CLINICAL

DOCUMENTATION
IMPROVEMENT (CDI
HUBERTUS BUDI SATRIO, AMD.PK.SKM.
1. Pengertian Clinical Documentation
Improvement (CDI)

a. CDI (Peningkatan dokumentasi klinis) juga

dikenal sebagai "Clinical Documentation
Integrity"  atau Integritas Dokumentasi Klinis,
adalah praktik terbaik (sebagai cara paling
efisien dan efektif), proses, teknologi, orang,
dan upaya bersama antara penyedia dan
penagih yang mendukung kelengkapan,
ketepatan, dan validitas dokumentasi
penyedia yang melekat pada kode transaksi
set (mis. ICD-10-CM, ICD-10PCS, CPT,
HCPCS).
 best
better
good
Siklus PDCA adalah salah satu contoh komponen dari
banyak metodologi perbaikan berkelanjutan. Langkah –
langkah itu antara lain:
Rencana; Temukan ruang untuk perbaikan, dan
kembangkan rencana untuk perubahan.
Mengerjakan; Menerapkan perubahan dalam skala kecil
sebagai ujian.
Memeriksa; Lihatlah hasil perubahan dan tentukan
kemajuannya.
Bertindak; Ambil tindakan tergantung pada hasil yang
diamati, terapkan perubahan secara luas atau tinjau kembali
siklus untuk menemukan lebih banyak ruang untuk
perbaikan.
Menurut AHIMA :
Clinical Documentation Improvement (CDI)

 Dokumentasi klinis adalah inti dari setiap

pertemuan perawatan kesehatan, yang harus
lengkap, tepat dan mencerminkan cakupan penuh
perawatan dan layanan yang diberikan.

 Dokumentasi ini berisi data dan informasi yang

dihasilkan diekstraksi dari dokumentasi itu, untuk
keperluan penyedia dan organisasi sebagai
ukuran dalam mengambil keputusan.
 Memastikan konsistensi dokumentasi klinis yang
akurat, spesifik, terbaca dan tepat waktu sebagai
ukuran kualitas utama untuk setiap organisasi.
Program peningkatan dokumentasi klinis (CDI)
komprehensif yang diterima dan diadopsi oleh
semua dokter sangat penting dalam mencapai
keberhasilan.
 Peningkatan dokumentasi klinis adalah upaya
komprehensif, multi-disiplin yang mencakup
staf medis, spesialis dokumentasi klinis,
coder rawat inap, dan penasihat dokter CDI.
Hal ini dirancang untuk memastikan
dokumentasi terminologi diagnostik
dan prosedural yang diperlukan untuk
terjemahan kerja klinis yang akurat kedalam
kode yang tepat yang paling menggambarkan
keparahan penyakit pasien dan kompleksitas
perawatan yang diberikan kepada mereka.
b.Profesional CDI bertindak sebagai :
 Perantara antara pembuat kode rawat
inap yang menerjemahkan diagnosis
menjadi data dan penyedia layanan
kesehatan dan perawat. Karena banyak
coder klinis tidak memiliki latar belakang
perawatan pasien, dan penyedia layanan
kesehatan mungkin tidak menyadari
pentingnya dokumentasi yang akurat,
profesional CDI berfungsi untuk membuat
hubungan antara kedua kelompok ini.
 Profesional CDI harus terbiasa dengan
Medicare Severity DRGs (MS-DRG) ICD-
9 hingga ICD-10 coding. Dokumentasi
Healthcare berfungsi sebagai dokumen
hukum, memvalidasi perawatan pasien
yang diberikan, memfasilitasi
pemrosesan klaim, pengkodean,
penagihan, dan penggantian biaya, serta
memfasilitasi tinjauan kualitas.
Spesialis CDI yang memenuhi syarat –
seringkali seorang profesional HIM –
memainkan banyak peran dalam proses
memastikan perbaikan dokumentasi.
Menurut Arrowood et al. (2015), ada
empat tugas utama yang spesialis CDI
harus melakukan: reviewer, pendidik,
analis, dan kolaborator.
 Reviewer/Peninjau : - Ini melibatkan
identifikasi peluang untuk meningkatkan
atau mengklarifikasi data yang tidak
memadai atau tidak konsisten dalam
catatan kesehatan. Ini juga termasuk
tanggung jawab tetap up to date pada
perubahan standar pengkodean dan tren
untuk CMG.
 Pendidik : - spesialis CDI memberikan
pengetahuan tentang apa yang dilakukan
disiplin mereka dan bagaimana hal itu
dapat menguntungkan sistem perawatan
kesehatan, termasuk mendidik profesional
perawatan kesehatan lainnya. Mereka juga
menunjukkan sejauh mana dampak
program mereka dan tren apa pun, positif
atau negatif, yang dapat digunakan untuk
menentukan arah masa depan CDI dalam
fasilitas mereka. Dengan memberikan
pendidikan waktu nyata tentang bagaimana
proses CDI berlangsung di dalam
organisasi, spesialis CDI dapat membantu
meningkatkan budaya tempat kerja dan
mempromosikan perubahan dalam praktik
dokumentasi (Breuer & Arquilla, 2011).
 Analis : – Karena mereka perlu
memiliki pengetahuan tentang cara
menginterpretasikan data, mereka
mengumpulkan (Arrowood et al.,
2015), spesialis CDI harus mampu
mengenali tren dan bagaimana
mereka dapat digunakan untuk
mendukung atau membuat perubahan
pada program mereka.
 Collaborator : – Program CDI hanya
dapat berhasil bila ada komunikasi
dan kerja tim di antara penyedia
layanan kesehatan, staf HIM,
administrator, dan semua lainnya
profesional yang terlibat.
2. Tujuan Clinical Documentation Improvement
(CDI).
Tujuan umum
 Program peningkatan dokumentasi klinis
adalah proses yang dirancang dan dilaksanakan
dengan tujuan untuk mencapai dokumentasi
rekam medis yang akurat dan menyeluruh.
 Untuk memastikan dokumentasi yang jelas,
akurat, ringkas, yang menyampaikan cerita
pasien dan rencana perawatan kepada
pengasuh lainnya. Dokter harus memastikan
bahwa rekan klinisi yang membaca catatan
tersebut memahami proses berpikir
mereka dan mengapa kesimpulan
tersebut diambil sehingga mereka dapat
terus memberikan perawatan yang tepat. 
Audit mandiri dokumentasi bulanan atau
triwulanan dari sejumlah catatan pasien
tertentu dapat membantu mengidentifikasi
masalah apa pun dan mendorong
peningkatan.
 Program peningkatan dokumentasi klinis adalah
upaya komprehensif, multi-disiplin yang
mencakup staf medis, spesialis dokumentasi
klinis, coder rawat inap, dan penasihat dokter
CDI. Hal ini dirancang untuk memastikan
dokumentasi terminologi diagnostik dan
 prosedural yang diperlukan untuk terjemahan
kerja klinis yang akurat ke dalam kode yang tepat
yang paling menggambarkan keparahan penyakit
 pasien dan kompleksitas perawatan yang
diberikan kepada mereka.
 Dokter dan penyedia layanan kesehatan lainnya
biasanya tidak terlatih untuk mengembangkan diri
dengan benar keterampilan dokumentasi di
sekolah kedokteran dan residensi.
 Rumah sakit dan perawatan kesehatan sistem
perlu mengkompensasi kurangnya pelatihan ini
dengan melembagakan pendidikan program dan
alat yang menyelaraskan penyedia layanan
kesehatan dengan dokumentasi yang tepat
praktik dan dengan menghilangkan hambatan
untuk mencapai kualitas data dan informasi yang
lebih baik.
 Mengalokasikan sumber daya untuk
pelatihan dan pengembangan CDI
adalah investasi yang akan
menghasilkan pengembalian masa
depan untuk organisasi perawatan
kesehatan, termasuk:
o Dokumentasi yang kuat, ringkas,
dan lengkap yang mencerminkan
penyampaian layanan perawatan
 kesehatan yang berkualitas - termasuk
refleksi yang lebih akurat
darikompleksitas pasien dan perawatan
yang diberikan kepada mereka.

o Dukungan untuk pengkodean catatan

kesehatan ke tingkat spesifisitas terbesar
mereka dan oleh karena itu, penyerahan
data dan informasi berkualitas tinggi
kepada CIHI dan kementerian provinsi.
o Fasilitasi cara yang lebih efisien untuk
mengumpulkan elemen data kunci untuk
memastikan lebih akurat dalam
pelaporan dan analisis data rumah sakit
dan informasi.

o Kemampuan yang lebih besar untuk

fokus pada akuntabilitas dan kualitas di
sekitar hasil pasien atau tingkat
kematian, dan memenuhi langkah -
 langkah yang digariskan dalam
akuntabilitas kesepakatan, model
pendanaan berbasis aktivitas dan
inisiatif berbasis kualitas lainnya.

o Optimalisasi pendanaan potensial

dan refleksi yang tepat dari biaya
perkasus.
Tujuan khusus
a. Mengidentifikasi data yang hilang atau
tidak spesifik yang dimasukkan ke dalam
rekam medis
b. Meningkatkan dokumentasi untuk
memastikan akurasi dan kualitas
perawatan dan layanan yang diberikan
c. Mendorong komunikasi dan kolaborasi
antara berbagai disiplin perawatan
kesehatan
d. Meningkatkan keselamatan pasien
e. Meningkatkan kesinambungan perawatan
pasien selama episode perawatan dan
pasca pulang
f. Meningkatkan akurasi pengkodean, yang
berkontribusi pada representasi kasus
yang akurat kelompok campuran (CMG)
g. Mempromosikan pendanaan dan sumber
daya perawatan kesehatan yang akurat
h. Meningkatkan kesempatan untuk belajar
dan perbaikan lebih lanjut
i. Meningkatkan perencanaan pemulangan
dan mengurangi penerimaan kembali
j. Untuk memasukkan terminologi yang
diperlukan untuk menerjemahkan kondisi
pasien secara akurat ke dalam kode yang
tepat mencerminkan keparahan setiap
penyakit pasien dan kompleksitas
perawatan
k. Mengoptimalkan ukuran kinerja kualitas
dan hasil
l. Memfasilitasi pengajuan klaim tepat waktu
m. Mengurangi penolakan oleh pembayar
pihak ketiga dan organisasi peninjau
eksternal, termasuk pemulihan kontraktor
audit
Selain tujuan diatas, dokumentasi klinis
berkualitas tinggi memberikan yang
terbaik kepentingan pasien karena
memberikan dokumentasi yang lebih
baik untuk kesinambungan
perawatannya. Atribut dasar akurat dan
lengkap dokumentasi untuk mencapai
tujuan ini meliputi :
• Deskripsi lengkap penilaian pasien,
alasan masuk dan tes diadakan.

• Konfirmasi hasil tes dan pengobatan

yang dihasilkan yang diberikan atau
perubahan dalam dosis termasuk
kondisi yang sesuai untuk
pengobatan yang sedang dilakukan.
• Dokumentasi yang mendukung Diagnosis
Paling Bertanggung Jawab (MRDx),
komorbiditas (penyakit penyerta dimana
keduanya hadir saat masuk dan yang
dikembangkan pasca masuk), dan intervensi
yang dilakukan.

• Kejelasan apakah kondisi tersebut

merupakan komplikasi dari operasi atau
perubahan apa pun dalam diagnosis selama
mereka tinggal.
• Dokumentasi yang dapat dibaca,
konsisten, lengkap, dan tepat dengan
tanggal lengkap dan tanda tangan
pada semua dokumentasi (untuk
memastikan bahwa catatan
kesehatan memenuhi persyaratan
legal standar).
 Penting untuk memahami bagaimana
kesenjangan dalam dokumentasi dan yang
sesuai data yang dikodekan juga berdampak
pada perkiraan lama rawat inap pasien, kematian
di rumah sakit tingkat dan banyak ukuran hasil
lainnya, seperti yang ada di daftar pasien
nasional indikator bahaya. Banyak dari indikator
ini dilaporkan atau dijadikan patokan secara
publik terhadap organisasi rekan dan oleh karena
itu, penting bahwa informasi ini ditangkap secara
akurat dan benar-benar mencerminkan
perawatan yang diberikan oleh rumah sakit.
 Pentingnya mengartikulasikan diagnosis
yang paling bertanggung jawab dan
mengkode diagnosis versus gejala akan
sering meningkatkan nilai bobot intensitas
sumber daya (RIW/ Resource Intensity
Weight Value) dan lama tinggal yang
diharapkan (ALOS). Tabel di bawah ini
memberikan contoh umum dampak pada
RIW dan ALOS untuk pasien dengan
delirium versus kebingungan.
 Case Mix RIW ALOS
Group
Scenario 1: 811 0.58 2.98
Physician GENERAL
documents SIGN/
confusion SYMPTOM
Scenario 2: 671 1.54 8.16
Physician ORGANIC
documents MENTAL
delirium DISORDER
Selain menyatakan diagnosis, kekhususan
kondisi dan penyebab hubungan antara
kondisi sangat penting. Informasi tambahan,
seperti intervensi yang ditandai, dapat secara
signifikan berdampak pada nilai RIW dan
ALOS. Contoh berikut menunjukkan potensi
berdampak pada RIW dan ALOS untuk pasien
individu, jika dokter memberikan dokumentasi
tambahan dan kekhususan diagnosis dan
intervensi.
 RIW ALOS

Staphylococcus Aureus 1.2 7.6

endocarditis
With sepsis/septic shock 2.6 16.8
With acute respiratory failure 3.9 24.6
(hypoxia)
With central line and 6.5 28.4
ventilation
3. Kegunaan Clinical Documentation
Improvement (CDI)
a. Peningkatan dokumentasi klinis (CDI) membantu
memastikan bahwa peristiwa pertemuan pasien
ditangkap secara akurat dan catatan kesehatan
elektronik dengan benar mencerminkan layanan
yang diberikan.
b. “Program peningkatan dokumentasi klinis yang
berhasil (CDI) memfasilitasi representasi akurat
dari status klinis pasien. "Data kode kemudian
diterjemahkan ke dalam pelaporan kualitas, kartu
laporan dokter, penggantian, data kesehatan
masyarakat, dan pelacakan dan tren penyakit."
c. Dokumentasi dalam catatan kesehatan
penting bagi pasien, dokter dan organisasi
perawatan kesehatan rumah sakit. Untuk
membenarkan peningkatan sumber daya
tanpa adanya data objektif dan terukur,
pepatah yang biasanya digunakan oleh dokter
bahwa "pasien saya lebih sakit” tidak lagi
didukung. Studi telah menunjukkan bahwa
meningkatkan dokumentasi klinis yang
berkualitas meningkatkan hasil pasien, dan
memungkinkan perencanaan, penyampaian
layanan dan pendanaan yang sesuai.
d. Program CDI adalah sistem komprehensif,
multi-disiplin, di seluruh rumah sakit yang
menggabungkan terminologi yang
diperlukan untuk menerjemahkan kondisi
pasien secara tepat ke dalam kode yang
tepat. Ketika ada penggabungan proses
dokumentasi, perawatan klinis, dan
pengkodean, ini memfasilitasi skor kualitas
yang akurat, penggantian yang tepat, dan
pengambilan keputusan yang tepat. Proses
ini mempromosikan perawatan pasien
berkualitas tinggi. Akibatnya, CDI
 secara langsung mempengaruhi perawatan
karena menyediakan data kepada orang-orang
yang membentuk tim perawatan dan orang lain
yang merawat pasien di kemudian hari.

e. Anggota utama tim CDI adalah spesialis

dokumentasi klinis (CDS), pengkode rawat
inap, dan dokter. Dokter dalam kelompok ini
dapat digambarkan sebagai profesional
kesehatan yang memiliki kredensial dan
berlisensi yang memenuhi syarat untuk
mendiagnosis dan merawat pasien. Ini
termasuk dokter medis, residen, perawat
praktisi, perawat anestesi, dokter
pengobatan osteopathic, residen, asisten
dokter, dan lain-lain. Ada spesialis lain yang
dapat dimasukkan sebagai bagian dari tim.
Ini mungkin orang yang menawarkan
layanan seperti perawatan luka, nutrisi,
layanan laboratorium, dan manajemen
perawatan.
4. Keuntungan Penggunaan CDI di Faskes

 Organisasi kesehatan di seluruh dunia

memahami bahwa menjaga agar data
kompleks tetap teratur sangat penting
untuk memberikan pengalaman pasien
yang positif. Agar pasien memiliki
pengalaman kesehatan yang sukses,
dokumentasi klinis harus dilaporkan secara
akurat.

 Jika informasi pasien tidak dicatat dan

dirinci dengan baik, kesalahan akan
muncul
 dan dapat sangat mempengaruhi pasien
dan penyedia layanan. Namun kesalahan
pendokumentasian tersebut dapat
dikurangi dengan layanan Clinical
Documentation Improvement (CDI).

 CDI adalah proses mendokumentasikan

perawatan pasien secara akurat dan
mengkomunikasikan informasi tersebut
kepada penyedia lain. CDI memastikan
 bahwa penyedia layanan kesehatan pasien
menerima catatan dan informasi pasien yang
benar, yang akan lebih bermanfaat bagi
pasien dan organisasi kesehatan.

 Menyediakan praktik penagihan yang

memadai dan pertemuan perawatan
kesehatan yang positif adalah yang paling
penting. Penyedia layanan kesehatan
menghadapi masalah utama terkait
dengan prosedur penagihan yang tidak
konsisten dan pengumpulan pembayaran
pasien yang tidak mencukupi. Pakar
dokumentasi klinis profesional (CDI)
menilai pengkodean medis, penagihan,
dan proses pengumpulan pembayaran
organisasi kesehatan saat ini dan
memberikan saran yang bermanfaat untuk
meningkatkan pengalaman perawatan
kesehatan secara keseluruhan yang
akan memberikan banyak manfaat dari
peningkatan dokumentasi klinis yang
tercantum di bawah ini:
1. Pengurangan Penolakan Klaim
2. Penurunan Pertanyaan Dokter
3. Pengkodean yang Akurat
4. Peningkatan Kualitas Perawatan Pasien
5. Komunikasi yang Lebih Baik
1.Pengurangan Penolakan Klaim
 Perusahaan asuransi dapat menolak
permintaan pasien untuk pertanggungan
perawatan kesehatan karena berbagai
alasan. Klaim yang tidak terbaca, tidak
cukup spesifik, informasi yang hilang, dan
tidak diajukan tepat waktu dapat
menyebabkan perusahaan asuransi
menolak untuk menanggung layanan
kesehatan pasien. Dengan memanfaatkan
 CDI profesional, akan memastikan klaim
diselesaikan secara menyeluruh, mudah
dipahami, dan diajukan tepat waktu, sehingga
mengurangi klaim pasien dari penolakan.

2.Penurunan Pertanyaan Dokter

 Dokter mengetahui bahwa bahasa dan
dokumentasi mereka memengaruhi departemen
lain seperti penggantian biaya dan data
berkualitas. Coders bertanggung jawab untuk
meninjau catatan dokter pada pasien dan
menetapkan Current Procedural
Terminology (CPT) dan kode International
Classification of Diseases (ICD). Dalam
kasus di mana dokumen pasien tidak
terbaca, tidak lengkap, bertentangan, dan
tidak dapat diandalkan, pembuat kode
akan menghubungi dokter untuk
mengklarifikasi dokumentasi. Bantuan CDI
profesional akan mengurangi
ketidaklengkapan, ketidakterbacaan, dan
kesalahan dokumentasi klinis.
3.Pengkodean yang Akurat
 Peningkatan dokumentasi klinis (CDI)
akan memungkinkan dokter untuk
memasukkan informasi dengan benar dan
melengkapi data ke dalam catatan pasien.
Ini akan memperlancar proses perawatan
kesehatan untuk penyedia lain yang
merawat pasien dan juga pembuat kode.
Hal ini memungkinkan pembuat kode
medis untuk melakukan tinjauan medis
 terhadap dokumen dan perawatan pasien yang andal
dan lengkap serta menetapkan kode dengan presisi.

4.Peningkatan Kualitas Perawatan Pasien

 Tergantung pada jumlah staf yang dimiliki, memilih
untuk menerapkan CDI bisa menjadi keputusan yang
sulit untuk dibuat. Namun, ketika diputuskan untuk
menerapkan layanan CDI profesional kepada
anggota staf tertentu, itu akan memungkinkan
mereka untuk fokus pada keahlian mereka dan
secara keseluruhan akan mengurangi kesalahan
dokumentasi.
5.Komunikasi yang Lebih Baik
 Ketika informasi pasien dicatat dan dilacak
secara akurat, ini memberikan pengalaman
perawatan kesehatan yang lancar tidak
hanya untuk pasien tetapi juga setiap individu
yang memerlukan akses ke catatan
kesehatan pasien termasuk perusahaan
penagihan dan praktisi perawatan kesehatan.
Menerapkan CDI akan memungkinkan setiap
penyedia dan perusahaan penagihan berada
di halaman yang sama dalam hal perawatan
kesehatan pasien, dan mereka akan dapat
merawat mereka sesuai dengan itu.
Keuntungan lain,
a.Dokumen mendukung pengkodean yang
merupakan dasar dari pendapatan dan
penggantian yg benar. Kalau tidak , rumah
sakit bisa kehilangan pendapatan.
b.CDI memiliki dampak langsung pada
perawatan pasien dengan memberikan
informasi kepada semua anggota tim
perawatan, serta mereka yang
memungkinkan merawat pasien
dikemudian hari.
c. CDI dapat meningkatkan akurasi
pengkodean dan penagihan untuk fasilitas
rawat inap, yang akan menghasilkan
penggantian yang lebih akurat. Dampak
keuangan dari program CDI rawat inap
tidak terbatas pada pembayaran awal
klaim. Pengajuan klaim yang tidak tepat
akibat dokumentasi yang buruk dapat
mengakibatkan audit yang tidak
menguntungkan, yang dapat memerlukan
fasilitas untuk membayar denda,
mengembalikan uang yang dikumpulkan
secara keliru dari pembayar, atau
keduanya. Akibatnya, peran CDI dalam
pemrosesan klaim di fasilitas kesehatan
termasuk meningkatkan akurasi
penggantian awal dan mencegah
konsekuensi mahal dari tinjauan oleh pihak
berwenang.
TERIMA KASIH