CLINICAL DOCUMENTATION IMPROVEMENT (CDI)

Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Tugas

Mata Kuliah Konsep Dasar Rekam Medis

Oleh

Sabila Multafiatul (P20637019030)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHETAN TASIKMALAYA
PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI
KESEHATAN

2019
A. Clinical Documentation Improvement
Clinical Documentation Improvement atau Peningkatan dokumentasi
klinis (CDI), juga dikenal sebagai "clinical documentary integrity", adalah
praktik terbaik, proses, teknologi, orang, dan upaya bersama antara
penyedia dan penerima yang menganjurkan kelengkapan, ketepatan, dan
validitas dokumentasi penyedia yang melekat pada kode set transaksi (mis.
ICD-10-CM, ICD-10-PCS, CPT, HCPCS) yang disetujui oleh Health
Insurance Portability and Accountability Act (Portabilitas Asuransi
Kesehatan dan Akuntabilitas Act) di Amerika Serikat.
Profesi ini dikembangkan sebagai tanggapan terhadap sistem yang
terkait dengan Grup Medicare dan Medicaid Services (Pelayanan
Medicaid) (CMS) Diagnostic-Related Group (DRG) pada tahun 1983 dan
mendapatkan pemberitahuan yang lebih besar sekitar tahun 2007 dengan
transisi CMS ke Medicare-Severity Diagnosis-Related Groups. Dengan
perluasan pembayaran berbasis nilai yang disesuaikan dengan risiko dan
ukuran kualitas serta meningkatnya akuntabilitas oleh badan pengatur,
CDI sekarang memengaruhi setidaknya 20 model berbeda yang
mempengaruhi pembayar, fasilitas, dan penyedia.
Seorang CDI yang profesional bertindak sebagai perantara antara
pembuat kode rawat inap yang menerjemahkan diagnosis menjadi data dan
penyedia layanan kesehatan dan perawat. Karena banyak coder klinis tidak
memiliki latar belakang keperawatan pasien, dan penyedia layanan
kesehatan mungkin tidak menyadari pentingnya dokumentasi yang akurat,
Para professional ini berfungsi untuk membuat hubungan antara kedua
kelompok ini. Mereka harus terbiasa dengan Medicare Severity DRGs
(MS-DRG) ICD-9 hingga ICD-10 coding.
Para profesional CDI tersebut berperan dari berbagai latar belakang,
dua latar belakang yang paling sering terlihat adalah para profesional dan
perawat yang mengetahui Health Information Management atau
manajemen informasi kesehatan (HIM). Para profesional HIM, melalui
pendidikan mereka, terbiasa dengan aturan dan peraturan dokumentasi
 yang sesuai serta standar akreditasi yang memengaruhi dokumentasi yang
tepat waktu. Selain itu, para profesional HIM juga akrab dengan bidang-
bidang penting seperti privasi, keamanan, dan kerahasiaan yang juga
berdampak berbagi informasi klinis. Perawat memiliki latar belakang
klinis yang kuat yang membantu mereka mengidentifikasi kesenjangan
dalam bukti klinis dan dokumentasi. Kedua latar belakang ini
memberikan dasar yang baik untuk menjadi seorang profesional CDI
Association of Clinical Documentation Integrity Specialist atau
Asosiasi Spesialis Integritas Dokumentasi Klinis (ACDIS), bagian dari
Simplify Compliance, LLC, merupakan penyedia informasi, pendidikan,
pelatihan, dan produk dan layanan konsultasi terpadu dalam regulasi dan
kepatuhan layanan kesehatan. ACDIS menyediakan Sertifikasi
Dokumentasi Klinik Bersertifikat (CCDS) dan CCDS-Rawat Jalan
(CCDS-O), kamp pelatihan CDI, pembelajaran online, buku, dan webinar.
[2] Asosiasi untuk Integritas dalam Dokumentasi Perawatan Kesehatan
(AIHCD) menawarkan sertifikasi C-CDI. American Health Information
Management Association atau Asosiasi Manajemen Informasi Kesehatan
Amerika (AHIMA), yang juga menawarkan kredensial peningkatan
dokumentasi profesional (CDIP).
Dokumentasi Healthcare (layanan kesehatan) berfungsi sebagai
dokumen hukum, memvalidasi perawatan pasien yang diberikan,
memfasilitasi pemrosesan klaim, pengkodean, penagihan, dan penggantian
biaya, serta memfasilitasi tinjauan kualitas.
B. Program Clinical Documentation Improvement (CDI)
Dokumentasi catatan medis menentukan penggantian yang dibayarkan
kepada dokter dan rumah sakit, tetapi jauh lebih banyak daripada uang
yang dipertaruhkan. Setelah dokumentasi diterjemahkan ke dalam kode
alfa-numerik yang diajukan dalam klaim, data dianalisis untuk
menghasilkan hasil pada kualitas dan ukuran hasil klinis, di samping
pembayaran.
 Misalnya, kode yang mencerminkan keparahan penyakit dan risiko
kematian digunakan untuk menyesuaikan data risiko untuk menghindari
menghukum dokter yang merawat pasien yang sakit. Ini tingkat lapangan
bermain untuk semua dokter. Oleh karena itu, dokumentasi dokter harus
diterjemahkan ke dalam kode yang tepat yang akan sepenuhnya
mencerminkan keparahan penyakit dan risiko kematian, intensitas layanan
yang diberikan, dan sumber daya yang dikeluarkan dalam merawat pasien.
Namun, karena aturan pengkodean dan terminologi berbeda dari
bahasa klinis umum, ada risiko bahwa realitas klinis akan hilang dalam
terjemahan. Di sinilah program peningkatan dokumentasi klinis (CDI)
masuk.
Program CDI adalah upaya komprehensif, multi-disiplin, rumah sakit
untuk menggabungkan terminologi yang diperlukan untuk menerjemahkan
kondisi pasien secara akurat ke dalam kode yang tepat. Saat ini, lebih dari
80% rumah sakit perawatan akut AS telah membentuk program CDI.
Pemain kunci dalam tim CDI adalah dokter, spesialis dokumentasi
klinis (CDS), dan kode rawat inap. Anggota lain termasuk mereka yang
berada di layanan gizi, perawatan luka, manajemen perawatan, dan
laboratorium. Dokter dalam hal ini termasuk profesional perawatan
kesehatan berlisensi dan kredensial untuk mendiagnosis dan merawat
pasien, termasuk dokter kedokteran (MD), dokter pengobatan osteopatik
(DO), dokter pengobatan podiatrik (DPM), penduduk, praktisi perawat,
asisten dokter, perawat ahli anestesi, dan lainnya.
Dokter memainkan peran paling penting dalam CDI, karena mereka
akrab dengan pasien dan kondisi yang sedang dirawat. Dokumentasi
mereka mengendalikan dan mengendalikan segala sesuatu yang terjadi
kemudian. Partisipasi CDI Klinik memiliki 3 komponen: kesadaran,
kompetensi, dan kolaborasi.
Peran spesialis dokumentasi klinis adalah, melalui tinjauan rekam
medis, untuk menangkap dokumentasi klinisi terkait saat pasien berada di
rumah sakit. Langkah selanjutnya adalah mengirimkan permintaan kepada
dokter untuk klarifikasi atau dokumentasi tambahan yang akan
memungkinkan penugasan kode yang lebih tepat. CDS harus melakukan
diskusi verbal dengan dokter jika memungkinkan untuk komunikasi yang
lebih efektif.
Kolaborasi dan pertukaran informasi antara CDS dan pembuat kode
rawat inap diperlukan untuk memastikan bahwa dokumentasi dokter
benar-benar diterjemahkan ke dalam kode yang mencerminkan kondisi
pasien. CDS juga memfasilitasi pendidikan dokter dengan memberikan
presentasi singkat di pertemuan dan konferensi staf medis serta dengan
melakukan percakapan langsung dengan dokter.
Coder rawat inap tidak hanya berkolaborasi dengan CDS tetapi juga
harus dilatih dalam terminologi klinis dan kriteria diagnostik yang paling
sering ditemui dalam proses CDI. Hampir selalu ada peluang untuk
meningkatkan pemilihan kode, pengurutan, dan penerapan pedoman
pengkodean.
Coder biasanya melaporkan melalui departemen catatan medis ke
kepala keuangan rumah sakit, dan CDS sering melapor melalui
manajemen perawatan kepada perawat. Untuk program CDI yang efektif,
manajer harus memastikan kolaborasi yang erat, proses dan definisi
konsensus, dan nilai-nilai dan tujuan bersama. Terlalu sering terjadi
perpecahan dan konflik. Sebagai alternatif, struktur pelaporan terpadu
untuk coders dan CDS dapat mengurangi dilema ini.
Singkatnya, program peningkatan dokumentasi klinis adalah upaya
komprehensif, multi-disiplin yang mencakup staf medis, spesialis
dokumentasi klinis, coder rawat inap, dan penasihat dokter CDI. Hal ini
dirancang untuk memastikan dokumentasi terminologi diagnostik dan
prosedural yang diperlukan untuk terjemahan kerja klinis yang akurat ke
dalam kode yang tepat yang paling menggambarkan keparahan penyakit
pasien dan kompleksitas perawatan yang diberikan kepada mereka.
C. Tujuan Clinical Documentation Improvement (CDI)
Tujuan dari CDI itu antara lain adalah untuk :
1. Dokumentasi mendukung pengkodean yang merupakan dasar dari
pendapatan dan penggantian yang benar. Karena, jika terjadi
kesalahan, maka pendapatan untuk rumah sakit mengalami kerugian.
2. CDI memiliki dampak langsung pada perawatan pasien dengan cara
memberikan informasi kepada semua anggota tim keperawatan yang
mana memungkinkan mereka untuk merawat wasien di kemudian hari.
3. Dokumentasi diperlukan untuk memenuhi kualitas.
4. Informasi yang berkualitas dapat mendukung manajemen perawatan.
D. Manfaat Clinical Documentation Improvement (CDI)
Karena organisasi layanan kesehatan terus menggunakan data yang
semakin kompleks, penting agar data ditangkap dan didokumentasikan
dengan baik. Peningkatan dokumentasi klinis (CDI) membantu
memastikan bahwa peristiwa pertemuan pasien ditangkap secara akurat
dan catatan kesehatan elektronik dengan benar mencerminkan layanan
yang diberikan.
“Program peningkatan dokumentasi klinis yang berhasil memfasilitasi
representasi akurat dari status klinis pasien yang diterjemahkan menjadi
data kode,” (AHIMA) menjelaskan di situs webnya. "Data kode kemudian
diterjemahkan ke dalam pelaporan kualitas, kartu laporan dokter,
penggantian, data kesehatan masyarakat, dan pelacakan dan tren
penyakit." CDI juga memastikan bahwa semua anggota tim perawatan
menerima informasi tentang seorang pasien, tambah AHIMA.
Mungkin ada manfaat finansial yang besar dari CDI juga. Hampir 90
persen rumah sakit dengan lebih dari 150 tempat tidur dan fungsi
dokumentasi klinis outsourcing mendapatkan keuntungan setidaknya $ 1,5
juta dalam pendapatan perawatan kesehatan yang sesuai dan klaim
penggantian setelah implementasi CDI, sebuah laporan tahun 2016 dari
Black Book Market Research.
 Dari hampir 900 pemimpin layanan kesehatan yang diwawancarai, 85
persen mengatakan organisasi mereka melihat peningkatan kualitas dan
peningkatan indeks campuran kasus setelah menerapkan program CDI.
87% dari petugas keuangan rumah sakit melaporkan bahwa
peningkatan indeks kasus campuran adalah motivator terbesar untuk
adopsi CDI karena potensinya untuk meningkatkan pendapatan layanan
kesehatan dan mengoptimalkan pemanfaatan spesialis bernilai tinggi.
“Perlunya peningkatan dokumentasi klinis yang tepat mendorong skor
kualitas hasil tidak pernah lebih penting,” kata Black Managing Partner,
Doug Brown.
Peningkatan dokumentasi klinis dapat memainkan peran penting
dalam pergerakan menuju layanan berbasis nilai, tetapi organisasi layanan
kesehatan harus memanfaatkan alat dan panduan yang diajukan oleh para
pemangku kepentingan dan pemerintah.
Mengubah inisiatif federal dan mengembangkan teknologi yang
melibatkan kecerdasan buatan (AI) juga akan membantu mendukung
program CDI yang sukses yang memastikan perawatan pasien tetap
menjadi prioritas utama.
Sebuah studi pada tahun 2016 dari American Medical Association
(AMA) menemukan bahwa untuk setiap jam yang dihabiskan dokter
bersama seorang pasien, diperlukan sekitar 2 jam untuk dokumentasi
HER-nya. Rata-rata Providers menghabiskan 27% waktu kerja mereka
untuk melakukan interaksi langsung dengan pasien, dan sekitar 49%
dihabiskan pada pendokumentasian EHR.
Diperlukannya alat dokumentasi alur kerja, seperti elemen data pra-
terstruktur dapat membantu dalam peningkatan kualitas dokumentasi
sekaligus mengurangi waktu yang dihabiskan untuk membuat bagan dan
membebaskan lebih banyak peluang untuk terhubung dengan pasien dan
mencurahkan perhatian pada kebutuhan mereka.
 Daftar Pustaka
AHIMA. (2019). Clinical Documentation Improvement. Dipetik Desember 4,
2019, dari AHIMA: https://www/ahima.org/topics/cdi

Coding Corner. (2014, November). What is a clinical documentation improvement

program? Dipetik Desember 4, 2019, dari ACP Hospitalist:
https://acphospitalist.org/archives/2014/11/coding.htm

Natale, C. (2012, April 4). Why Clinical Documentation Improvement is So

Important to Hospitals? Dipetik Desember 4, 2019, dari Healthcare IT
News: https://www.healthcareitnews.com/blog/why-clinical-
documenation-improvemnet-is-so-improtant-to-hospitals

Wikipedia. (2019, Oktober 19). Clinical documentation improvement. Dipetik

Desember 4, 2019, dari Wikipedia:
https://en.m.wikipedia.org/wiki/special:history/Clinical_documentation_i
mprovement

Xtelligent Healthcare Media. (2019). What Are The Benefits of Clinical

Documentation Improvement (CDI)? Dipetik Desember 4, 2019, dari EHR
Intelligence: https://ehrintelligence.com/features/amp/what-are-the-
benefits-of-clinical-documentation-improvement-cdi