemimpin dalam mencapai visi misinya yaitu
untuk senantiasa mau memanfaatkan data /
informasi dalam rangka pengambilan keputusan.
 Dengan demikian pimpinan berkewajiban untuk
membina kemudahan–kemudahan dalam
pemperoleh data / informasi di unitnya.
 Sering terjadi perencanaan yang tidak sempurna
disebabkan karena arsip atau rekaman yang
buruk.
 Bilamana mutu arsip / rekaman senantiasa
buruk maka akibatnya adalah kegagalan
dalam kebenaran pengambilan keputusan
manajemen.
 Kiranya kesadaran akan pentingnya data
dalam proses manajemen rumah sakit
masih harus terus ditekankan di rumah
sakit bila ingin menuju pada visis misi yang
diharapkan.
 Benarlah kiranya apa yang diucapkan
seorang ahli kerumahsakitan Amerika ;
Melville H Hodge bahwa ”Medical
Information Systems are sometimes caaled
medical records systems”. Yang artinya
pimpinan rumah sakit yang ingin berhasil
mengelola rumah sakit haruslah berupaya
untuk membina unit rekam medik dan
kesehatan MRK dengan baik.
 Mengingat bahwa baik informasi medis
ataupun informasi umum merupakan bahan
masukan yang amat penting dalam MIS
rumah sakit maka sebaiknya Intansi
pembina bidang kesehatan ini dapat
menghimpun koordinasi informasi medik
dan umum dalam suatu unit kerja baru
yang bertugas untuk mengkoordinasikan,
mengatur, mengelola MIS rumah sakit.
G.Kualitas data RM pada RS/PKM
 Kualitas data mengacu pada kondisi satu
set nilai variabel kualitatif atau kuantitatif.
Ada banyak definisi kualitas data namun
data umumnya dianggap berkualitas
tinggi jika “sesuai untuk penggunaan
yang dimaksudkan dalam operasi,
pengambilan keputusan dan
perencanaan.”
 Meningkatkan kualitas data, informasi, dan
pengetahuan di sistem kesehatan sangat
penting saat kita beralih dari kertas ke catatan
kesehatan elektronik. 
 Banyak kesalahan dan kejadian buruk dalam
perawatan kesehatan terjadi sebagai akibat data
dan informasi yang buruk. 
 Selain mengancam keselamatan pasien,
kualitas data yang buruk meningkatkan biaya
layanan kesehatan dan menghambat inisiatif
pertukaran informasi, penelitian, dan
pengukuran kinerja kesehatan.
A.Kualitas data RM pada Rumah Sakit:
 Rekam Medis merupakan dokumen permanen
dan legal yang harus mengandung isian yang
cukup lengkap tentang identitas pasien, kepastian
diagnosa dan terapi serta merekam semua hasil
yang terjadi. Berkas Rekam Medis yang telah
ditata dengan rapi dan lengkap merupakan berkas
yang layak untuk dimanfaatkan bagi yang
membutuhkan pada masa selanjutnya.
 Audit pendokumentasian Rekam Medis dengan
melakukan analisis secara rutin terhadap isi RM
harus dijalankan agar pengelolaan isi RM dapat
memenuhi tujuan:
1. Sebagai alat komunikasi informasi asuhan
pasien
2. Untuk memenuhi persyaratan sebagai barang
bukti legal berkaitan dengan Penanganan
penyakit pasien
3. Rincian penagihan biaya
4. Evaluasi para ahli
 4. Melengkapi data klinis pasien
5. Kebutuhan administrasi
6. Riset dan Edukasi
7. Kesehatan Masyarakat
8. Pemasaran dan Perencanaan dalam

 Praktisi Rekam Medis dipercaya untuk

menganalisis pendokumentasian Rekam Medis dan
memberitahu kepada atasannya dan Panitia
Rekam Medis bila ada kekurangan atau
inkosistensi yang mengakibatkan RM menjadi tidak
lengkap atau tidak akurat.
 Edna K.Huffman dalam bukunya menyatakan: “An
Adequated Medical Records Indicates
Adequate Care and A Poor Medical Records
Indicates Poor Care”. Dikatakan bahwa: “Rekam
Medis yang lengkap menandakan bahwa pasien
tersebut mendapat asuhan yang memadai, tetapi
Rekam Medis yang tidak lengkap menandakan
bahwa pasien tersebut tidak mendapatkan asuhan
yang memadai”. Perlu dilakukan audit
pendokumentasian agar rekam medis dapat
digunakan untuk berbagai keperluan.
A.ANALISIS KUANTITATIF
 A.Kuantitatif adalah telaah /review bagian tertentu
dari isi RM dengan maksud menemukan
kekurangan, khususnya yang berkaitan dengan
pendokumentasian RM.
 Berdasarkan Russo (2013): Analisis Kuantitatif
adalah telaah /review Rekam Medis untuk
memastikan kelengkapan dan keakuratan.
 Penulisan/ pendokumentasian Rekam Medis ini
diatur oleh Kepala bagian Rekam Medis/ Informasi
Kesehatan bersama dengan Pemberi pelayanan
kesehatan terkait.
 Tujuan Analisis Kuantitatif:
Analisis Kuantitatif mempunyai tujuan sebagai berikut:
a. Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi
dengan segera pada saat pasien dirawat, dan item kekurangan
belum terlupakan, untuk menjamin efektifitas kegunaan isi RM di
kemudian hari. Yang dimaksud dengan koreksi ialah perbaikan
sesuai keadaan yang sebenarnya terjadi.
b. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan
mudah dapat dikoreksi dengan adanya dibuat suatu prosedur
sehingga Rekam Medis menjadi lebih lengkap dan dapat dipakai
untuk guna rekam medis yaitu untuk Administratif, Legal, Fiscal,
Research, Education, Documentation, Public-Health, dan
Marketing-Planning atau disingkat dengan ALFRED–PH- MP .
 KOMPONEN-KOMPONEN ANALISIS
KUANTITATIF
1. Identifikasi Pasien.
2. Adanya semua Laporan/ Catatan yang penting
sebagai bukti rekaman
3. Review Autentikasi/ Keabsahan Rekaman
4. Review Tata Cara Pendokumentasian
 MENYIAPKAN/ MENYELEKSI RM YANG AKAN
DIANALISIS
RM yang telah siap untuk diaudit maka dilakukan
1. Menyiapkan instrument
2. Memilih metode Analisis
 Dari analisis ini diharapkan:
 Dapat mengidentifikasi kekurangan-kekurangan
pencatatan yang harus dilengkapi oleh pemberi
pelayanan kesehatan dengan segera.
 Kelengkapan Rekam Medis sesuai dengan
Peraturan yang ditetapkan jangka waktunya,
perizinan, akreditasi, keperluan sertifikat lainnya.
 Mengetahui hal-hal yang berpotensi rumah sakit
atau pemberi pelayanan membayar ganti rugi
B.ANALISIS KUALITITATIF

Definisi: Suatu review pengisian RM yang berkaitan dengan

ketidak konsisten dan ketidaklengkapan sehingga
menunjukkan bukti bahwa rekam medis tersebut tidak akurat
dan tidak lengkap.
 KOMPONEN ANALISIS KUALITATIF
Ada enam (6) komponen analisis kualitatif yaitu:
1. Review for complete and consistent diagnostic
2. Review for Entry Consistency
3. Review for description & justification of course of
treatment.
4. Review for recording informed consent
5. Review for documentation practices
6. Review for potensially compensable events
 MENYIAPKAN/ MENYELEKSI RM YANG AKAN DIANALISIS
 RM yang akan dianalisis telah disiapkan dengan arti telah ditata
sehingga saat menganalisis telah rapi dan mudah mereview
bagian yang belum lengkap
 Dari analisis ini diharapkan:
 Dapat mengidentifikasi kekurangan-kekurangan pencatatan
yang harus dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan
dengan segera.
 Kelengkapan Rekam Medis sesuai dengan Peraturan yang
ditetapkan jangka waktunya, perizinan, akreditasi, keperluan
sertifikat lainnya.
 Mengetahui hal-hal yang berpotensi rumah sakit atau pemberi
pelayanan membayar ganti rugi
 Setelah melakukan audit kuantitatif dan kualitatif
pendokumentasian rekam medis diperoleh Rekam Medis yang
lengkap, konsisten dan akurat.
 Perlu kita bandingkan satu dengan lainnya agar terjadi suatu
kepastian dan jelas perbedaan satu dengan lainnya juga dengan
pelaksanaan audit medis yang dilakukan oleh tim Medis dalam
hal ini Komite Medis.
 Kegiatan Tim Mutu Rumah sakit membutuhkan data dari Audit
Pendokumentasian Rekam Medis yang dilaksanakan oleh
profresional PMIK dan juga Audit Medis yang dilakukan Tim
Komite Medis.
 Juga perlu mengetahui hal yang dilakukan tim audit bila ada RM
yang belum lengkap dan perlu diserahkan pada yang
bertanggungjawab agar dapat dilengkapi sesuai waktu yang
telah ditetapkan.
 PERBEDAAN ANALISIS KUANTITATIF,
KUALITATIF DAN AUDIT MEDIS
Perbedaan Analisis Kuantitatif & Kualitatif dan
Review kualitas klinis
No Dimensi Analisis Analisis Kualitatif Review Kualitas Klinis
Kuantitatif
1. Pelaksana Profesional PMIK Subkomite RM Komite Medis/ Dr.
+Profesional PMIK Senio
yang terpercaya
2. telaah /review mereview mereview Mereview
Rekam Medis pendokumentasia pendokumentasian pengobatan yang
n untuk untuk memastikan diberikan sesuai
memastikan kekonsistensian dan dengan standar
kelengkapan dan keakuratan. pelayanan medis/
keakuratan. pedoman pelayanan
klinis
No Dimensi Analisis Analisis Kualitatif Review Kualitas
Kuantitatif Klinis
3. Kompetensi - Jenis formulir - Proses penyakit - Ilmu kedokteran
- Orang yang - Peraturan dan sesuai spesilisasi
berhak mengisi Standarisasi yang kedokteran -
RM ditetapkan oleh staf Standar
- Orang yang medis dan institusi Pelayanan
harus ybs medis/ Pedoman
melegalisasi - Perizinan Pelayanan Klinis
penulisan - Akreditasi - UU Praktek
- Standarisasi dari Kedokteran
badan yang
mereview
pendokumentasian
RM.
4. Waktu Retrospe ctive / Retrospective/ Retrospective
Pelaksanaa Concurrent Concurrent
n
B.Kualitas data RM pada PKM:

 Pusat Kesehatan Masyarakat atau yang biasa

disingkat Puskesmas juga merupakan Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota yang bertanggung jawab
menyelenggarakan pembangunan kesehatan di
suatu wilayah kerja (Kepmenkes RI
No.128/Menkes/SK/II/2004). Meningkatkan
akses terhadap pelayanan kesehatan dasar,
adalah upaya untuk meningkatkan akses
masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
yang berkualitas (Kemenkes RI, 2003).
Arah kebijakan Kementerian Kesehatan mengacu
pada tiga hal penting yakni:
1) Penguatan Pelayanan Kesehatan Primer
(Primary Health Care). Puskesmas mempunyai
fungsi sebagai pembina kesehatan wilayah melalui
4 jenis upaya yaitu:
• Meningkatkan dan memberdayakan
masyarakat.
• Melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat.
• Melaksanakan Upaya Kesehatan Perorangan.
• Memantau dan mendorong pembangunan
berwawasan kesehatan
2) Penerapan Pendekatan Keberlanjutan
Pelayanan (Continuum of Care)
 Pendekatan ini dilaksanakan melalui
peningkatan cakupan, mutu, dan
keberlangsungan upaya pencegahan penyakit
dan pelayanan kesehatan ibu, bayi, balita,
remaja, usia kerja dan usia lanjut.
3) Intervensi Berbasis Risiko Kesehatan.
 Program-program khusus untuk menangani
permasalahan kesehatan pada bayi, balita dan
lansia, ibu hamil, pengungsi, dan keluarga
miskin, kelompok-kelompok berisiko, serta
masyarakat di daerah terpencil, perbatasan,
kepulauan, dan daerah bermasalah kesehatan.
 Untuk penguatan ke tiga fungsi tersebut, perlu
dilakukan Revitalisasi Puskesmas, dengan fokus
pada 5 hal, yaitu:
1) peningkatan SDM;
2) peningkatan kemampuan teknis dan manajemen
Puskesmas;
3) peningkatan pembiayaan;
4) peningkatan Sistem Informasi Puskesmas (SIP);
dan
5) pelaksanaan akreditasi Puskesmas.
Data Dasar Puskesmas
 Upaya meningkatkan kinerja puskesmas (Data
Dasar Puskesmas 2015:5), diperlukan informasi
yang lengkap tentang puskesmas, di antaranya
berkaitan dengan kondisi bangunan puskesmas
dan sarananya, kondisi jaringan puskesmas, dan
tenaga di puskesmas. Kesemuanya itu digunakan
sebagai masukan pengambilan keputusan dalam
proses manajemen pembangunan puskesmas di
setiap jenjang administrasi kesehatan.
 Indikator pencapaian sasaran tersebut adalah:
a. Jumlah Puskesmas Non Rawat Inap dan Puskesmas Rawat
Inap yang memberikan pelayanan sesuai standar
b. Jumlah kab/kota yang yang melakukan Pelayanan Kesehatan
Bergerak (PKB) di daerah terpencil dan sangat terpencil.
c. Jumlah Puskesmas yang telah melaksanakan manajemen
Puskesmas.
d. Jumlah kab/kota yang memiliki daerah Terpencil/Sangat
Terpencil (T/ST) yang mempunyai regulasi tentang penetapan
Puskesmas T/ST
e. Jumlah kab/kota yang siap akreditasi di fasilitas pelayanan
kesehatan primer
f. Jumlah Puskesmas yang telah bekerjasama melalui Dinas
Kesehatan dengan UTD dan RS
 Analisis Situasi
 Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan mengidentifikasi masalah kesehatan yang
dihadapi Puskesmas, agar dapat merumuskan kebutuhan
pelayanan dan pemenuhan harapan masyarakat yang rasional
sesuai dengan keadaan wilayah kerja Puskesmas. Tahap ini
dilakukan dengan cara:
a. Mengumpulkan data kinerja Puskesmas, data yang
dikumpulkan adalah:
1) Data dasar, yang mencakup:
2) Data UKM Esensial, yaitu:
3) Data UKM Pengembangan, antara lain:
4) Data UKP, antara lain:
5) Data Keperawatan Kesehatan Masyarakat, data
laboratorium, dan data kefarmasian.
 Data tersebut diolah dan dianalisis sehingga
menghasilkan Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada
tingkat keluarga, tingkat desa atau kelurahan, dan
tingkat Puskesmas. Hasil perhitungan IKS
tersebut, selanjutnya dapat ditentukan kategori
kesehatan masing-masing keluarga dengan
mengacu pada ketentuan berikut:
1) Nilai indeks > 0,800: keluarga sehat
2) Nilai indeks 0,500 –0,800: pra-sehat
3) Nilai indeks < 0,500: tidak sehat
TERIMA KASIH